1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（預(yù)習(xí)資料）甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分類為甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。⒍嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。?；非甲狀腺功能亢進(jìn)類型包括破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis）和服用外源性甲狀腺

2、激素。由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥。該類型甲狀腺毒癥的甲狀腺功能并不亢進(jìn)。一、臨床部分 甲狀腺解剖、生理知識(shí)【甲狀腺生理】甲狀腺有合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素的功能，結(jié)構(gòu)單位為濾泡，內(nèi)含膠體，主要成分為甲狀腺球蛋白。甲狀腺激素是甲狀腺球蛋白分解出來的有機(jī)結(jié)合碘。甲狀腺激素與血清蛋白結(jié)合，其中90%為T4，10%為T3。甲狀腺激素的主要作用：增加全身組織的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，主要在出生后影響腦與長(zhǎng)骨。甲狀腺功能與人體各器官

3、和外部環(huán)境互相聯(lián)系，其中主要調(diào)節(jié)機(jī)制包括大腦皮層-下丘腦-腺垂體系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。另外，甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）可分泌降鈣素，參與調(diào)節(jié)血鈣濃度。 病因與發(fā)病機(jī)制目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬于器官特異性自身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmune thyroid diseases，AITD）。 1遺傳 本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織相容性復(fù)合體（MHC）基因相關(guān)：白種人與HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501相關(guān)；非洲人種與HLA-DQ3相關(guān)；亞洲人種與HLA-Bw46相關(guān)。 2自身免疫 GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH 受體的特異

4、性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TSH receptor antibodies，TRAb），也稱為TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immlmoglobulin，TBII）。TRAb有兩種類型，即TSH 受體刺激性抗體（TSHR stimulation antibody，TSAb）和TSH受體刺激阻斷性抗體（TSHR stimulation-blocking antibody，TSBAb）。TSAb 與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致病性抗體。95%未經(jīng)治療的GD 患者TSA

5、b陽性，母體的TSAb也可以通過胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。TSBAb與TSHR結(jié)合，占據(jù)了TSH的位置，使TSH無法與TSHR結(jié)合，所以產(chǎn)生抑制效應(yīng)，甲狀腺細(xì)胞萎縮，甲狀腺激素產(chǎn)生減少。TSBAb是自身免疫甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）導(dǎo)致甲減的原因之一。因?yàn)镚D和AIT同屬于AITD，所以50%90%的GD患者也存在針對(duì)甲狀腺的其他自身抗體。Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）是本病的表現(xiàn)之一。其病理基礎(chǔ)是在眶后組織浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子（干擾素-等）刺激成纖維細(xì)胞分泌黏多糖，堆積在眼外肌和眶后組織，導(dǎo)致突眼和眼外肌

6、纖維化。 3環(huán)境因素 環(huán)境因素可能參與了GD的發(fā)生，如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等都對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。 臨床表現(xiàn)【甲狀腺毒癥表現(xiàn)】1高代謝綜合征：甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。2精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。3心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動(dòng)過速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病時(shí)，出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動(dòng)等房性心律失常多見，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。4消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增加。重者可

7、以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。5肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。TPP在2040歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。TPP 病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。另有1%GD伴發(fā)重癥肌無力，該病和GD同屬自身免疫病。6造血系統(tǒng)：循環(huán)血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低。可以伴發(fā)血小板減少性紫癜。7生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育）?！炯谞钕倌[

8、】大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、對(duì)稱性，質(zhì)地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。少數(shù)病例甲狀腺可以不腫大?！狙壅鳌縂D的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤(rùn)性眼征，發(fā)生在Graves眼病（近年來稱為Graves眶病，Graves orbitopathy），病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：輕度突眼：突眼度1920mm；Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；von Graefe 征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現(xiàn)白色鞏膜；Joffroy

9、征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良?！咎厥獾呐R床表現(xiàn)和類型】1甲狀腺危象（thyroid crisis）也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱、大汗、心動(dòng)過速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰，休克及昏迷等。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲亢危象的病死率在20%以上。2甲狀腺毒癥性心臟?。╰hyrot

10、oxic heart disease）甲狀腺毒癥性心臟病的心力衰竭分為兩種類型：一類是心動(dòng)過速和心臟排出量增加導(dǎo)致的心力衰竭。主要發(fā)生在年輕甲亢患者。此類心力衰竭非心臟泵衰竭所致，而是由于心臟高排出量后失代償引起，稱為“高排出量型心力衰竭”，常隨甲亢控制，心功能恢復(fù)；另一類是誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病發(fā)生的心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，此類心力衰竭是心臟泵衰竭。心房纖顫也是影響心臟功能的因素之一。甲亢患者中10%15%發(fā)生心房纖顫。甲亢患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，30%50%與心房纖顫并存。3淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）多見于老年患者。起病隱襲，高代謝綜合征

11、、眼征和甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食?？砂橛行姆款潉?dòng)和肌病等，70%患者無甲狀腺腫大。臨床中患者常因明顯消瘦而被誤診為惡性腫瘤，因心房顫動(dòng)被誤診為冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮本病。4T3型甲狀腺毒癥（T3 toxicosis）由于甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，產(chǎn)生T3和T4的比例失調(diào)，T3產(chǎn)生量顯著多于T4所致。發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可以發(fā)生T3型甲亢。碘缺乏地區(qū)甲亢的12%為T3型甲亢。老年人多見。實(shí)驗(yàn)室檢查TT4、FT4正常，TT4、FT3升高，TSH

12、減低，131I攝取率增加。5亞臨床甲亢（subclinical hyperthyroidism）本病主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷。血清TSH水平低于正常值下限，而T3、T4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。持續(xù)性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病等。文獻(xiàn)報(bào)告本病的患病率男性為2.8%4.4%，女性為7.5%8.5%，60歲以上女性達(dá)到15%；我國(guó)學(xué)者報(bào)告的患病率是3.2%。本病的可能不良結(jié)果是：發(fā)展為臨床甲亢；對(duì)心血管系統(tǒng)影響：全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加、心房纖顫等；骨質(zhì)疏松：主要影響絕經(jīng)期女性，加重骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生

13、頻度增加。診斷本病需要排除引起TSH減低的非甲狀腺因素，并且在24月內(nèi)復(fù)查，以確定TSH降低為持續(xù)性而非一過性。6妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下幾個(gè)問題：妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（thyroxine binding globtalin，TBG）增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH；妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）：絨毛膜促性腺激素（HCG）在妊娠三個(gè)月達(dá)到高峰，它與TSH 有相同的亞單位、相似的亞單位和受體亞單位，過量的HCG 能夠刺激TSH 受體

14、，產(chǎn)生GTT；新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥：母體的TSAb可以透過胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢；產(chǎn)后由于免疫抑制的解除，GD易于發(fā)生，稱為產(chǎn)后GD；如果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者正在接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療，血清TT4、TT3達(dá)到正常范圍，停止ATD或者應(yīng)用ATD的最小劑量，可以懷孕；如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇合適劑量的ATD治療和妊娠中期甲狀腺手術(shù)治療。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良結(jié)果。7脛前黏液性水腫與Graves眼病同屬于自身免疫病，約5%的GD患者伴發(fā)本癥，白種人中多見。多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手

15、術(shù)瘢痕處，偶見于面部，皮損大多為對(duì)稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑530mm不等，連片時(shí)更大，皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛囊角化，可伴感覺過敏或減退，或伴癢感；后期皮膚粗厚，如橘皮或樹皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。8Graves眼?。℅O）患者自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降；檢查見突眼（眼球凸出度超過正常值上限4mm，歐洲人群的正常值上限是>14mm），眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜

16、外露而發(fā)生角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。本病男性多見，甲亢與GO發(fā)生順序的關(guān)系是：43%兩者同時(shí)發(fā)生；44%甲亢先于GO發(fā)生；有5%的患者僅有明顯突眼而無甲亢癥狀，TT3、TT4在正常范圍，稱之為甲狀腺功能正常的GO（euthyroid Graves ophthalmopathy，EGO）。單眼受累的病例占10%20%。此類患者TSH是降低的，實(shí)際為亞臨床甲亢。診斷GO 應(yīng)行眶后CT或MRI檢查，可見眼外肌腫脹增粗，同時(shí)排除球后占位性病變。本病發(fā)病后66%病例可以自發(fā)性減輕，20%眼征無變化，14%病例眼征繼續(xù)惡化。大部分病例病情活動(dòng)持續(xù)612個(gè)月，然后炎癥癥狀逐漸緩解，進(jìn)入穩(wěn)定期。部分病例可以

17、復(fù)發(fā)。2006 年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出GO病情的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，他們應(yīng)用突眼度、復(fù)視和視神經(jīng)損傷三個(gè)指標(biāo)評(píng)估病情的程度。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)等國(guó)際四個(gè)甲狀腺學(xué)會(huì)還聯(lián)合提出了判斷GO活動(dòng)的評(píng)分方法（clinical activity score，CAS），即以下7 項(xiàng)表現(xiàn)各為1分：自發(fā)性球后疼痛；眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；結(jié)膜充血；結(jié)膜水腫；肉阜腫脹；眼瞼水腫；眼瞼紅斑。CAS 積分達(dá)到3 分判斷為疾病活動(dòng)。積分越多，活動(dòng)度越高。 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1血清總甲狀腺素（TT4）T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生80100ng。血清中99.96%的T4以與蛋白結(jié)合的形式存在，其中80%90%與TBG 結(jié)合。TT

18、4測(cè)定的是這部分結(jié)合于蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白與激素結(jié)合力的變化都會(huì)影響測(cè)定的結(jié)果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，導(dǎo)致TT4增高；雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、先天因素等可以引起TBG降低，導(dǎo)致TT4減低。如果排除上述因素，TT4穩(wěn)定、重復(fù)性好，仍然是診斷甲亢的主要指標(biāo)。2血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）人體每天產(chǎn)生T3 2030ng，20% T3 由甲狀腺產(chǎn)生，80% T3在外周組織由T4 轉(zhuǎn)換而來。血清中99.6%的T3以與蛋白結(jié)合的形式存在，所以本值同樣受到TBG含量的影響。正情況下，血清T3與T4的比值小于20。甲亢時(shí)TT3增高，T3與T4的比值

19、也增加；T3型甲狀腺毒癥時(shí)僅有TT3增高。3血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）游離甲狀腺激素是實(shí)現(xiàn)該激素生物效應(yīng)的主要部分。盡管FT4僅占T4的0.025%，F(xiàn)T3僅占T3的0.35%，但它們與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，所以是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。但因血中FT4、FT3含量甚微，測(cè)定方法學(xué)上許多問題尚待解決，測(cè)定的穩(wěn)定性不如TT4、TT3。此外，目前臨床應(yīng)用的檢測(cè)方法都不能直接測(cè)定真正的游離激素水平。4促甲狀腺激素（TSH）血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。血清TSH 測(cè)定技術(shù)經(jīng)歷了放射免疫法（RIA）、免疫放射法（immunoradiometri

20、c assay，IRMA）后，目前已經(jīng)進(jìn)入第三代和第四代測(cè)定方法，即敏感TSH（sTSH）（檢測(cè)限0.01mU/L）和超敏TSH測(cè)定方法（檢測(cè)限達(dá)到0.005mU/L）。免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）屬于第四代TSH 測(cè)定法，成人正常值為0.34.8mU/L。sTSH 成為篩查甲亢的第一線指標(biāo)，甲亢時(shí)的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得診斷亞臨床甲亢成為可能，因?yàn)楹笳呒谞钕偌に厮秸?，僅有TSH水平的改變。傳統(tǒng)的應(yīng)用TRH刺激試驗(yàn)診斷不典型甲亢的方法已經(jīng)被sTSH測(cè)定所取代。5131I 攝取率131I攝取率是診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)被sTSH測(cè)定技術(shù)所代替。131I攝取率正常值（蓋革

21、計(jì)數(shù)管測(cè)定）為3小時(shí)5%25%，24小時(shí)20%45%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢時(shí)131I攝取率表現(xiàn)為總攝取量增加，攝取高峰前移。本方法現(xiàn)在主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)類型的甲狀腺毒癥131I攝取率增高；非甲狀腺功能亢進(jìn)類型的甲狀腺毒癥131I攝取率減低。此外131I攝取率用于計(jì)算131I治療甲亢時(shí)需要的活度。6TSH受體抗體（TRAb）是鑒別甲亢病因、診斷GD 的指標(biāo)之一。測(cè)定試劑已經(jīng)商品化，放射受體法測(cè)定。反應(yīng)體系中的TSH 受體是放射碘標(biāo)記的牛TSH受體，或可溶性豬TSH受體，或重組的人TSH受體。新診斷的GD患者75%96% TRAb陽性。需要注意的是，TRAb中包括刺激

22、性（TSAb）和抑制性（TSBAb）兩種抗體，而檢測(cè)到的TRAb僅能反映有針對(duì)TSH受體的自身抗體存在，不能反映這種抗體的功能。但是，當(dāng)臨床表現(xiàn)符合Graves病時(shí)，一般都將TRAb視為TSH 受體刺激抗體（TSAb）。7TSH 受體刺激抗體（TSAb）是診斷GD的重要指標(biāo)之一。與TRAb相比，TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。測(cè)定原理：目前反應(yīng)體系中培養(yǎng)的靶細(xì)胞是轉(zhuǎn)染了人類TSH受體的中國(guó)倉鼠卵巢細(xì)胞（CHO 細(xì)胞），測(cè)定指標(biāo)是細(xì)胞培養(yǎng)液中的cAMP 水平。TSAb與CHO細(xì)胞表面的TSH受體結(jié)合，通過腺苷酸環(huán)化酶-cAMP途徑產(chǎn)生生物學(xué)效

23、應(yīng)，即cAMP水平增加。85%100%的GD新診斷患者TSAb陽性，TSAb的活性平均在200%300%。8CT和MRI眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，評(píng)估眼外肌受累的情況。9甲狀腺放射性核素掃描對(duì)于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。腫瘤區(qū)濃聚大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對(duì)側(cè)甲狀腺無核素吸收。 診斷與鑒別診斷【診斷】診斷的程序是：甲狀腺毒癥的診斷：測(cè)定血清TSH 和甲狀腺激素的水平；確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進(jìn)；確定引起甲狀腺功能亢進(jìn)的原因，如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。1甲亢的診斷高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫大；血清TT4、FT4增高，TSH減低。

24、具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。應(yīng)注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動(dòng)，尤其在老年患者；少數(shù)患者無甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清T3增高。2GD的診斷甲亢診斷確立；甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；脛前黏液性水腫。TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，項(xiàng)為診斷必備條件，項(xiàng)為診斷輔助條件。TPOAb、TgAb雖然不是本病致病性抗體，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因?！捐b別診斷】1甲狀腺毒癥原因的鑒別主要是甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎等）的鑒別。

25、兩者均有高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高，而病史、甲狀腺體征和131I 攝取率是主要的鑒別手段。2甲亢的原因鑒別GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤分別約占病因的80%、10%和5%左右。伴浸潤(rùn)性眼征、TRAb和（或）TSAb陽性、脛前黏液性水腫等均支持GD的診斷。與多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超：GD的放射性核素掃描可見核素均質(zhì)性地分布增強(qiáng)；多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布；甲狀腺自主性功能性腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素濃聚，其他區(qū)域的核素分布稀疏。甲狀腺B 超可以發(fā)現(xiàn)腫瘤。3與其他甲亢

26、的鑒別主要應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、甲狀腺癌伴甲亢及TH不敏感綜合征等鑒別，亦應(yīng)注意與亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎、一過性甲亢的鑒別。亞臨床型甲亢其特點(diǎn)是血T3、T4正常，TSH降低，但要與非甲狀腺性軀體疾病等所致的TSH降低鑒別。4與非甲亢疾病的鑒別單純性甲狀腺腫：甲狀腺腫大，無甲亢癥狀與體征。更年期綜合征：更年期婦女有情緒不穩(wěn)，煩躁失眠，陣發(fā)潮熱，出汗等癥狀，但發(fā)作過后可有怕冷。甲狀腺不大，甲狀腺功能正常。單側(cè)突眼。抑郁癥：老年人甲亢多為隱匿起病，表現(xiàn)為體虛乏力，精神憂郁，表情淡漠，原因不明的消瘦，食欲不振，惡心，嘔吐等表現(xiàn)，與抑郁癥相類似。糖尿病：糖尿病的“三多一

27、少”癥狀與甲亢的多食、易饑相似。糖尿病人亦可出現(xiàn)高代謝癥狀，但病人無心慌、怕熱、煩躁等癥狀，甲狀腺功能正常。心血管系統(tǒng)疾病。消化系統(tǒng)疾病。其他：以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與結(jié)核、癌癥相鑒別。TAO（甲狀腺相關(guān)性眼?。┑蔫b別。 治療目前尚不能對(duì)GD進(jìn)行病因治療。針對(duì)甲亢有三種療法，即：抗甲狀腺藥物治療（antithyroid drugs，ATD）；放射性131I治療；手術(shù)治療。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，131I和手術(shù)則是通過破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來達(dá)到治療目的。【抗甲狀腺藥物】ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，但是單純ATD治療的治愈率僅有50%左右，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%

28、60%。ATD也用于手術(shù)和131I治療前的準(zhǔn)備階段。（具體內(nèi)容見藥學(xué)部分）【131I治療】1治療效果和副作用的評(píng)價(jià)治療機(jī)制是甲狀腺攝取131I 后釋放出射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。131I治療甲亢已有60 多年的歷史，現(xiàn)已是歐美國(guó)家治療成人甲亢的首選療法。我國(guó)由1958年開始用131I 治療甲亢至今已數(shù)十萬例，但歐美國(guó)家的使用頻度明顯高于我國(guó)和亞洲國(guó)家?，F(xiàn)已明確：此法安全簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá)95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%。第1次131I 治療后36個(gè)月，部分患者如病情需要可做第2次治療。沒有增加患者甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。沒有影響患者的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生

29、率。131I 在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，對(duì)甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢患者。2適應(yīng)證和禁忌證2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分科學(xué)會(huì)和核醫(yī)學(xué)分科學(xué)會(huì)制定的中國(guó)甲狀腺疾病診治指南達(dá)成了下述共識(shí)。適應(yīng)證：成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上；ATD治療失敗或過敏；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟?。患卓汉喜准?xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；老年甲亢；甲亢合并糖尿?。欢拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。相對(duì)適應(yīng)證：青少年和兒童甲亢，用ATD 治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證

30、；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；Graves 眼病，對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用131I 治療甲亢，對(duì)病情處于進(jìn)展期患者，可在131I 治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。3并發(fā)癥131I治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退。國(guó)外報(bào)告甲減的發(fā)生率每年增加5%，5年達(dá)到30%，10年達(dá)到40%70%。國(guó)內(nèi)報(bào)告早期甲減發(fā)生率約10%，晚期達(dá)59.8%。核醫(yī)學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)專家都一致認(rèn)為，甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。由于甲減并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在用131I治療前需要患者知情并簽字同意。醫(yī)生應(yīng)同時(shí)要告知患者131I 治療后有

31、關(guān)輻射防護(hù)的注意事項(xiàng)?！臼中g(shù)治療】1適應(yīng)證中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者；甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。手術(shù)治療的治愈率95%左右，復(fù)發(fā)率為0.6%9.8%。2禁忌證伴嚴(yán)重Graves眼病；合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。3手術(shù)方式通常為甲狀腺次全切除術(shù)，兩側(cè)各留下23g甲狀腺組織。主要并發(fā)癥是手術(shù)損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作時(shí)發(fā)生率為2%，普通醫(yī)院條件下的發(fā)生率達(dá)到10%左右。4術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制，心率<80次/min，T3、T

32、4在正常范圍內(nèi)。于術(shù)前2周開始加服復(fù)方碘溶液，每次35滴，每日13次，以減少術(shù)中出血。5并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺暫時(shí)性或永久性功能減退、甲狀腺功能減退及突眼惡化等?！酒渌委煛?碘劑減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過量碘的攝人會(huì)加重和延長(zhǎng)病程，增加復(fù)發(fā)的可能性，所以甲亢患者應(yīng)當(dāng)食用無碘食鹽，忌用含碘藥物。復(fù)方碘化鈉溶液僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時(shí)使用。2受體阻斷藥受體阻斷藥普萘洛爾等是甲亢及甲狀腺危象時(shí)有價(jià)值的輔助治療藥物用于不宜用抗甲狀腺藥，不宜手術(shù)及131I治療的甲亢患者。作用機(jī)制是：阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用；阻斷外周組織T4向T3

33、的轉(zhuǎn)化，主要在ATD初治期使用，可較快控制甲亢的臨床癥狀。通常應(yīng)用普萘洛爾每次1040mg，每天34次。對(duì)于有支氣管疾病者，可選用1受體阻斷藥，如阿替洛爾、美托洛爾等。受體阻斷藥在甲狀腺毒癥心臟病的使用見本章后文?！炯谞钕傥Ｏ蟮闹委煛?針對(duì)誘因治療。2抑制甲狀腺激素合成：首選PTU 600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6 小時(shí)口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。3抑制甲狀腺激素釋放：服PTU 1小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴、每8小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時(shí)，以后視病情逐漸減量，一般使用37日。如果對(duì)碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.51.5g/d，分3

34、次口服，連用數(shù)日。4普萘洛爾2040mg、每68小時(shí)口服一次，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射。5氫化可的松50100mg加入5%10%葡萄糖溶液靜滴，每68小時(shí)一次。6在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。7降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。8其他支持治療。【Graves眼病的治療】GO的治療首先要區(qū)分病情程度。使用EUGOGO 病情分級(jí)，輕度占40%、中度占33%、重度占27%。1輕度GO病程一般呈自限性，不需要強(qiáng)化治療。治療以局部和控制甲亢為主。畏光：戴有色眼鏡；角膜異物感：人工淚液；保護(hù)角膜：夜間遮蓋；眶周水腫：抬高床頭

35、；輕度復(fù)視：棱鏡矯正；強(qiáng)制性戒煙；有效控制甲亢是基礎(chǔ)性治療，因?yàn)榧卓夯蚣诇p都可以促進(jìn)GO 進(jìn)展，所以甲狀腺功能應(yīng)當(dāng)維持在正常范圍之內(nèi)；告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO。2中度和重度GO在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。治療的效果要取決于疾病的活動(dòng)程度。對(duì)處于活動(dòng)期的病例（CAS3分），治療可以奏效，例如新近發(fā)生的炎癥、眼外肌障礙等。相反，對(duì)于長(zhǎng)期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復(fù)視治療效果不佳，往往需要做眼科康復(fù)手術(shù)的矯正。視神經(jīng)受累是本病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可以導(dǎo)致失明，需要靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和眶減壓手術(shù)的緊急治療。糖皮質(zhì)激素：潑尼松4080mg/d，分次口服，持續(xù)24周。然后每24周減量2.5

36、10mg/d。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)312個(gè)月。靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥（前者有效率80%90%；后者有效率60%65%），局部給藥途徑不優(yōu)于全身給藥。常用的方法是甲潑尼龍5001000mg 加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日一次，連用3次。但需注意已有甲潑尼龍引起嚴(yán)重中毒性肝損害和死亡的報(bào)道，發(fā)生率為0.8%，可能與藥物的累積劑量有關(guān)，所以糖皮質(zhì)激素的總劑量不宜超過4.56.0g。早期治療效果明顯則提示疾病預(yù)后良好。放射治療：適應(yīng)證與糖皮質(zhì)激素治療基本相同。有效率在60%，對(duì)近期的軟組織炎癥和近期發(fā)生的眼肌功能障礙效果較好。推薦的總照射劑量在20Gy

37、，在2 周內(nèi)給予，2Gy/d。糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者是禁忌證。本療法可以單獨(dú)應(yīng)用或者與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。聯(lián)合應(yīng)用可以增加療效?？魷p壓手術(shù)：目的是切除眶壁和（或）球后纖維脂肪組織，增加眶容積。適應(yīng)證：1）視神經(jīng)病變可能引起視力喪失；2）復(fù)發(fā)性眼球半脫位導(dǎo)致牽拉視神經(jīng)可能引起視力喪失；3）嚴(yán)重眼球突出引起角膜損傷。并發(fā)癥是手術(shù)可能引起復(fù)視或者加重復(fù)視，尤其在手術(shù)切除范圍擴(kuò)大者?？刂萍卓海航谟?項(xiàng)臨床研究證實(shí)甲亢根治性治療可以改善GO的治療效果。但是對(duì)甲亢做根治性治療（131I或者手術(shù)切除），還是應(yīng)用ATD控制目前尚無定論。處于進(jìn)展期的GO 患者在糖皮質(zhì)激素保護(hù)下對(duì)甲狀腺實(shí)施131I治療。甲

38、狀腺功能低下可以加重GO以前已有報(bào)告，所以無論使用何種方法控制甲亢，使甲狀腺功能維持正常對(duì)GO都是有益的?！救焉锲诩卓旱闹委煛?ATD治療妊娠時(shí)可以給予ATD治療。因?yàn)锳TD可以通過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，盡可能地使用小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制甲亢的目的。首選PTU，因該藥不易通過胎盤。PTU初治劑量300mg/d，維持劑量50150mg/d 對(duì)胎兒是安全的。需要密切監(jiān)測(cè)孕婦的狀腺激素水平，血清TT4、FT4應(yīng)當(dāng)維持在妊娠期正常范圍的上限水平。不主張ATD治療同時(shí)合用L-T4，因?yàn)楹笳呖赡茉黾覣TD 的治療劑量。2產(chǎn)后GD在妊娠的后六個(gè)月，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD的劑量可以減少。分娩以后，

39、免疫抑制解除，GD易于復(fù)發(fā)，AT 的需要量也增加。3手術(shù)治療發(fā)生在妊娠初期的甲亢，經(jīng)PTU治療控制甲亢癥狀后，可選擇在妊娠46個(gè)月時(shí)做甲狀腺次全切除。4哺乳期的ATD治療因?yàn)镻TU通過胎盤和進(jìn)入乳汁的比例均少于MMI，故PTU應(yīng)當(dāng)首選，一般認(rèn)為PTU 300mg/d對(duì)哺乳嬰兒是安全的。【甲狀腺毒癥心臟病的治療】1ATD治療：立即給予足量抗甲狀腺藥物，控制甲狀腺功能至正常。2131I治療：經(jīng)ATD 控制甲狀腺毒癥癥狀后，盡早給予大劑量的131I破壞甲狀腺組織。為防止放射性損傷后引起的一過性高甲狀腺激素血癥加重心臟病變，給予131I的同時(shí)需要給予受體阻斷藥保護(hù)心臟；131I治療后兩周繼續(xù)給予ATD

40、治療，等待131I發(fā)揮其完全破壞作用；131I治療后12個(gè)月內(nèi)，調(diào)整ATD 的劑量，嚴(yán)格控制甲狀腺功能在正常范圍；如果發(fā)生131I治療后甲減，應(yīng)用盡量小劑量的L-T4控制血清TSH 在正常范圍，避免過量L-T4對(duì)心臟的副作用。3受體阻斷藥：普萘洛爾可以控制心動(dòng)過速，也可以用于由于心動(dòng)過速導(dǎo)致的心力衰竭。為了克服普萘洛爾引起的抑制心肌收縮的副作用，需要同時(shí)使用洋地黃制劑。4處理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施與未合并甲亢者相同。但是糾正的難度加大。洋地黃的用量也要增加。5心房纖顫可以被普萘洛爾和（或）洋地黃控制?？刂萍卓汉罂梢允┬须娹D(zhuǎn)律。二、藥學(xué)部分 甲亢治療藥物概述【甲狀腺激素概述】1分類甲狀腺

41、激素包括甲狀腺素（四碘甲狀腺原氨酸，T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），對(duì)維持機(jī)體正常代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育起著重要的作用。正常人每日釋放T4和T3量分別為75g和25g，分泌過多時(shí)可引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥，過少則引起甲狀腺功能減退癥。2甲狀腺激素的體內(nèi)合成T3、T4的合成與貯存是在甲狀腺球蛋白（TG）上進(jìn)行的。具體過程是：碘的攝?。貉貉h(huán)中的碘化物流經(jīng)甲狀腺時(shí)被甲狀腺細(xì)胞通過碘泵迅速主動(dòng)攝取，并濃縮于細(xì)胞內(nèi)。碘的活化和酪氨酸碘化：碘化物在過氧化酶作用下被氧化成活性碘，活性碘和甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基結(jié)合生成3-碘酪氨酸（MIT）和3，5-二碘酪氨酸（DIT）。碘化酪氨酸縮合和貯存：在過氧酶的作用

42、下，1分子MIT合1分子DIT縮合成T3，2分子DIT縮合成T4合成的T3和T4貯存在腺泡腔內(nèi)的膠質(zhì)中?！究辜谞钕偎幬铩砍Ｓ玫腁TD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑類包括甲巰咪唑（methimazole，MMI）和卡比馬唑（carbimazole）等。普遍使用MMI和PTU。兩藥比較：MMI半衰期長(zhǎng)，血漿半衰期為46個(gè)小時(shí)，可以每天單次使用；PTU血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨(dú)特作用，所以發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，但是必須保證68 小時(shí)給藥一次。PTU與蛋白結(jié)合緊密，通過胎盤進(jìn)入

43、乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴發(fā)甲亢時(shí)優(yōu)先選用。1藥物治療原則1）長(zhǎng)期用藥原則：一般要進(jìn)行至少1.52年的治療，否則易復(fù)發(fā)。2）規(guī)則用藥原則：甲亢治療分為初治期、減量期及維持期，每一期都有明確的進(jìn)入下一步的指標(biāo)，不能隨意更改藥物劑量，否則易致病情不穩(wěn)定。3）安全用藥原則：抗甲狀腺藥物非常嚴(yán)重的副作用是骨髓抑制，在使用藥物前后一定要檢查白細(xì)胞數(shù)目并進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)。2適應(yīng)證病情輕、中度患者；甲狀腺輕、中度腫大；年齡<20歲；孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。3劑量與療程（以PTU為例，如用MMI則劑量為PTU的1/10

44、）初治期：300450mg/d，分3 次口服，持續(xù)68周，每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平一次。由于T4的血漿半衰期在一周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時(shí)間，所以ATD 開始發(fā)揮作用多在4周以上。臨床癥狀緩解后開始減藥。臨床癥狀的緩解可能要滯后于激素水平的改善。減量期：每24周減量一次，每次減量50100mg/d，34個(gè)月減至維持量。維持期：50100mg/d，維持治療11.5年。近年來提倡MMI小量服用法。即MMI 1530mg/d，治療效果與40mg/d相同。在治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時(shí)可酌情加用左甲狀腺素（L-T4），同時(shí)減少ATD 的劑量。4不良反應(yīng)粒

45、細(xì)胞減少：ATD可以引起白細(xì)胞減少，發(fā)生率約為5%左右，嚴(yán)重者可發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，發(fā)生率0.37%左右。主要發(fā)生在治療開始后的23個(gè)月內(nèi)，外周血白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。由于甲亢本身也可以引起白細(xì)胞減少，所以要區(qū)分是甲亢所致，還是ATD所致。治療前和治療后定期檢查白細(xì)胞是必須的，發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)當(dāng)先使用促進(jìn)白細(xì)胞增生藥。皮疹：發(fā)生率約為2%3%?？上仍囉每菇M胺藥，皮疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。中毒性肝病：發(fā)生率為0.1%0.2%，多在用藥后3 周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見片狀肝細(xì)胞壞

46、死，死亡率高達(dá)25%30%。PTU 還可以引起20%30%的患者轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度為正常值的1.11.6 倍。另外甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，所以在用藥前需要檢查基礎(chǔ)的肝功能，以區(qū)別是否是藥物的副作用。5停藥指標(biāo)主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認(rèn)為ATD維持治療1824個(gè)月可以停藥。下述指標(biāo)預(yù)示甲亢可能治愈：甲狀腺腫明顯縮??；TSAb（或TRAb）轉(zhuǎn)為陰性?！酒渌幬铩?碘劑僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象。其作用為減少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也抑制TH合成和外周T4像T3轉(zhuǎn)換，但屬暫時(shí)性，于給藥后23周內(nèi)癥狀漸減輕，繼而又可使甲亢癥狀加重，并延長(zhǎng)抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀所需的時(shí)間。2-受體阻滯劑有多種藥

47、物可供選擇。除阻斷-受體外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，用于改善甲亢初治期（如普萘洛爾1040mg,每日34次）的癥狀，近期療效顯著。此藥可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可用于131I治療前后級(jí)甲亢危象時(shí)。支氣管哮喘型支氣管炎病人禁用，此時(shí)可用選擇性受體阻滯劑，如阿替洛爾、美托洛爾等。3甲狀腺素預(yù)防藥物性甲減，甲狀腺素還可反饋抑制TSH的分泌，防止甲狀腺腫大和突眼，一般在抗甲狀腺藥物減量期開始應(yīng)用。 代表性藥物介紹治療甲亢的常用藥物有以下幾種：1丙基硫氧嘧啶（PTU）【藥理作用】抑制甲狀腺激素合成過程中的過氧化酶，是被攝入到甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的碘化物不能被氧化成活性碘，因而酪氨酸不能碘化，并使MIT和DIT得

48、縮合反應(yīng)受阻，以致不能合成T3和T4；抑制外周組織內(nèi)T4脫碘生成T3的過程，迅速控制血循環(huán)中生物活性較強(qiáng)的T3水平?！倔w內(nèi)過程】口服吸收快，生物利用率約為80%，血漿結(jié)合率約75%，用藥后2h血漿濃度達(dá)高峰，分布于全身各組織以甲狀腺濃集較多。主要在肝臟代謝，約60%被破壞，部分結(jié)合葡萄糖醛酸后排出，血漿t1/2為2h。丙基硫氧嘧啶通過胎盤的量比較少，孕婦也可服用。【適應(yīng)癥】輕癥和不適合于手術(shù)或放射性碘治療的患者，如兒童、青少年、術(shù)后復(fù)發(fā)及年老體弱的患者【用法用量】在控制期，每次口服100mg，每日服3次。待患者的甲亢癥狀得到控制、甲狀腺功能經(jīng)檢查恢復(fù)正常后，可進(jìn)入減量期?？刂破谝话阈枰?個(gè)月的

49、時(shí)間。在減量期，每次口服5075mg，每日服3次。減量期一般需要2個(gè)月的時(shí)間。在維持期，青壯年甲亢患者或甲亢復(fù)發(fā)者應(yīng)每次口服50mg，每日服3次。中老年甲亢患者應(yīng)每次口服25mg，每日服3次。維持期一般需要12年的時(shí)間。【不良反應(yīng)】最常見的有藥熱、瘙癢、皮疹等輕度過敏反應(yīng)，停藥后可自行消退；消化系統(tǒng)有厭食、嘔吐、腹痛，甚至發(fā)生中毒性肝炎。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是粒細(xì)胞缺乏癥?！舅幬锱c藥物相互作用】本藥與血漿蛋白結(jié)合率較高，故與其他藥物同時(shí)使用時(shí)需注意到此問題，如與保泰松這樣的高血漿結(jié)合率藥物同時(shí)服用時(shí)需減小劑量以至于使血漿中的藥物游離濃度不至于過高；因?yàn)楸舅幵诟闻K代謝，因此當(dāng)服用某些具有肝損害的藥物

50、時(shí)，需要對(duì)應(yīng)的降低使用的劑量，防止藥物中毒?！舅幬锱c食物相互作用】服藥期間不宜食用含碘較多的食物；不宜食用刺激性較強(qiáng)的食物等2他巴唑（甲硫咪唑，MMI）【藥理作用】與丙基硫氧嘧啶相似，但其藥效比丙基硫氧嘧啶強(qiáng)；能輕度抑制免疫球蛋白的生成，使血中甲狀腺刺激性免疫球蛋白下降，故對(duì)甲亢患者除能控制高代謝癥狀外，還有一定的病因治療作用。【體內(nèi)過程】吸收較慢，作用維持時(shí)間較長(zhǎng)。甲巰咪唑口服后8h血漿濃度達(dá)峰值，血漿t1/2為4.7h。一次口服30mg。作用可維持1624h，其療效與甲狀腺內(nèi)藥物濃度有關(guān)，后者的高低又與每日給藥量呈正相關(guān)。本藥能通過胎盤，妊娠婦女慎用或不用；也能經(jīng)乳汁排泄，故服用本類藥物時(shí)

51、不應(yīng)哺乳?！具m應(yīng)癥】輕癥和不適合于手術(shù)或放射性碘治療的患者，如兒童、青少年、術(shù)后復(fù)發(fā)及年老體弱的患者【用法用量】在控制期，每次口服10mg，每日服3次。待患者的甲亢癥狀得以緩解、甲狀腺功能恢復(fù)正常后，可進(jìn)入減量期。在減量期，每次口服10毫克，每日服2次。在維持期，每次口服1015mg，每日服1次?！舅幬锊涣挤磻?yīng)】最常見的有藥熱、瘙癢、皮疹等輕度過敏反應(yīng)，停藥后可自行消退；消化系統(tǒng)有厭食、嘔吐、腹痛，甚至發(fā)生中毒性肝炎。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是粒細(xì)胞缺乏癥?！舅幬锱c藥物相互作用】本藥與血漿蛋白結(jié)合率較高，故與其他藥物同時(shí)使用時(shí)需注意到此問題，如與保泰松這樣的高血漿結(jié)合率藥物同時(shí)服用時(shí)需減小劑量以至于使

52、血漿中的藥物游離濃度不至于過高；因?yàn)楸舅幵诟闻K代謝，因此當(dāng)服用某些具有肝損害的藥物時(shí)，需要對(duì)應(yīng)的降低使用的劑量，防止藥物中毒?！舅幬锱c食物相互作用】服藥期間不宜食用含碘較多的食物；不宜食用刺激性較強(qiáng)的食物等3卡比馬唑【別名】甲亢平；新嘜芐唑；卡比馬唑?！就馕拿緾arbimazole【藥理毒理】本品為抗甲狀腺藥物。其作用機(jī)制是抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶、血小板，從而阻礙吸聚到甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化及酪氨酸的偶聯(lián)，阻礙甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）的合成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到可抑制B淋巴細(xì)胞合成抗體，降低血循環(huán)中甲狀腺刺激性抗體的水平，使抑制性T細(xì)胞功能恢復(fù)正常。【藥代動(dòng)力學(xué)】本品口服后，在體內(nèi)

53、逐漸水解成甲巰咪唑后發(fā)揮作用，故作用緩慢，療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，半衰期約9小時(shí)?！具m應(yīng)癥】適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度 腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；作為131I放療的輔助治療?！居梅ㄓ昧俊砍扇耍洪_始劑量一般為一日30mg（6片），可按病情輕重調(diào)節(jié)為1540mg（38片），一日最大量60mg（12片），分次口服；病情控制后，逐漸減量，每日維持量按病情需要介于515mg（13片），療程一般1824個(gè)月。小兒：開始時(shí)用量為每日按體重0.4mg/kg，分次口服。維持量按病情決定?！静涣挤磻?yīng)】較多見

54、皮疹或皮膚瘙癢及白細(xì)胞減少；較少見嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥；可能出現(xiàn)再生障礙性貧血；還可能致味覺減退、惡心、嘔吐、上腹部不適、關(guān)節(jié)痛、頭暈頭痛、脈管炎、紅斑狼瘡樣綜合征。罕致肝炎、間質(zhì)性肺炎、腎炎和累及腎臟的血管炎，少見致血小板減少、凝血酶原減少或因子減少?！窘伞坎溉槠趮D女禁用?！咀⒁馐马?xiàng)】服藥期間宜定期檢查血象。孕婦、肝功能異常、外周血白細(xì)胞數(shù)偏低者應(yīng)慎用。對(duì)診斷的干擾：本品可使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，并使血清堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高，還可能引起血膽紅素及血乳酸脫氫酶升高【藥物相互作用】與抗凝藥合用，可增強(qiáng)抗凝作用。高碘食物或藥物的攝入，可使甲亢病情加重

55、，使抗甲狀腺藥需要量增加或用藥時(shí)間延長(zhǎng)。故在服用本品前避免服用碘劑?；前奉悺?duì)氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類、酚妥拉明、妥拉唑林、維生素B12、磺酰脲類等都有抑制甲狀腺功能和甲狀腺腫大的作用，故合用本品須注意?！玖螂孱惡瓦溥蝾惪辜谞钕偎巹?dòng)學(xué)特征】?jī)?nèi)容甲巰咪唑丙硫氧嘧啶蛋白結(jié)合率0約75%血漿半衰期 約4-6h 75集中于甲狀腺是是疾病期間的代謝嚴(yán)重肝疾病減少正常嚴(yán)重腎疾病正常正常服藥頻率 2次/天1-4次/天 胎盤通過率高低乳汁中水平高低其他作用無阻止T4轉(zhuǎn)化T3應(yīng)用特點(diǎn)甲亢危象、妊娠期或哺乳期4復(fù)方碘口服溶液英文名：Compound Iodine Oral Solution【藥理毒理】本品為抗

56、甲狀腺藥。碘為合成甲狀腺激素的原料之一，正常人每日需碘100-150g。甲狀腺具有濃集碘的作用，甲狀腺內(nèi)含碘量約為人體內(nèi)總含碘量的80%，缺碘可引起甲狀腺激素合成不足、甲狀腺功能減退、甲狀腺代償性腫大；碘過量則可引起甲狀腺功能亢進(jìn)?！舅幋鷦?dòng)力學(xué)】碘和碘化物在胃腸道內(nèi)吸收迅速而完全，碘也可經(jīng)皮膚進(jìn)入體內(nèi)。在血液中碘以無機(jī)碘離子形式存在，由腸道吸收的碘約30%被甲狀腺攝取，其余主要由腎臟排出，少量由乳汁和糞便中排出，極少量由皮膚與呼吸排出。碘可以通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，影響胎兒甲狀腺功能。【用法用量】甲狀腺手術(shù)術(shù)前用藥：抗甲狀腺藥物治療甲亢癥狀控制后，于術(shù)前10-14天開始口服復(fù)方碘溶液，每日三次，每次3-5滴（約0.1-0.3ml），應(yīng)涂于食物中服用。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象：應(yīng)用復(fù)方碘溶液注射劑。 治療地方性甲狀腺腫，早期患者口服碘化鉀一日15mg，20日為一療程，隔三個(gè)月再服一療程；或口服復(fù)方碘溶液，一日0.1-0.5ml，2周為一療程。 預(yù)防地方性甲狀腺腫，根據(jù)當(dāng)?shù)厝钡馇闆r而定，一般每日100g?！静涣挤磻?yīng)】過敏反應(yīng)不常見?？稍诜幒罅⒓窗l(fā)生，或數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)血管性水腫，表現(xiàn)為上肢、下肢、顏面部、口唇、舌或喉部水腫，也可出現(xiàn)皮