1、擴性心肌病護理查房護士長：今天針對的病危病人8床進行護理查房，請責任護士周志敏 介紹病人并進行評估。周志敏：患者愛芝，女性，年齡：56歲，因反復胸悶心悸氣促6年， 再發(fā)加重10天；，患者10余年前開始反復發(fā)作胸悶、氣 促，多于活動或勞累后出現，休息后可緩解，一年余前在 我院住院診治，診斷為“擴型心肌病”入院診斷：（1）擴心病 心功能IV級（2）肺部感染（3） 2型糖尿?。?） 痛風，入院后予強心、利尿治療，改善心功能治療，目前患者仍有胸 悶氣促，主要是硝酸甘油泵入予改善心功能，多巴胺及多巴酚丁胺泵 入利尿治療。體檢示：T36. 5 P120 次/min R25 次/min BP120/70mm

2、HgBraden評分：18分，跌倒評分：2分護理問題：一心輸出量減少 與擴性心肌病心肌收縮減弱，瓣膜相對 性關閉不全有關。措施：1 .絕對臥床休息，半臥位或端坐位，急性期可采用雙下肢下垂或四肢輪 扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時注意防墜床。2 .持續(xù)鼻導管吸氧3L/分。3 .定時巡視病房，發(fā)現病情變化及時匯報醫(yī)生。4 .協(xié)助生活護理。注意休息，加床檔。保持室空氣新鮮及適宜溫濕度。5.嚴格記錄24小時出入量。6 .保持床單位清潔平整，。7 .保持病人情緒穩(wěn)定，必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。8 .遵醫(yī)囑應用利尿、強心、擴血管藥物，并注意用藥護理。9 .補液速度不宜過快，20-40滴/分，防止發(fā)生急性肺

3、水腫。10 .飲食清淡、低鹽、易消化，少食多餐。二.氣體交換受損：與心力衰竭有關L休息：有明顯呼吸困難時臥床休息以減輕心臟負荷利于心功能的恢 復，保持病室安靜、整潔、利于休息，適當通風，每次15-30min,不 要讓風直接對著病人，病人穿著寬松，蓋被輕軟，減輕憋悶感。2 .體位：根據呼吸困難程度采取適應體位，如給病人2-3個枕頭，抬 高床頭。3 .氧療：糾正缺氧對緩解呼吸困難保護心臟功能減少缺氧性器官功能 損害有重要意義。鼻導管2-4升/分吸入。4 .心理護理：與家屬一起安慰鼓勵病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 穩(wěn)定情緒，以降低交感神經興奮性，利于減輕呼吸困難。5 .病情監(jiān)測：觀察呼吸困難有無改

4、善，聽診肺部啰音有無減少等。三.體液過多，措施：監(jiān)測患者體重及尿量。觀察水腫程度，限 制飲水量，量出為入。水腫肢體予軟枕抬高15-30°有皮膚完整性 受損的危險：與電極片的使用及電除顫灼傷有關1）安裝電極片之前清潔皮膚：用乙醇棉球去除油脂，電極片放置部 位避開胸骨右緣及心前區(qū)以免影響心電圖和電除顫。2）每一到兩天更換電極片一次或電極移動時隨時更換，觀察有無發(fā) 紅發(fā)癢等過敏反應。3）電除顫后及時評估病人胸前皮膚情況，如有灼傷、燙傷及時處理。四.活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有關1 .評估活動耐力：了解病人過去和現在活動形態(tài)，確定既往活動的 類型、強度、持續(xù)時間、耐

5、受力2 .制定活動目標和計劃：確定活動量和持續(xù)時間，循序漸進增加 活動量，根據心功能分級決定活動量，當病人活動耐受力有所增加時 應給以鼓勵，增強病人信心。3 .監(jiān)測活動中反應：若活動種出現明顯呼吸困難，面色蒼白，極度 疲乏時，應停止活動，就地休息，若休息癥狀仍不緩解，應報告醫(yī)生 協(xié)助處理。4 .協(xié)助和指導病人生活自理：病人臥床臥休期間加強生活護理進行 床上主動被動肢體活動5 .出院活動指導。五.焦慮與疾病慢性過程、生活方式被迫改變有關。1 .予以疾病相關知識宣教，使病人對自身疾病有一定認識。2 .關愛病人，緩解病人焦慮情緒。3 .動用社會支持系統(tǒng)，鼓勵家屬陪護。4 .提供相同病情成功案例，注意

6、正面引導效果，幫助患者樹立信心六.知識缺乏患者及其家屬缺乏疾病相關知識及相關護理常識。1 .有計劃的予以患者及其家屬疾病相關知識介紹。2 .有計劃予以患者及其家屬疾病相關護理知識。3 .加強健康宣教。4.做好出院健康指導。七.有受傷的危險與心律失常引起的暈厥有關1 .評估危險因素：了解病人昏厥發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，心電監(jiān) 護，動態(tài)觀察觀察心律失常類型。2 .休息與活動：臥床休息加強生活護理，避免單獨活動，防止意外。3 .避免誘因：病人避免劇烈運動，情緒緊，快速改變體位，一旦有先 兆發(fā)作立即平臥，以免跌傷。4 .遵醫(yī)囑進行治療：抗心律失常藥物如胺碘酮、利多卡因，并觀察藥 物不良反應。八.營養(yǎng)

7、失調低于機體需要量，與長期食欲下降有關。1.低鹽飲食，每日攝鹽23g,增加維生素、蛋白質、微量元素的攝入, 總熱量控制在6.3X106J左右，以降低新代，減輕心臟負擔。2.病人應少量多餐,選擇清淡易消化低脂肪富于營養(yǎng)的飲食。不要飲用酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料,以免誘發(fā)心律失常。囑其排便 勿用力屏，必要時可加用緩瀉劑3 .應鼓勵患者多進食含鉀鹽豐富的食物如桔子、香蕉等,避免出現低血 鉀誘發(fā)心律失常。因心功能不全病人胃腸道瘀血致消化不良、食欲不 振。4 .可適當使用無鹽醬油、食鹽代用品、醋、胡椒、蔥、咖囑等調味 品以改善食欲，同時耐心向病人講解飲食治療的重要性，以取得病人的 配合。九.潛在并發(fā)癥心

8、律失常猝死1 .評估危險因素：評估引起心律失常的原因。2 .心電監(jiān)護：持續(xù)心電監(jiān)護、心律、心率、心電圖、血氧飽和度，發(fā) 現頻發(fā)、多源性的成對的室早立即報告醫(yī)生。十.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1 .預防洋地黃中毒：嚴格按醫(yī)囑給藥，給藥前2人同時數脈搏和心率, 當脈搏小于60次/分時，或節(jié)律不規(guī)則時，應暫停藥并告訴醫(yī)師，與 胺碘酮合用時可增加中毒機會，嚴觀用藥后的反應，同時監(jiān)測心律、 心率及心電圖的變化。2 .觀察洋地黃中毒表現，最重要的反應是各類心律失常，最常見的是 為室性多呈二聯律或三聯律，胃腸道反應，如食欲下降、惡心嘔吐、 神經系統(tǒng)癥狀時，如頭疼、乏力、視力模糊、黃綠視等，應及時處理。3 .洋地

9、黃的處理：立即停用洋地黃；低血鉀者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常；快速性心律失常可用利多卡因或苯妥 英鈉。護士長：擴性心肌病目前呈發(fā)病率逐年上升的趨勢，治療及護理的重點在于減緩心臟功能衰退的進程，提高患者 的生命質量，注重飲食，活動量及用藥知識的指導 及監(jiān)測，做好生活護理,使患者的舒適度得到提高， 并要注重與患者進行有效的溝通交流，及時發(fā)現并 解決患者預感性悲哀等心理方面的問題。問題：1 .嘉俐（護師）心肌病的分類？平（護士）答：心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。以病 理生理、病因學和發(fā)病學為基礎，心肌病分為1.擴型心肌病2.肥厚型 心肌病3.限制型心肌病4.致心律失常型右

10、室心肌病5.未分類心肌病 6.特異性心肌病2 .青（護師）擴型心肌病的特點？靜（護士）答：主要特征是一側或雙側心腔擴大，心肌收縮功能減退, 可產生心力衰竭。男性多于女性，常伴有心律失常。起病緩慢，早期 病人可有心臟輕度擴大而無明顯癥狀。當病人有氣急甚至端坐呼吸， 肝大，水腫等心力衰竭癥狀和體征時始被診斷。常出現各種心律失常, 部分病人可發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為心臟擴大，可聞及第三或第 四心音，心率快時呈奔馬律。3 .肖雙彥（護師）該患者服用洋地黃類藥物，請問我們給藥時的注意 事項及中毒表現？靜（護士）答：預防洋地黃中毒：嚴格按醫(yī)囑給藥，給藥前兩人同 時數脈搏和心率，當電 脈搏小于60次/分時

11、，或節(jié)律不規(guī)則時， 應暫停藥并告訴醫(yī)師。中毒最常見的是為室性多呈二聯律或三聯律， 胃腸道反應，如食欲下降、惡心嘔吐、神經系統(tǒng)癥狀時，如頭疼、乏 力、視力模糊、黃綠視等4.鄧星（護師）心功能的分級，該患者屬于哪級？周志敏（護士）答：工級：患者患有心臟病但活動量不受限制， 平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛?？诩墸盒呐K病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥 狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。m級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起 上述的癥狀。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重5,青（護師）使用硝酸甘油的注意事項?許諾（護士）答：應使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量, 過量可能導致耐受現象。小劑量可能發(fā)生嚴重低血壓，尤其在