急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,中國STEMI現(xiàn)況,STEMI估計年發(fā)生率50/10萬(直接PCI-5%)衛(wèi)生部STEMI診療臨床路徑(2008)中國STEMI診治指南中華心血管病雜志2010;38(8):675急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,STEMI分型,采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MI,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,STEMI診斷,疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTnIorT38:675,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,急診流程,應(yīng)盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院提供全天候服務(wù)無直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運去行直接PCI或補救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運時應(yīng)配有有合適的監(jiān)測設(shè)備、除顫儀和醫(yī)務(wù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,STEMI溶栓適應(yīng)證,癥狀發(fā)生60min，且FMC至PCI90min發(fā)病120分鐘）、無溶栓禁忌，應(yīng)溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,爭取首診至實施溶栓的時間30分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時行冠狀動脈造影溶栓失敗后應(yīng)行補救性PCI排除溶栓禁忌證,溶栓治療的治療原則,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,溶栓治療禁忌證(1),以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h除外)可疑主動脈夾層活動性出血(不包括月經(jīng)來潮)3月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制高血壓(180/110mmHg),急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,溶栓治療禁忌證(2),癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(10min)內(nèi)臟出血(4周)不能壓迫部位大血管穿刺(2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化性潰瘍75歲者，優(yōu)先直接PCI,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,開展直接PCI的醫(yī)院,直接將病人從急診室(救護車）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或心血管病房）-縮短再灌注時間延遲-縮短住院天數(shù)-改善遠(yuǎn)期預(yù)后,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,開展直接PCI的醫(yī)院,爭取首診至實施直接PCI的時間90分鐘盡可能實行繞行急診（救護車入院）、繞行CCU（自行來院者）直接送入導(dǎo)管室建立先救治、后收費機制導(dǎo)管室啟動時間應(yīng)3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應(yīng)爭取在首診后120分鐘內(nèi)實施直接PCI,ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,關(guān)于抽吸血栓,對于直接PCI患者實施手動血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推薦用于血栓負(fù)荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對臨床預(yù)后的影響尚不確定,ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,抗血小板治療,直接PCI前或溶栓前，給予負(fù)荷劑量阿司匹林(300mg)，氯吡格雷(300-600mg)或替格瑞洛(180mg)用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療12個月CABG前氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)停5-7天,2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑,不再主張在冠狀動脈造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的,ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,直接PCI時GPI療效和安全性,StoneG:Circulation2008;118:538-51,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,直接PCI時冠脈內(nèi)Tirofiban,ZhuTQ,ShenWF:IntJCardiol2011;Sep(online),急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,抗凝藥物所有無禁忌證的患者均應(yīng)接受抗凝治療。根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間。,抗凝治療,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,抗凝治療,低分子肝素與普通肝素(ESC2010)磺達(dá)肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI時比伐羅定用于直接PCI，出血風(fēng)險高時推薦應(yīng)用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量,2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,長期抗凝治療,超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療3-6個月(INR2-3)如合并使用Aspirin/氯吡格雷,則INR2.0-2.5（注意出血并發(fā)癥）(IIa，B),急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,DES與BMS的比較,StoneG:Circulation2008;118:538-51,7RCT(n=2357),急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,VioliniRetal.JACC2010;55:810,無MACE,TLR,TVR實際生存率,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,直接PCI時支架的選擇,直接PCI時,應(yīng)用DES是合理的(IIa,B)直接或非急診PCI時,對小血管、長病變、糖尿病推薦使用DES(II,B)國產(chǎn)DES的成功率和臨床療效與進(jìn)口DES相似,2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated；2010年中國STEMI診治指南,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,直接PCI時支架的選擇,直接PCI時,應(yīng)用BMS或DES均是合理的(I,A)對于有出血高危風(fēng)險、不能堅持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應(yīng)使用BMS(I,C)急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定,ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2013,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,STEMI并發(fā)癥處理,心力衰竭(心源性休克)機械性并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌斷裂（功能異常）游離壁破裂(心包壓塞)盡可能早期使用IABP，必要時ECMO各種心律失常(及時糾正),急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,住院后初始處理STEMI患者來院后應(yīng)立即開始初始處理，重點是監(jiān)測和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進(jìn)行出血風(fēng)險評估。,STEMI住院后初始處理,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,抗心肌缺血治療,阻滯劑(24h)-最初24h禁忌證者,應(yīng)重新評估后盡量應(yīng)用-STEMI合并房顫(房撲)和心絞痛-STEMI合并頑固性多形室速伴電風(fēng)暴(阻滯劑應(yīng)用需個體化),急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,抗心肌缺血治療,硝酸酯類:STEMI48h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全，低血壓/右心梗塞時不用,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,STEMI其他治療,ACEI(24h)；(不能耐受者，用ARB)他汀類：所有無禁忌證患者強化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑長效鈣拮抗劑CABG(并發(fā)癥時),急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,出院前評價,臨床癥狀左心室功能(超聲多普勒)心肌缺血估價心肌存活性心律失常,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,二級預(yù)防,非藥物:嚴(yán)格戒煙；減輕體重；控制其他危險因素；有氧運動(康復(fù)治療)藥物治療:抗血小板；阻滯劑;ACEI/ARB；抗高血壓；調(diào)脂治療(他汀)；控制血糖和糖尿病治療ICD；多支血管病變的PCI策略,急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則解讀,院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道,強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管ASSOONASPOSSIBLE,總?cè)毖獣r間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動EMS人員在FMC后做12導(dǎo)聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護車應(yīng)盡可能繞行非PCI醫(yī)院，直接將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間90分鐘已就診于非PCI醫(yī)院者，應(yīng)快速將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間120分鐘,轉(zhuǎn)運時間,D2B，D2N時間,患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸