頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù),適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù),監(jiān)測a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測cPiCC監(jiān)測,禁忌癥,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人,穿刺部位,所需材料,中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料,穿刺示意圖,體位,去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15,穿刺步驟,1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。2、頭低位，1530，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。3、消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌的鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點(diǎn)的界標(biāo)。再觸頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，一般采用“3”指法，即用稍稍分開的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)緣畫點(diǎn)，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向。4、在搏動(dòng)的外側(cè)進(jìn)針，先用6號針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進(jìn)針，可見到回血（一般進(jìn)針深度2-3cm左右）。如針已深入35cm，仍未見到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如仍然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。5、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時(shí)，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。,注意事項(xiàng),a.進(jìn)針深度:一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志c.進(jìn)針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對側(cè)壁e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭,置管深度,a.男1315cm，女1214cm，小兒58cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果,原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎,并發(fā)癥-誤穿動(dòng)脈,并發(fā)癥-氣胸,大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.55%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,并發(fā)癥-氣栓,導(dǎo)管接頭脫開，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷,處理,a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán),感染,導(dǎo)管消毒不徹底，穿刺過程