合肥地區(qū)醫(yī)療機構門急診病歷書寫內容及要求安徽省立醫(yī)_第1頁
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1、12345l 何為病歷？何為病歷？l 病歷是臨床醫(yī)生根據問診、體格病歷是臨床醫(yī)生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理，按照規(guī)料經過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；定的格式而寫成的；是關于病人發(fā)是關于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。療情況的系統(tǒng)記錄。6病歷的重要性病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據；）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險）可作為

2、健康保健檔案和醫(yī)療保險依據；依據； 4）可作為考核臨床實際工作能力，）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、評價醫(yī)療質量、 學術水平的內容。學術水平的內容。7病歷書寫的種類：病歷書寫的種類：住院病歷住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）門診病歷（包括急診病歷）89101112131415 合 肥 地 區(qū) 醫(yī) 療 機 構 封一門 急 診 病 歷 手 冊Outpatient and Emergen

3、cy Medical Record for Hospitals and Clinics in Hefei 姓名 性別 出生年月 （Name） (Gender) (Date of Birth) 民族 職業(yè) 婚姻狀況 (Nationality) (Profession) (The state of matrimony) 單位或住址 （Work Unit/Home Address） 藥物過敏 （Allergies）在本市醫(yī)療機構首診、復診或領取檢查結果時均請出示本手冊Please bring this medical record with you in every hospital or clinic visit.16171819202122232425262728293031323334353637四

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