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城市低收入家庭認(rèn)定表城市低收入家庭認(rèn)定表編號：月 日 戶主姓名民族填表日期:身份證號年齡類別所屬街 居 戶口所 在地址 工作單位 家庭屬性口街道辦事處（鎮(zhèn)）會 現(xiàn)居住地 址月總收入 （元）項(xiàng)目成員姓名社區(qū)居委聯(lián)系電 話優(yōu)撫對象口遺屬口殘疾人家庭口月人均收入（元）家庭成員狀況成員成員四成員五成員六與戶主 關(guān)系戶主出生日 期年月 日年月 日年月 日年月 日年月日年月日健康狀 況殘疾等 級類別原關(guān)破 企業(yè)職 工單位（職業(yè) 狀況）單位隸 屬單位性質(zhì)津貼 補(bǔ)助勞動 收入證券 利息贍養(yǎng) 扶養(yǎng)其他 收入贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、義務(wù)人情況r »r I'f名與戶主家庭 人口Wk狀況月總收入月人均收 入（元）調(diào)查公 示情況社區(qū)居 委會意 見蓋章： 年 月曰街道辦 事處審 核意見蓋章： 年 月曰區(qū)（市） 民政局 認(rèn)定意見蓋章： 年 月曰備注說明：申請人有出具有關(guān)證明材料的義務(wù)。

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