1、主持人 錢紅燕主講人 夏云參加人員查房病人； 18 床 金學(xué) 男 64 歲 腦出血術(shù)后現(xiàn)病史 ；患者于 2012 年 7 月 13 日早 5 時左右頭暈后摔倒摔傷頭部，當(dāng)即昏迷， 具體時間不詳，醒后訴頭痛，伴嘔吐，無明顯胸悶，胸痛，腹脹，無四肢抽搐，口吐白沫等。被家人送至海寧人民醫(yī)院予以止血營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。入院數(shù)小時后病情加重，出現(xiàn)腦疝，急診行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等藥物治療。8 月 30 日轉(zhuǎn)入金山醫(yī)院繼續(xù)治療。9 月 25 日轉(zhuǎn)人我院治療，好轉(zhuǎn)出院，于11 月 09 日來我院繼續(xù)治療、術(shù)后一直處于昏迷狀態(tài)，不能自動睜眼雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約3。5mm 左側(cè)瞳孔對光反射遲

2、鈍、右側(cè)瞳孔對光反射消失。右側(cè)額顳頂部骨窗凹陷、壓力不高鼻胃管在位通暢、吞咽和咳嗽反射存在。氣管切開、頸軟、無抵抗雙肺呼吸音粗、雙下肺可聞及痰鳴音、腹平軟、腸鳴音弱。右側(cè)肋弓下可見約3cm 疤痕、骶尾部皮膚破損，四肢肌力肌張力無法判斷。右上肢刺痛、屈曲、四肢肌肉萎縮、病理反射未引出。入院后醫(yī)囑予一級護理鼻飼流質(zhì)、留置胃管、氣管切開護理、心電監(jiān)護、吸氧、血氧飽和度檢測、測血壓、脈搏、意識、瞳孔、q4h 予化痰、護胃、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療、完善相關(guān)檢查既往史 ：既往因 “腮腺炎” 行“腮腺炎切除術(shù)” ，因“膽結(jié)石” 行“腹腔鏡膽囊結(jié)石取出術(shù)”。否認高血壓、糖尿病、心臟病、結(jié)核、血液病及傳染病等病史，

3、否認輸血史、藥物過敏史、預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M行。個人史 ：生長于原籍，無疫情接觸史，生長及智力發(fā)育無異常、不吸煙飲酒、無化學(xué)毒品、放射性物質(zhì)接觸史、無粉塵接觸史?；橛?：適齢結(jié)婚、育有2 子、妻子及兒子均體建、家庭關(guān)系和睦。家族史 ：父母健康、否認家族中遺傳病史和傳染病史、否認家族中腫瘤病史。治療用藥患者入院后予生理鹽水50ml+氨溴所 30mg 氣管內(nèi)滴注以濕化氣道稀釋痰液生理鹽水20ml+氨溴素 30mg 氧氣霧化吸入稀釋痰液靜脈滴注1、生理鹽水100ml+奧美拉唑40mg 護胃2、生理鹽水100ml+胞磷膽堿鈉0、5g 改善腦循環(huán)、促進大腦的恢復(fù)和促進蘇醒。3、生理鹽水250ml+ 法莫替

4、丁 +胃復(fù)安 +氯化鉀改善上消化道出血保護胃粘膜。口服用藥枸櫞酸莫沙必利片促進胃腸蠕動改善胃消化不良。門冬氨酸鉀鎂片補充電解質(zhì)。檢驗檢查11 月 14 日。胸部ct 示：兩肺感染并縱膈淋巴結(jié)腫大、兩側(cè)胸腔少量積液、肺右葉囊腫可能。11 月 22 日頭顱 ct 示顱腦外傷術(shù)后改變、右側(cè)額顳頂葉軟化灶形成。右側(cè)中腦、橋腦腔隙性梗塞灶、腦積水。11 月 15 日生化結(jié)果示膽堿酯酶低4974（5000-12000iu/l ）白蛋白低31。8（35.0-55.0g/l ）ldl- 膽固醇低1.47（2.07-3.10mmol/l ）電解質(zhì)七項顯示氯值高110.1 （96.0-108.0mmol/l ）

5、鈣 3.12 高 （2.10-2.90） 磷低 0.57 （0.81-1.55）護理問題1、潛在并發(fā)癥泌尿系感染與長期臥床、留置導(dǎo)尿有關(guān)廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)與低于機體的需要量與鼻飼飲食攝入不足，機體消化吸收功能的降低有關(guān)。3、清理呼吸道低效與嚴重的肺部感染，痰液粘稠有關(guān)。4、有窒息的危險與痰多痰稠不能有效排痰，內(nèi)套管堵塞、外套管脫出的可能有關(guān)。5、有感染的危險與氣管切開處的傷口有關(guān)。6、有發(fā)生褥瘡的危險與肢體癱瘓、長期臥床有。護理措施1、潛在并發(fā)癥泌尿系感染與長期臥床留置導(dǎo)尿有關(guān)廢用性的肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬與長期臥床、肢體偏癱有關(guān)。1、保持會陰部干燥清潔，

6、尿濕衣褲后及時更換、及時擦洗。2、觀察尿量、 顏色、 性質(zhì)是否有改變，如發(fā)現(xiàn)異常， 及時通知醫(yī)師處理。定期做尿培養(yǎng)，以監(jiān)測是否有泌尿系感染。3、保持肢體的良好位置病人上肢處于伸展位。將整個上肢放在 1 個枕頭上 ,肘、腕、 手指諸關(guān)節(jié)輕度伸展,手握健身球或紗布卷。 下肢及關(guān)節(jié)略曲,在膝下放1 個小枕 ,腿外側(cè)放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中間位,足下放墊袋 ,以防足下垂。4、被動運動和主動運動a 按摩 :按摩應(yīng)輕柔緩慢,對癱瘓肌給予按摩揉捏,對拮抗肌給予安撫性按摩 ,可使其放松。 b 對偏癱肢體關(guān)節(jié)做無痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展被動活動,先大關(guān)節(jié) ,后小關(guān)節(jié)。作髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動時,注意手法

7、柔和 ,活 動幅度不宜過大,應(yīng) 90 度。每天鍛煉時間不少于2 h。2、營養(yǎng)失調(diào)1、 指導(dǎo)家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。與醫(yī)師及家屬、一起商量確定病人的營養(yǎng)需要。2、制定飲食計劃，包括進食種類、 次數(shù)、 量及食物溫度。 鼻飼溫度應(yīng)在攝氏38 40 度，鼻飼速度不宜過快，每次注入量200 毫升。3、記錄進食量及出入水量，遵醫(yī)囑靜脈補充能量。4、每周監(jiān)測化驗結(jié)果，如血清轉(zhuǎn)鐵蛋白，白蛋白等的含量。3、清理呼吸道低效1 保持室內(nèi)空氣新鮮， 每日通風(fēng) 2 次， 每次 15-30分鐘， 并注意保暖。 病室溫度在22 25 ，濕度在70% 80% ，每日用紫外線或循環(huán)風(fēng)消毒13 次。2、遵醫(yī)囑予霧化吸

8、入，氧氣濕化，氣管套管口遮蓋紗布，以達到濕化空氣，稀釋痰液的目的，利于痰液的排出。3、每次翻身時給病人拍背，拍背時手作空心狀，自下而上，由外而內(nèi)，使病人將痰從深部咳出4、痰液多時，及時用負壓吸引的方法，將痰液吸干凈。4、有窒息的危險1、給病人翻身拍背，遵醫(yī)囑給予超聲霧化，以利痰液稀釋，便于排出。痰液多時，及時負壓吸引吸凈痰夜。2、限制頭部、頸部過度的伸展，以免套管脫出。3、經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否合適，系帶結(jié)是否牢固。檢查氣管外套管有無脫出，如脫出立即通知醫(yī)師，協(xié)助重新插管。4、檢查有無皮下氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。5 、出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)采取以下措施：內(nèi)套管阻塞：迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，

9、呼吸即可改善。 外套管阻塞： 滴入抗生素藥物， 吸入管內(nèi)深處痰液，必要時換管。 外套管脫出：立即將原套管再度插。5、有感染的危險1、 保持病室溫度在22 25 ，濕度在70% 80% ，每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒13 次，桌面、地板要用專用抹布擦洗，并用500 mg/l含氯消毒劑消毒，每天至少拖地2 次，如地面被污染隨時擦拭。2 、管內(nèi)套管每天后夜取出更換一次、氣管切開每日換藥每班一次，如果弄臟隨時更換.保持切口干燥、 清潔，擦拭時棉球不宜過濕，注意動作輕柔避免套管脫出。并檢查患者頸部及胸部，注意有無傷口感染，皮下氣腫，肺部并發(fā)癥等3、每日用生理鹽水擦洗口腔2 次，保持口腔清潔，痰液黏稠時每天行霧

10、化吸入2 次。4、吸痰要準(zhǔn)確，快速，無菌，無損傷，吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物，每次時間不超過15 s ，每次吸痰不超過3 次。痰黏稠時，先濕化氣道，吸痰時觀察痰量、顏色、黏稠度，及時報告醫(yī)生。鼻飼后1 h 內(nèi)暫停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重5、 監(jiān)測病人傷口有無感染的癥狀和體溫變化、遵醫(yī)囑使用抗生素。6、對病人及家屬進行健康教育，講解有關(guān)預(yù)防感染的知識，如保持傷口清潔、干燥，避免潮濕等。4、有發(fā)生褥瘡的危險1、每 2 小時給病人翻身1 次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。2、 睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。3、保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。便后及時擦洗，出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。健康教育：1、告知家屬氣管切開的是為了保證正常的氧氣供應(yīng)，防止放生呼吸衰竭。2、告知家屬，氣管切開后不可自己拔出，更換紗布和內(nèi)套管要由專業(yè)人員完成3、拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，