1、外科感染的抗生素（基本藥物）合理應(yīng)用外科感染的概念外科感染一般是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng) 傷或手術(shù)后的的感染， 在外科領(lǐng)域中最常見， 約占所有外科疾病 的 1/3 1/2。外科感染包括：一般感染，如癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、 急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎等。特異性感染，如結(jié) 核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。發(fā)生在手術(shù)傷口、創(chuàng)傷或其鄰近 的感染，如傷口化膿、傷口蜂窩織炎等。手術(shù)后在遠(yuǎn)離傷口部 位發(fā)生的感染，如膈下膿腫、盆腔膿腫等。在器械檢查或插管 后發(fā)生的感染。外科感染一般具有以下特點(diǎn)： 大部分由幾種細(xì)菌引起， 部分即使開始時是單種細(xì)菌引起， 但在病程中， 常發(fā)展為幾種細(xì) 菌的混合感染

2、。 多數(shù)有明顯突出的局部癥狀。 病變常比較集 中在某個局部，發(fā)展后常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞， 愈合后形成瘢痕組織，并影響功能。分類外科感染通常分為非特特異性和特異性感染兩大類：1. 非特異性感染又稱化膿性感染或一般感染，如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其特點(diǎn)是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，如金黃色葡萄球菌能引起癤、癰、膿腫、傷口感染等；而不同的致病菌又可引起同一種疾病，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌都能引起急性蜂窩織炎、軟組織膿腫、傷口感染等。有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。

3、2.特異性感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法，都與非特異性感染不同。但是，外科感染還有其他分類，例如按病程來分，可分為急 性、亞急性和慢性三種。病程在 3 周以內(nèi)者稱為急性感染，超過2 個月者為慢性感染，介于兩者之間者稱為亞急性感染。又如按 感染的發(fā)生情況來分，可分為原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、 二重感染、 條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等。 條件性感染又稱機(jī)會感 染，指平常為非致病或致病力低的病原菌， 由于數(shù)量多和毒性增 大，或人體抵抗力下降，乘機(jī)侵入而引起的感染。醫(yī)院內(nèi)感染一 般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染， 通常是指 在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染

4、， 以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感 染。醫(yī)院內(nèi)感染的主要病菌是條件性病原菌。病因外科感染是由致病微生物侵入體所引起， 但人體的抵抗力與 感染的發(fā)生有十分密切的關(guān)系。 引起外科感染的常見化膿性致病 菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌。由于 抗生素的廣泛應(yīng)用， 一般的化膿性致病菌在外科感染中所占的比 例和重要性有了改變。耐藥性金黃色葡萄感染雖然仍屬嚴(yán)重問題，但由革蘭氏染色陰性桿菌引起的感染更成為另一個嚴(yán)重問 題。例如，原來的非致病或致病力低的某些革蘭氏染色陰性桿菌， 如克雷伯菌、腸桿菌和少雷菌等因?qū)σ话愕目股鼐哂心退幮裕?而逐漸變?yōu)橹匾闹虏【?還發(fā)現(xiàn)了厭氧菌如擬桿菌和梭形桿菌 等

5、與外科感染的關(guān)系。 真菌感染已成為一種重要的、 繼發(fā)于大量 抗生素治療后的嚴(yán)重感染。 接受復(fù)雜的大手術(shù)、 器械檢查和插管、 抗癌療法、放射療法、免疫抑制劑等的病人，由于接觸細(xì)菌的機(jī) 會增多或抵抗力的削弱， 也往往容易發(fā)生感染。 也有一些醫(yī)務(wù)人 員過分依賴抗菌藥物， 忽視無菌操作或違反外科原則， 也可引起 一些本可避免的外科感染。與外科感染有重要關(guān)系的化膿性致病菌：據(jù)解放軍三零四醫(yī)院最新資料， 外科感染最常見的菌種依次 是綠膿桿菌 （19.9 ） 、大腸桿菌 （19.4 ） 、金黃色葡萄球菌（19.1 ） 、沙雷菌屬 （9.5 ） 、凝固酶陰性葡萄球菌 （6.6 ） 、 腸球菌 （6.5 ） 、

6、腸桿菌屬 （6 0 ） 、克雷伯菌屬 （5.6 ） 、變 形桿菌 （5.0 ） 和不動桿菌 （2 4 ） ；據(jù)湖北地區(qū) l5 所醫(yī)院1999 年報(bào)道 （ 中華普通外科雜志， 2001 ，16 ：231 233） ， 順序?yàn)榻瘘S色葡萄球菌 （18 4）、綠膿桿菌 （16 6 ） 、 大腸 桿菌 （11 4 ） 、腸桿菌屬 （8 4 ） 、凝固酶陰性葡萄球菌（8.3 ） 、克雷伯菌屬 （7.3 ） 、不動桿菌 （4.6 ） 和腸球菌（3.7 ） 。頭、頸、四肢創(chuàng)傷及手術(shù)后感染以葡萄球菌為主；燒 傷剖面感染是葡萄球菌和綠膿桿菌；胸、腹、盆腔感染幾乎都是革蘭陰性 （G-） 腸道桿菌和非發(fā)酵菌 （綠膿桿

7、菌、 不動桿菌 ），也有厭氧菌和腸球菌；外科患者肺部感染， 75 %是 G- 桿菌， 25 % 是 G+ 球菌；尿路感染主要是大腸桿菌和葡萄球菌；靜脈導(dǎo)管感 染（菌血癥 ）是葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌，有時也有真菌。臨床表現(xiàn)1. 局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀。但這些癥狀不一定全部出現(xiàn)，而隨病程遲早，病變范 圍和位置深淺而異。 病變范圍小或位置較深的， 局部癥狀可不明 顯。這些癥狀的病理基礎(chǔ)就是充血、滲出和壞死三個基本變化。2. 全身癥狀輕重不一。感染輕微的可無全身癥狀。感染較重的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白 細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和核左移。病程較

8、長時，因代謝的紊亂，包括水和 電解質(zhì)代謝失調(diào)， 血漿蛋白減少和肝糖的大量消耗， 可出現(xiàn)營養(yǎng) 不良、貧血、水腫等。全身性感染嚴(yán)重的病人可以發(fā)生感染性休 克。細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀在我國大醫(yī)院內(nèi)，細(xì)菌對抗生素耐藥問題已經(jīng)很突出。據(jù)近 年多項(xiàng)調(diào)查， 對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡 萄球菌的耐藥率為：對青霉素和氨芐西林 84 % 94 %，對哌拉 西林 45 % 74 %，對氨芐西林舒巴坦和頭孢唑啉 0.3 %2 %，對亞胺培南 00.7 %，對慶大霉素 10 %23 % （北京）和1 %6 % （湖北），對萬古霉素 0。甲氧西林耐藥葡萄球菌(MSRA 和 MRCNS) 半數(shù)以上對絕大多數(shù)抗生素耐

9、藥， 對亞胺培 南耐藥者也有 10 % 56%，只有對萬古霉素仍全部敏感。 腸球 菌24 %29 %對青霉素類耐藥，對頭抱菌素類75 %以上耐藥， 對慶大霉素 63 % 92 %耐藥，對萬古霉素耐藥者也有 2% 9.5 ，而且這些耐萬古菌株 ( 主要是屎腸球菌 )基本上對所有抗菌藥耐藥。在 G- 桿菌中，大腸桿菌和克雷伯菌屬對氨芐西林的 耐藥率為 80 % 95 %，對哌拉西林為 28 % 53 %，對頭抱他 啶為 2% 12 %，對其他第三代頭抱為 11.5 % 27 %，對亞 胺培南為 02%，對慶大霉素為 29 % 42 %，對阿米卡星為2.9 % 17 %，對環(huán)丙沙星分別為 44 %

10、60 %和 8.2 %22 %。而且腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌和不動桿菌的耐藥 率還要高得多。據(jù)湖北地區(qū) 1999 年調(diào)查，他們對氨芐西林和 第 2 代頭抱的耐藥率高達(dá) 80% 100 %，只有對亞胺培南仍保 持在 10%以下。綠膿桿菌對哌拉西林的耐藥率為 20% 36 %， 對頭抱哌酮為 16 % 19.5 %，對頭抱他啶為 2% 15 %，對 亞胺培南為 4% 14 %，對慶大霉素為 35 % 56 %，對阿米 卡星為 10 % 267%，對環(huán)丙沙星為 5% 31%。細(xì)菌對抗菌藥的耐藥性在不同地區(qū)不同醫(yī)院可有較大差異。 外科醫(yī)生在選 擇藥物時，應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果。二 抗生

11、素的合理使用(基本藥物)感染是危重患者或外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥， 也是導(dǎo)致膿毒 癥和多器官功能障礙綜合癥 (NODS) 的最重要原因之一。如何有效地預(yù)防和控制外科感染， 合理應(yīng)用抗生素始終是臨床醫(yī)生關(guān)注 的重要課題。對于外科感染性疾病，無論是否進(jìn)行手術(shù)治療，抗 菌藥物都是外科醫(yī)生手中須臾不可或缺的武器。1.抗生素的應(yīng)用原則(1) 根據(jù)病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，確定合理劑量、給藥途徑和療程等。在藥敏結(jié)果獲得前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療用藥，藥敏試驗(yàn)結(jié) 果獲得后及時調(diào)整用藥。(2) 不宜長期使用廣譜或同時使用多類抗生素，以免大量殺滅體內(nèi)正常菌群，導(dǎo)致菌群失調(diào)，誘發(fā)二重感染。(3) 密切監(jiān)視多耐藥菌株如多重耐藥

12、腸球菌、耐青霉素G肺炎鏈球菌等 .一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即選用有效藥物治療(4) 盡量避免在皮膚或粘膜傷口局部使用抗生素藥物.以免引起過敏癥或誘發(fā)耐藥菌株 .(5) 預(yù)防治療用藥要有明確指征。(6) 抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征 :病原菌尚未明確的危重細(xì)菌性感染。單一抗菌藥不能控制的混合感染。單一抗菌藥難控制的 耐藥菌株。長療程治療易產(chǎn)生耐藥性如結(jié)核病、霉菌感染。(7) 治療膿腫時，藥物治療應(yīng)與引流并行。2.抗生素的選擇及應(yīng)用病原菌明確時， 可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥但藥敏試驗(yàn)的覆蓋面往往不夠?qū)挕Ｒ话闫咸亚蚓蛇x用苯唑西林、氯唑西林、氨基 糖甙類或頭孢唑琳。 IARSA 和糞腸球菌可用加酶抑制劑的青霉素、丁胺卡那

13、霉素或萬古霉素。屎腸球菌只能用萬古霉素。大腸 桿茵、變形桿菌和克雷伯菌屬可用氨基糖甙類、舒安西林、哌拉 西林、氨曲南或第二、三代頭抱。對第三代頭抱菌素耐藥的克雷 伯菌屬，可用頭霉素類抗生素 （頭孢西丁、頭孢美他 ）。腸桿菌屬、沙雷菌和不動桿菌可用第三代頭抱或丁胺卡那霉素 :如果發(fā)現(xiàn)它們對第三代頭抱耐藥，說明其能產(chǎn)生 C類b 一酶，應(yīng)改用喹諾酮 類或亞胺培南。 綠膿桿菌可用哌拉西林、 氨曲南、丁胺卡那霉素、 環(huán)丙沙星、頭孢派酮或亞胺培南。厭氧菌可用甲硝唑、替硝唑。病原菌不明時， 要針對該部位感染最常見的細(xì)菌， 結(jié)合平時 掌握的細(xì)菌耐藥情況選擇用藥。 若感染來勢兇猛， 為保證能速將 其控制，可考慮

14、選用一些“覆蓋率”高，即廣譜、殺菌活性強(qiáng)、耐 藥較少的抗菌藥。根據(jù)近年多項(xiàng)調(diào)查，它們按名次排列為 :亞胺培南、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星、他唑西林和其它第三代頭抱菌素。用藥劑量應(yīng)掌握在既能形成血和組織中有效濃度（最好4倍NIC以上）又不產(chǎn)生毒副反應(yīng)的范圍內(nèi)。 氨基糖甙類、 喹諾酮類有濃度依賴 性殺菌作用，即提高濃度可以加強(qiáng)效果，3. 預(yù)防用藥隨著外科感染防治的變遷， 預(yù)防性應(yīng)用抗生素已起到越來越 重要的作用， 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及前瞻性研究己提出標(biāo)準(zhǔn)化抗生素使 用方案并應(yīng)用于臨床。 圍繞應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染的問題， 許多文獻(xiàn)報(bào)道一致認(rèn)為， 抗生素對術(shù)后感染的預(yù)防作用失敗， 主要 因?yàn)橛盟庍^晚，應(yīng)用時間

15、過長，選藥不當(dāng)?shù)仍蛟斐傻?。只要?術(shù)前靜脈足量使用單劑量、高效、細(xì)菌耐藥株少、組織穿透力強(qiáng) 的頭抱菌素， 能達(dá)到很好的預(yù)防感染的目的， 手術(shù)后無需繼續(xù)用 藥。與不規(guī)范用藥或多劑量用藥相比，單次給藥更方便、經(jīng)濟(jì)， 還可有效減少細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生。抗菌藥物治療近年的進(jìn)步， 與其說在于新藥的開發(fā)， 不如說 在于強(qiáng)調(diào)藥物的合理應(yīng)用。要做到合理用藥， 必須認(rèn)真掌握不同種類和具體藥物的抗菌 譜及藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)特征， 掌握感染病原學(xué)包括細(xì)菌對 抗菌藥物的耐藥狀涼 .結(jié)合病人的具體情況，審時度勢，精心選藥、配伍，并制定合理的用藥方案。要十分重視病原學(xué)調(diào)查，盡 快以針對性用藥取代治療初期的經(jīng)驗(yàn)性用藥 .

16、能用窄譜藥者，不要濫用廣譜藥。對危重感染，則要選用能有效控制（覆蓋 ）外科感染最常見的細(xì)菌（G腸道桿菌、G+球菌和綠膿桿菌）的藥物或藥 組.這就是“全面覆蓋”的方針。所用藥物對細(xì)菌的覆蓋率越高， 治療成功的可能性就越大。 由于病原微生物耐藥性的增長速度超 過了新抗菌藥的開發(fā)速度， 可以預(yù)見， 下個世紀(jì)我們將面臨更加 嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。 單純依靠新藥開發(fā)來控制感染， 將越來越顯得難以 為繼。尋求出路 .須從宏觀和微觀兩方面著手 .宏觀上，應(yīng)更加注重預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)消毒、滅菌、隔離、洗手這些簡單但卻行之有效的傳統(tǒng)手段， 同時致力于改善病人的一般情況， 提高其抵御感 染的能力。 微觀上要加強(qiáng)對感染分子生物學(xué)

17、機(jī)制的研究。 尋求有 效、可行的干預(yù)措施。 更為現(xiàn)實(shí)的是在合理應(yīng)用抗生素上下功夫， 以延緩細(xì)菌耐藥性增長速度， 延長抗生素的有效使用期限。 在這 一點(diǎn)上，外科醫(yī)生負(fù)有不可推卸的責(zé)任調(diào)查發(fā)現(xiàn)抗生素應(yīng)用在外科手術(shù)中已極為普遍， 術(shù)后逐日靜 滴抗生素可能已被認(rèn)為是用藥常規(guī)， 導(dǎo)致此錯誤現(xiàn)象的原因可能 是臨床醫(yī)生對抗生素應(yīng)用的認(rèn)識不足和家屬及病人的盲目要求 有關(guān)。目前有資料報(bào)道，臨床抗生素的不合理應(yīng)用已高達(dá) 50%2 。抗生素的應(yīng)用原則在某些時候可能已屈從于臨床醫(yī)生的用藥習(xí)慣。對于I類切口，目前多主張術(shù)后不用或圍手術(shù)期用1次抗生素，所謂圍手術(shù)期用藥是指在術(shù)前0.52h內(nèi)給藥，如手術(shù)時間超過34h追加1次抗生素，以保證手術(shù)期間組織維持有效血 藥濃度，預(yù)防切口、術(shù)野感染。同時我們注意到抗生素的應(yīng)用目前普遍存在用藥時間長的現(xiàn) 象，同時不除外個別醫(yī)生為