1、科室控感小組成員組長(zhǎng)：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：一、科室控感小組職責(zé)：科室控感小組由科主任、 護(hù)士長(zhǎng)及本科室監(jiān)控醫(yī)生、 監(jiān)控護(hù)士組成， 在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，主要職責(zé)是：1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、 組織落實(shí)陜西省結(jié)核病防治院醫(yī)院感染管理手冊(cè)及衛(wèi)生部 2012 版三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ，根據(jù)本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施；2、研究并確定本科室的醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施；有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施并落實(shí)；有落實(shí)多重耐藥菌 （MDRO ）的控制措施。3、研究并制定本

2、科室醫(yī)院感染消毒隔離制度、醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；4、負(fù)責(zé)制定科室年度感染控制工作計(jì)劃及培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施；5、科室控感小組每季度召開(kāi)科室感染會(huì)議一次，總結(jié)科室各項(xiàng)感染工作落實(shí)情況、存在問(wèn)題并提出改進(jìn)措施，有會(huì)議記錄。6、監(jiān)督、指導(dǎo)科室人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)送檢、做好登記，于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染報(bào)告卡”報(bào)感染辦公室；控感小組人員如發(fā)現(xiàn)本科室有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)告科主任和感染辦，并積極協(xié)助調(diào)查（如指導(dǎo)科室人員留取標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)檢查和接觸隔離等） ，妥善救治患者。7、負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措

3、施并協(xié)助有關(guān)部門進(jìn)行處理。8、管理、指導(dǎo)科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結(jié)分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭(zhēng)達(dá)到住院患者抗菌藥物使用率60%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%，I 類切口（手術(shù)時(shí)間 2 小時(shí)）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率 30%。9、負(fù)責(zé)組織科室人員每月進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)一次，每半年進(jìn)行紫外線輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次，按時(shí)完成科室控感小組活動(dòng)記錄中涉及的各項(xiàng)工作內(nèi)容，并做好活動(dòng)記錄；活動(dòng)記錄保存3 年。10、督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范等法規(guī)文件；熟練掌握醫(yī)院抗菌藥物合理使用，感染病人標(biāo)本的正確留取和送檢，清潔、消毒滅

4、菌與隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)、傳染病管理等知識(shí)，并監(jiān)督指導(dǎo)科內(nèi)相關(guān)人員完成各項(xiàng)工作。11、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。12、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理和預(yù)防醫(yī)院感染的健康教育。13、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)及感染辦交辦的其他工作。二、科室控感小組科主任、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)院感染第一責(zé)任人， 應(yīng)組織科室人員執(zhí)行陜西省結(jié)核病防治院醫(yī)院感染管理手冊(cè)及衛(wèi)生部 2012 版三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度和管理措施等；2、配備醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)生、 兼職監(jiān)控護(hù)士， 定期組織

5、召開(kāi)科室感染小組會(huì)議，研究解決科室存在的消毒隔離和感染安全問(wèn)題；3、科室發(fā)生醫(yī)院感染病例時(shí)， 應(yīng)督促醫(yī)生及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染報(bào)告卡， 報(bào)感染辦公室；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)或特殊、 嚴(yán)重感染病例， 除及時(shí)上報(bào)外， 應(yīng)積極協(xié)助、配合進(jìn)行調(diào)查分析，采取控制措施；4、督促、檢查本科室工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范等工作，降低醫(yī)院感染率；5、向科室人員及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院感染會(huì)議精神，組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染法律法規(guī)、規(guī)章制度及相關(guān)知識(shí)，每月一次，有培訓(xùn)內(nèi)容和考核，抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)每年至少一次；6、管理、指導(dǎo)科室工作人員合理使用抗菌藥物，定期總結(jié)分析，不斷提高抗感染藥物的合理使用水平；力爭(zhēng)

6、達(dá)到住院患者抗菌藥物使用率 60%以下，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率 30%，I 類切口（手術(shù)時(shí)間 2 小時(shí)）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率 30%；7、按要求配備醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)用品（N95 防護(hù)口罩、手套、隔離衣等）并指導(dǎo)實(shí)施，如有消耗，及時(shí)補(bǔ)充。8、在科主任及護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下， 管理、指導(dǎo)科室人員認(rèn)真落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施及多重耐藥菌（ MDRO ）的控制措施。9、按照科室控感小組活動(dòng)記錄中的工作內(nèi)容及衛(wèi)生部2012 版三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展科室感染管理工作， 各項(xiàng)工作要有落實(shí)、 有記錄，有專人負(fù)責(zé)。三、科室控感

7、小組控感醫(yī)生職責(zé)1、按照醫(yī)院感染管理要求及衛(wèi)生部2012版三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ，在科主任及感染辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理醫(yī)療環(huán)節(jié)的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)；2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范等，認(rèn)真落實(shí)陜西省結(jié)核病防治院醫(yī)院感染管理手冊(cè)中的各項(xiàng)職責(zé)、制度、措施和流程；3、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，與控感護(hù)士共同負(fù)責(zé)落實(shí)科室控感小組活動(dòng)手冊(cè)中各項(xiàng)工作；4、對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 采取有效措施， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 要及時(shí)督促主管醫(yī)生填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，在24 小時(shí)上報(bào)感染辦公室，

8、同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并對(duì)科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行登記；6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)， 立即向科主任及感染辦公室報(bào)告， 積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施并積極進(jìn)行控制工作；7、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度； 監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥；8、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患， 應(yīng)立即上報(bào)感染辦， 并積極配合感染辦人員進(jìn)行調(diào)查分析，協(xié)助制定有效控制措施并組織落實(shí)；10、積極參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查；完成感染辦交辦的其他工作。11、監(jiān)督、指導(dǎo)科室人員認(rèn)真落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部

9、位感染的預(yù)防、控制措施及多重耐藥菌（ MDRO ）的控制措施。四、科室控感小組控感護(hù)士職責(zé)1、按照醫(yī)院感染管理要求及衛(wèi)生部2012版三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ，在護(hù)士長(zhǎng)及感染辦的指導(dǎo)下、監(jiān)督檢查本病區(qū)護(hù)理環(huán)節(jié)醫(yī)院感染工作；2、熟練掌握消毒、 隔離知識(shí)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本科護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范等；3、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，與控感醫(yī)生共同負(fù)責(zé)落實(shí)科室控感小組活動(dòng)手冊(cè)中各項(xiàng)工作；4、按時(shí)完成本科室感染工作的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、定期對(duì)本科室空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手等進(jìn)行采樣，采樣方法規(guī)范，記錄完整準(zhǔn)確，對(duì)采樣結(jié)果超標(biāo)現(xiàn)象要有分析、有整改措施和復(fù)查結(jié)果；5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例、 傳

10、染性疾病患者 （尤其是不明原因傳染性疾?。┗蚨嘀啬退幓颊邥r(shí)，指導(dǎo)并監(jiān)督本科醫(yī)、護(hù)人員及衛(wèi)生員等做好消毒隔離和防護(hù)，防止造成交叉感染及傳染病的暴發(fā)流行；6、如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)隱患， 應(yīng)積極配合感染辦人員進(jìn)行調(diào)查分析，協(xié)助科室制定有效控制措施并檢查落實(shí)；7、監(jiān)督指導(dǎo)科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度；8、監(jiān)督、指導(dǎo)科室人員認(rèn)真落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施及多重耐藥菌（MDRO ）的控制措施。9、指導(dǎo)科室護(hù)理人員做好對(duì)住院病人、陪護(hù)及探視人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣傳教育工作。10、參與醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查工作；完成感染辦交辦的其他工

11、作。五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)陜西省結(jié)核病防治院醫(yī)院感染管理手冊(cè)各項(xiàng)管理制度；2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理用藥。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、積極參加預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行技術(shù)操作，預(yù)防職業(yè)暴露的發(fā)生。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。7、認(rèn)真落實(shí)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿相關(guān)尿路、導(dǎo)管相關(guān)

12、血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防、控制措施及多重耐藥菌（ MDRO ）的控制措施。六、科室感染管理指標(biāo)（一）科室醫(yī)院感染控制指標(biāo)：1、醫(yī)院感染發(fā)病率 10%2、類手術(shù)切口部位感染率0.5%3、醫(yī)院感染漏報(bào)率 20%4、住院患者抗菌藥物使用率60%5、抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%6、I 類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率30%7、I 類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物時(shí)間24 小時(shí)8、外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 分鐘 -2 小時(shí)（二）科室消毒滅菌控制指標(biāo)：1、高度危險(xiǎn)器材：應(yīng)無(wú)菌；22、中度危險(xiǎn)性器材：菌落總數(shù)應(yīng)20cfu/ 件、 g 或 100cm，不得檢出致病性微生物；3

13、、低度危險(xiǎn)性器材：菌落總數(shù)應(yīng)200cfu/件、g 或 100cm2，不得檢出致病性微生物；4、消毒劑：（ 1）使用中消毒液的有效濃度應(yīng)符合使用要求，連續(xù)使用的消毒液每天使用前應(yīng)進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測(cè)；（ 2）使用中滅菌用消毒液：無(wú)菌生長(zhǎng)（ 3）使用中皮膚粘膜消毒液染菌量 10cfu/ml（ 4）其它使用中消毒液菌落總數(shù) 100cfu/ml ，不得檢出致病微生物。5、紫外線燈管輻射強(qiáng)度： 使用中燈管 (30w)輻射強(qiáng)度 70w/cm 2，新購(gòu)進(jìn)燈管 (30w)輻射強(qiáng)度 90w/cm 26、各類環(huán)境空氣、物表及手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（新修訂標(biāo)準(zhǔn)）（ 1）各類環(huán)境空氣和物體表面標(biāo)準(zhǔn)環(huán)標(biāo)準(zhǔn)境范圍空氣物體表面類別c

14、fu/ 皿cfu/m3 （cfu/cm2 ）層流潔凈手術(shù)室符合 GB50333要求 4.0 （30min）5.0類層流潔凈病房 150非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、 4.0 （15min）5.0類保護(hù)性隔離病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病-區(qū)、新生兒室等。母嬰同室、消毒供應(yīng)中心的檢查 4.0 （5min） 10.0包裝滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)、類-血透室、各普通住院病區(qū)普通門急診及檢查、治療（注射、 4.0 （5min） 10.0類換藥）室、感染性疾病科門診及-病區(qū)注：懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行目標(biāo)微生物監(jiān)測(cè)。（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)：a）衛(wèi)生手清毒后，醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)1

15、0cfu/ 2b）外科手消毒后，醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/ 2注：以上不得檢出致病性微生物，如乙型溶血性鏈球菌、 金黃色葡萄球菌、 沙門氏菌等?？梢晌廴厩闆r下進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)。病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手上，不得檢出沙門氏菌。七、科室持續(xù)改進(jìn)指標(biāo)：1、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（）：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義： 感染前 48 小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)， 有呼吸道感染的全身及呼吸道感染癥狀，并有胸部 X 線癥狀及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（） =× 1000指標(biāo)要求：比率下降所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)2、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）：定義：指患者留置導(dǎo)尿后或拔除

16、導(dǎo)尿管48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染。留置導(dǎo)尿患者中泌尿系感染的例數(shù)留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（）=×1000指標(biāo)要求：比率下降所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)3、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（）：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義：指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（ 38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù)留置導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（）=×1000所有患者使用中心靜脈置管

17、的總?cè)諗?shù)指標(biāo)要求：比率下降4、不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）：外科手術(shù)部位感染定義： 外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官 / 腔隙感染。（詳見(jiàn)外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)管理辦法陜結(jié)院發(fā) 2011 8 號(hào)）指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù)某感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）=×100指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)總例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)：按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別”下列的要求分別記錄：（ 1） 0 級(jí)手術(shù)例數(shù) / 季/ 年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術(shù)）（ 2） I 級(jí)手術(shù)例數(shù) / 季/ 年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術(shù)）（ 3）級(jí)手術(shù)例數(shù) / 季

18、/ 年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術(shù)）（ 4）級(jí)手術(shù)例數(shù) / 季/ 年感染例數(shù)（淺部、深部、器官、腔隙手術(shù)2013年科室控感小組年度工作計(jì)劃（感控方案）2013年科室控感小組年度培訓(xùn)計(jì)劃（每月一次）月份培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對(duì)象授課人授課形式1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月第一季度（一）一季度科室控感小組會(huì)議記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（二）一季度科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（每月一次）月份：一月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份： 二月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另

19、存）：月份：三月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：（三）一季度上級(jí)檢查反饋記錄及整改檢查時(shí)間：反饋內(nèi)容：反饋人：整改落實(shí)情況：（四）一季度科室醫(yī)院感染病例登記及分析感染姓名床住院入院診斷感染診斷病原體報(bào) 告報(bào)告日期號(hào)號(hào)日期自報(bào)補(bǔ)報(bào)結(jié)果分析：（五）一季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查抗生素使用情況細(xì)菌學(xué)檢查醫(yī)院感染病歷使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報(bào)人數(shù)漏報(bào)率1 月2 月3 月結(jié)果分析：（六）一季度科室導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號(hào)住院號(hào)導(dǎo)管置入導(dǎo)管置入有 / 無(wú)菌檢結(jié)果起/ 始日期總?cè)諗?shù)（天）血流

20、感染（ CRBSI）匯總： 1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)：2、留置導(dǎo)管患者置管總?cè)諗?shù)：3、血流感染（ CRBSI）千日感染率：分析：（七）一季度科室留置導(dǎo)尿患者尿路感染（UTI ）千日感染率登記患者姓名床號(hào)住院號(hào)留置導(dǎo)尿留置總?cè)諗?shù)有 / 無(wú)菌檢結(jié)果起 -始日期尿路感染（UTI ）匯總： 1、留置導(dǎo)尿患者泌尿系感染的例數(shù)：2、留置導(dǎo)尿患者留置導(dǎo)尿總?cè)諗?shù)：3、尿路感染（ UTI ）千日感染率：分析：（八）上半年紫外線燈管輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人使用中紫外線燈管數(shù)量（合格數(shù)不合格數(shù)）本次監(jiān)測(cè)更換燈管數(shù)量及編號(hào)備注：1、使用中燈管紫外線輻射強(qiáng)度70w/cm 2 ，2、新購(gòu)進(jìn)燈管紫外線輻射強(qiáng)度90w/cm

21、 2（九）一季度職業(yè)暴露登記表姓名 /職年暴露暴露源暴露方式處理暴露部位破損皮粘膜局部性別業(yè)齡時(shí)間類型銳器傷上報(bào)膚接觸接觸處理（十）一季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄清潔時(shí)間空調(diào)濾網(wǎng)簽名·注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（十一）一季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)登記及分析監(jiān)測(cè)內(nèi)容標(biāo)本名稱（填寫(xiě)）監(jiān)測(cè)結(jié)果合 格 /復(fù)檢結(jié)采樣點(diǎn)結(jié)果采樣結(jié)果統(tǒng)計(jì)不合格果cfu/ 皿空氣消毒效果監(jiān)測(cè)cfu/ 皿（ cfu/m 3）cfu/ 皿 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2cfu/ 2醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生 被檢者：cfu/ 2監(jiān)測(cè) 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 采樣點(diǎn)：cfu/

22、 2物體表面消毒效果監(jiān)測(cè) 采樣點(diǎn)：cfu/ 2 采樣點(diǎn)：使用中消毒液監(jiān)測(cè) 消毒液名稱：cfu/ml消毒液名稱：cfu/ml結(jié)果分析：第二季度（一）二季度科室控感小組會(huì)議記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（二）二季度科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（每月一次）月份：四月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份： 五月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份：六月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：（三）二季度上級(jí)檢查反饋記錄及整改檢查時(shí)間：反饋內(nèi)容：反饋人：整改落實(shí)情況：（四）二季度科室醫(yī)院

23、感染病例登記及分析感染姓名床住院入院診斷感染診斷病原體報(bào) 告報(bào)告日期號(hào)號(hào)日期自報(bào)補(bǔ)報(bào)結(jié)果分析：（五）二季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查抗生素使用情況細(xì)菌學(xué)檢查醫(yī)院感染病歷使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報(bào)人數(shù)漏報(bào)率4 月5 月6 月結(jié)果分析：（七）二季度科室導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號(hào)住院號(hào)導(dǎo)管置入導(dǎo)管置入有 / 無(wú)菌檢結(jié)果起/ 始日期總?cè)諗?shù)血流感染（ CRBSI）匯總： 1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)：2、留置導(dǎo)管患者置管總?cè)諗?shù)：3、血流感染（ CRBSI）千日感染率：分析：（七）二季度科室留置導(dǎo)尿患者尿路感染（UTI ）千日感染率登記

24、患者姓名床號(hào)住院號(hào)留置導(dǎo)尿留置總?cè)諗?shù)有 / 無(wú)菌檢結(jié)果起 -始日期尿路感染（UTI ）匯總： 1、留置導(dǎo)尿患者泌尿系感染的例數(shù)：2、留置導(dǎo)尿患者留置導(dǎo)尿總?cè)諗?shù)：3、尿路感染（ UTI ）千日感染率：分析：（八）二季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄清潔時(shí)間空調(diào)濾網(wǎng)簽名·注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（九）二季度職業(yè)暴露登記表姓名 /職年暴露暴露源暴露方式處理暴露部位破損皮粘膜局部性別業(yè)齡時(shí)間類型銳器傷上報(bào)膚接觸接觸處理（十）二季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)登記及分析監(jiān)測(cè)內(nèi)容標(biāo)本名稱（填寫(xiě)）監(jiān)測(cè)結(jié)果合 格 /復(fù)檢結(jié)采樣點(diǎn)結(jié)果采樣結(jié)果統(tǒng)計(jì)不合格果cfu/ 皿空氣消毒效果監(jiān)測(cè)cfu/ 皿（ cfu/m

25、 3）cfu/ 皿 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2cfu/ 2醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生 被檢者：cfu/ 2監(jiān)測(cè) 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 采樣點(diǎn)：cfu/ 2物體表面消毒效果監(jiān)測(cè) 采樣點(diǎn)：cfu/ 2 采樣點(diǎn)：cfu/ml使用中消毒液監(jiān)測(cè) 消毒液名稱：消毒液名稱：cfu/ml結(jié)果分析：第三季度（一）三季度科室控感小組會(huì)議記錄時(shí)間主持人地點(diǎn)記錄人參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（二）一季度科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（每月一次）月份：七月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份： 八月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)

26、習(xí)資料、試卷另存）：月份：九月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：（三）三季度上級(jí)檢查反饋記錄及整改檢查時(shí)間：反饋內(nèi)容：反饋人：整改落實(shí)情況：（四）三季度科室醫(yī)院感染病例登記及分析感染姓名床住院入院診斷感染診斷病原體報(bào) 告報(bào)告日期號(hào)號(hào)日期自報(bào)補(bǔ)報(bào)結(jié)果分析：（五）三季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查抗生素使用情況細(xì)菌學(xué)檢查醫(yī)院感染病歷使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報(bào)人數(shù)漏報(bào)率7 月8 月9 月結(jié)果分析：（八）三季度科室導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號(hào)住院號(hào)導(dǎo)管置入導(dǎo)管置入有 / 無(wú)菌檢結(jié)果起/ 始日期總

27、日數(shù)（天）血流感染（ CRBSI）匯總： 1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染例數(shù)：2、留置導(dǎo)管患者置管總?cè)諗?shù)：3、血流感染（ CRBSI）千日感染率：分析：（七）三季度科室留置導(dǎo)尿患者尿路感染（UTI ）千日感染率登記患者姓名床號(hào)住院號(hào)留置導(dǎo)尿留置總?cè)諗?shù)有 / 無(wú)菌檢結(jié)果起 -始日期尿路感染（UTI ）匯總： 1、留置導(dǎo)尿患者泌尿系感染的例數(shù)：2、留置導(dǎo)尿患者留置導(dǎo)尿總?cè)諗?shù)：3、尿路感染（ UTI ）千日感染率：分析：（八）下半年紫外線燈管輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)記錄日期監(jiān)測(cè)人使用中紫外線燈管數(shù)量（合格數(shù)不合格數(shù)）本次監(jiān)測(cè)更換燈管數(shù)量及編號(hào)備注：1、使用中燈管紫外線輻射強(qiáng)度70w/cm 2 ，2、新購(gòu)進(jìn)燈管紫外線輻射強(qiáng)

28、度90w/cm 2（九）三季度職業(yè)暴露登記表姓名 /職年暴露暴露源暴露方式處理暴露部位破損皮粘膜局部性別業(yè)齡時(shí)間類型銳器傷上報(bào)膚接觸接觸處理（十）三季度空調(diào)濾網(wǎng)保潔記錄清潔時(shí)間空調(diào)濾網(wǎng)簽名·注：空調(diào)濾網(wǎng)每月清洗，疾病流行期間每周清洗。（十一）三季度科室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)登記及分析監(jiān)測(cè)內(nèi)容標(biāo)本名稱（填寫(xiě)）監(jiān)測(cè)結(jié)果合 格 /復(fù)檢結(jié)采樣點(diǎn)結(jié)果采樣結(jié)果統(tǒng)計(jì)不合格果cfu/ 皿空氣消毒效果監(jiān)測(cè)cfu/ 皿（ cfu/m 3）cfu/ 皿 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2cfu/ 2醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生 被檢者：cfu/ 2監(jiān)測(cè) 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 被檢者：cfu/ 2 采

29、樣點(diǎn)：cfu/ 2物體表面消毒效果監(jiān)測(cè) 采樣點(diǎn)：cfu/ 2 采樣點(diǎn)：cfu/ml使用中消毒液監(jiān)測(cè) 消毒液名稱：消毒液名稱：cfu/ml結(jié)果分析：第四季度（一）四季度科室控感小組會(huì)議記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（二）四季度科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄（每月一次）月份：十月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份： 十一月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：月份：十二月份地點(diǎn)：講課人：參加人員簽名：學(xué)習(xí)內(nèi)容（簡(jiǎn)要記錄，學(xué)習(xí)資料、試卷另存）：（三）四季度上級(jí)檢查反饋記錄及整改檢查時(shí)間：反饋內(nèi)容：反饋人：整改落實(shí)情況：（四）四季度科室醫(yī)院感染病例登記及分析感染姓名床住院入院診斷感染診斷病原體報(bào) 告報(bào)告日期號(hào)號(hào)日期自報(bào)補(bǔ)報(bào)結(jié)果分析：（五）四季度科室抗生素使用、菌檢、醫(yī)院感染率登記及分析月份調(diào)查抗生素使用情況細(xì)菌學(xué)檢查醫(yī)院感染病歷使用人數(shù)使用率檢查人數(shù)菌檢率感染人數(shù)感染率漏報(bào)人數(shù)漏報(bào)率10 月11 月12 月結(jié)果分析：（九）四季度科室導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）千日感染率登記患者姓名床號(hào)住院號(hào)導(dǎo)管置入導(dǎo)管置入有 / 無(wú)菌檢