1、時 間 2015 年9月 23 日地點 新生兒科辦公室主持人 劉發(fā)芝職稱 副主任護(hù)師主講人 鮑 思職稱 護(hù) 士內(nèi) 容新生兒重度窒息查房記錄參加人新生兒重度窒息查房記錄查房目的： 新生兒重度窒息是新生兒科的常見病，如不及時醫(yī)療干預(yù)將帶來嚴(yán)重后果，通過這次查房使1年以內(nèi)護(hù)士掌握新生兒重度窒息的概念及臨床表現(xiàn)；1年以上護(hù)士了解新生兒重度窒息的發(fā)病病因，掌握新生兒重度窒息的護(hù)理措施，新生兒重度窒息患兒的觀察重點。從而提高新生兒重度窒息的護(hù)理質(zhì)量。 首次病程記錄患兒王媛之女，女，半小時，因“窒息復(fù)蘇后半小時”于2015-09-14 入院。病例特點 一、患兒，女，半小時，住院號：228622，G2P2孕3

2、8+2周，于2015-09-14因“羊水III度污染”急診剖宮產(chǎn)于我院，患兒娩出時，臍帶正常，羊水III度污染、粘稠，胎盤情況不詳，出生體重2760g,Apgar評分3-10（分別為生后1分鐘，5分鐘），生后患兒無呼吸，皮膚蒼白，無肌張力及喉反射，予以正壓呼吸上氧，輕按足底，5分鐘后患兒哭聲暢，面色紅潤，肌張力好，無嘔吐，無呻吟、吐沫，無煩躁、抽搐。急診請我科會診，以“1、新生兒重度窒息”轉(zhuǎn)入我科，生后患兒未開奶，未排大小便。2、 查體：體溫：36.6，脈搏：140次/分，呼吸：52次/分，體重：2760g。神清，一般狀態(tài)差，對外界刺激反應(yīng)低下，全身皮膚可見黃色粘稠物質(zhì)附著，口唇尚紅潤，手足皮

3、溫低，先露頭，毛發(fā)色黑，分布均勻，前囟未閉合，大小約1.5cm*1.5cm，平坦，張力正常，耳鼻無畸形，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯羅音，心律140次/分，心音低鈍，律齊，無雜音，腹軟，臍部包扎完整無滲出，肝脾未及，腸鳴音減弱，四肢肌張力減弱，新生兒反射未引出。 三、輔助檢查：末梢血糖2.6mmol/L; 四、診遼計劃：1檢查計劃；血常規(guī)，肝功，腎功，血離子，血糖，胸腹片等相關(guān)檢查。2治療計劃；心電血氧飽和度監(jiān)測，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，靜脈輸入抗生素，補(bǔ)液支持等治療；密切觀察患兒病情變化，及時請示管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。 五、護(hù)理診斷，相關(guān)因素，預(yù)期目標(biāo)，護(hù)理措施： （一）護(hù)理診斷：清理呼

4、吸道無效與呼吸急促患兒咳嗽反射功能不良及無力排痰有關(guān). 預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，使患兒不發(fā)生窒息。 護(hù)理措施： 1.評估患兒呼吸道情況及生命體征 2.遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效 3. 嚴(yán)密觀察病情，按時巡視病房，定時翻身扣背，頭偏向一側(cè)，利于分泌物排出（二護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺部感染有關(guān). 預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士密切觀察患兒呼吸情況，發(fā)生異常立即通知醫(yī)生處理. 護(hù)理措施：1. 評估患兒的呼吸狀況2.遵醫(yī)囑上心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、體溫、血氧飽和度，每小時記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生 （三）護(hù)理診斷：心輸出量減少與疾病本身有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士密切觀察患兒心率、精神反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報告

5、醫(yī)生處理. 護(hù)理措施：1.評估患兒的心率情況2.密切觀察心電監(jiān)護(hù)，如有心率異常立即通知醫(yī)生3.使用注射泵，嚴(yán)格控制液速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)4.保持患兒安靜，各項護(hù)理操作集中進(jìn)行，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（四）護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與患兒吸吮困難攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒每日獲得足夠的能量. 護(hù)理措施：1. 評估患兒的營養(yǎng)狀況及吸吮能力2. 患兒病情嚴(yán)重，延遲開奶3. 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液4. 必要時遵醫(yī)囑給予鼻飼或高靜脈營養(yǎng)五）護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥有感染的危險. 預(yù)期目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生感染.護(hù)理措施：1.每日晨用0.9%鹽水做口護(hù)，碘伏給予臍護(hù)，保持臍部干燥無分泌物。2尿布隨臟隨換，并把

6、臀部擦拭干凈，護(hù)臀膏給予臀護(hù)。3.每日空氣消毒2次，并按時通風(fēng)，每次不少于15分.4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作5. 護(hù)理人員在操作前后及喂奶前后及時洗手6. 遵醫(yī)囑給予靜脈抗生素7. 保溫箱每日用消毒液擦拭8.每4小時測量患兒體溫一次，并準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生并處理七、效果評價：制定的護(hù)理措施認(rèn)真落實，護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)，患兒感染逐漸減少，每日2-3次，為黃色軟便，脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以糾正，臀部皮膚完整，未發(fā)生破潰，未發(fā)生交叉感染，生命體征平穩(wěn)，吃奶好，無嘔吐及腹脹。無其他護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。 八、出院指導(dǎo)：1)宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)。2)注意食物的新鮮及用具的消毒，家長注意手衛(wèi)生，避免腸道感染。3)注意保暖，防止受涼。4）出院后發(fā)現(xiàn)患兒有不適應(yīng)及時就診。 九、護(hù)士長小結(jié)：制定的護(hù)理措施認(rèn)真落實，護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患兒目前病情穩(wěn)定, 生命體征平穩(wěn)，精神反應(yīng)好，肌張力好，無驚厥嘔吐，無抽搐尖叫，體溫、大小便正常，皮膚完整，未發(fā)生破潰，未發(fā)生交叉感染，無其它護(hù)理并