產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。 作為麻醉科醫(yī)師， 除了 要掌握麻醉方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能外，還應(yīng)該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理 產(chǎn)科以及麻醉方法和藥物對(duì)母體、胎兒的影響等方面的知識(shí)，積極預(yù)防，盡昀大 所能保障母嬰的安全。一、 妊娠期生理改變 妊娠期產(chǎn)婦的生理發(fā)生了顯著的改變，隨著妊娠時(shí)間的推移，這些改變更加 顯著， 特別是高危產(chǎn)婦，這些生理改變會(huì)對(duì)麻醉產(chǎn)生影響。（一）心血管系統(tǒng)孕婦總循環(huán)血容量逐日增多，妊娠 33周時(shí)達(dá)昀高峰。此后逐漸下降，但仍 比正常人顯著增多。增加的血容量中，血漿成份居多，而血細(xì)胞較少，故血液呈 稀釋狀態(tài)，血細(xì)胞比積減低，血粘度降低，呈生理性貧血。血容量增多加重了循 環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷，對(duì)健康產(chǎn)婦尚不足以誘發(fā)心功能不全，但對(duì)有心臟疾病的產(chǎn)婦， 易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等各種危險(xiǎn)并發(fā)癥。雖然血液稀釋?zhuān)?于妊娠期大多數(shù)凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，因此，孕婦妊娠期表現(xiàn)為高凝 狀態(tài)。 妊娠期間血小板計(jì)數(shù)基本不變，但妊娠晚期血小板活性增強(qiáng)。高凝狀態(tài)可 能導(dǎo)致血栓栓塞，這也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因之一。另外，孕婦臨產(chǎn)時(shí)有許多因 素可增加心臟和循環(huán)的負(fù)荷。 第一產(chǎn)程時(shí)子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排 血量可暫時(shí)增加 20左右，第二產(chǎn)程時(shí)孕婦屛氣動(dòng)作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增 加回心血量加重心臟負(fù)擔(dān)。同樣，剖宮產(chǎn)時(shí)孕婦循環(huán)系統(tǒng)也會(huì)發(fā)生明顯的波動(dòng)。 胎兒取出時(shí)，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓 明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。（二）呼吸系統(tǒng)在懷孕期間，孕婦肺功能昀明顯的變化是功能余氣量的變化。在妊娠期間， 功能余氣量減少了 1520。這主要是由于子宮增大導(dǎo)致隔肌上抬所致。 功能 余氣量的減少使孕婦氧的儲(chǔ)存能力明顯減少。補(bǔ)呼氣量和余氣量減少約 20， 潮氣量增加 40，而肺總量基本保持不變。孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼 吸為主，因此，麻醉時(shí)應(yīng)注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時(shí)平面不可過(guò)高。 孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約 20，這是因?yàn)樵袐D本身代謝增加以及胎兒的緣 故。儲(chǔ)氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時(shí)應(yīng)保障孕婦充足的氧供。孕婦的每分鐘通氣量增高約 50，這主要是由于潮氣量的增加， 呼吸頻率增快也有一定的作用。通氣量增加使動(dòng)脈 PaCO2減至約 32mmHg,但動(dòng)脈 血的 pH 值維持正常，這是由于血液中碳酸氫鹽代償性的減少所致。動(dòng)脈血氧分 壓輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線(xiàn)右移，這有利于氧在組織的釋放。在分娩期 間，特別是第一和第二產(chǎn)程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增， 比非妊娠婦女增高約 300，導(dǎo)致孕婦低 CO2血癥(PaCO2降至 20mmHg 或更低)pH 值升高（pH 7.55）。 呼吸性堿中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。另外， 在宮縮 的間歇期，由于疼痛緩解，血中低 PaCO2可使孕婦呼吸減弱，可導(dǎo)致缺氧，對(duì)孕 婦和胎兒不利。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛，消除過(guò)度通氣，降低氧 耗，對(duì)孕婦和胎兒有利。在懷孕期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細(xì)血管都處于充血狀 態(tài)，更易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時(shí)操作務(wù)必要熟練、輕柔，避免 反復(fù)操作，氣管導(dǎo)管的口徑比非妊娠婦女要小 （6. 57. 0mm）。（三）消化系統(tǒng)由于孕婦妊娠期間孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），可導(dǎo)致孕婦胃排 空延遲。在懷孕期間，由于胎盤(pán)分泌的促胃酸激素的水平升高，孕婦胃酸的分泌 增加。由于受增大的子宮的擠壓，也導(dǎo)致胃排空能力減弱。另外分娩時(shí)的疼痛、 焦慮也會(huì)明顯影響胃的排空能力。 分娩孕婦進(jìn)食后 8-24 小時(shí)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn) 41的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物，而非妊娠婦女進(jìn)食后 4 小時(shí)胃內(nèi)就找不到固體 食物。另外，妊娠婦女的胃內(nèi)壓增加，而下端食道括約肌壓力降低。所有這些都 增加了返流、誤吸的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按要求嚴(yán)格禁食， 而對(duì)于急癥手術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。（四）神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高。由于孕婦硬膜外血管怒張，因 此硬膜外阻滯時(shí)對(duì)局麻藥的需要量減少。妊娠期間孕婦對(duì)吸入麻醉藥的需要量減 少，氟烷和異氟醚的昀低肺泡有效濃度分別比正常降低 25%和 40%。（五）其他系統(tǒng)的改變?cè)趦?nèi)分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率 增加。 血清皮質(zhì)醇濃度增加，說(shuō)明孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進(jìn)狀態(tài)。孕期 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球?yàn)V過(guò)率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的 代償作用。二、 麻醉藥對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響胎盤(pán)膜和血腦屏障一樣都是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具有蛋白質(zhì)性質(zhì)。凡脂 溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過(guò)胎盤(pán)。絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被 動(dòng)擴(kuò)散的方式通過(guò)胎盤(pán)。很多因素都可影響藥物的擴(kuò)散速度，包括胎盤(pán)兩側(cè)的藥 物濃度差，膜的厚度以及擴(kuò)散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包 括分子量的大小 （小于 500 道爾頓），高脂溶性，低蛋白結(jié)合率，低離解度。幾 乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過(guò)胎盤(pán)。而對(duì)于神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括 去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過(guò)胎盤(pán)，因此對(duì)胎 兒影響不大。1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥1）哌替啶哌替啶在產(chǎn)科麻醉中較常用，一般肌注 50-100mg 或靜脈 25-50mg，有較好 的鎮(zhèn)痛效果。昀強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后 40-50 分鐘或靜注后 5-10 分鐘，作 用時(shí)間一般為3-4 小時(shí)。哌替啶對(duì)新生兒有一定的抑制作用，可導(dǎo)致新生兒呼吸 抑制、Apgar 評(píng)分以及神經(jīng)行為能力評(píng)分降低。哌替啶的抑制程度和用藥的劑量、 給藥胎兒娩出的時(shí)間有明顯的相關(guān)性。有研究認(rèn)為，在胎兒娩出前一個(gè)小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對(duì)新生兒的抑制程度與沒(méi)有用藥的新生兒無(wú)明顯差別。2) 芬太尼芬太尼半衰期短，因此適用于分娩中連續(xù)用藥，可以靜脈給藥也可以患者自控給藥，但由于芬太尼對(duì)胎兒的不良影響而使其在產(chǎn)科中的應(yīng)用受到限制。芬太尼可迅速通過(guò)胎盤(pán)，其產(chǎn)科麻醉或鎮(zhèn)痛的常用劑量為肌注 50-100ug 或靜脈 25-50ug，靜脈注藥后 3-5 分鐘作用達(dá)高峰，維持時(shí)間 30-60 分鐘。有研究認(rèn)為， 在分娩過(guò)程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高。但芬太尼昀常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無(wú)不良影響，在臨床上應(yīng)用很廣。3） 嗎啡；因?yàn)樘旱暮粑袠袑?duì)嗎啡極為敏感，因此，常規(guī)劑量的嗎啡就會(huì)造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代。4）瑞芬太尼；瑞芬太尼是一種作用強(qiáng)的短時(shí)效 阿片受體激動(dòng)劑，其在血液中被非特異性 酯酶代謝。瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期 1.3min，持續(xù)使用無(wú)蓄積效應(yīng)。 臨床有研究表明，瑞芬太尼可對(duì)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)胎兒無(wú)明顯的副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時(shí)間還短，需要更進(jìn)一步的證明。5）布托啡諾和納布啡；這是兩種合成的阿片受體激動(dòng)拮抗藥，2mg 布托啡諾或 10mg 納布啡對(duì)呼吸 的抑制作用和 10mg 嗎啡的作用相當(dāng)。但再增大劑量，呼吸抑制的作用并不隨著劑量的增大而增加。這兩種藥的臨床劑量可引起胎心的改變，和上述阿片類(lèi)對(duì)比，沒(méi)有研究證明這兩種藥有什么特別的優(yōu)點(diǎn)。6）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多；曲馬多主要作用于?受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的十分之一，其對(duì)呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，可維持 4-6 小時(shí)，因此適合于分娩 鎮(zhèn)痛的孕婦。分娩時(shí)，100mg 曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對(duì)母嬰沒(méi)有明顯不良影響。2、鎮(zhèn)靜安定藥1）安定；安定在分娩過(guò)程中可用于鎮(zhèn)靜和抗焦慮，但其容易通過(guò)胎盤(pán)，靜脈注射 10mg在 30 60秒內(nèi)，或肌肉注射 1020mg在35 分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。安定 在新生兒的半衰期較長(zhǎng)，可能導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對(duì)應(yīng) 激的損害。2）咪達(dá)唑侖；咪噠唑侖為高度親脂性，微溶于水，可迅速透過(guò)胎盤(pán)，但透過(guò)量少于安定， 對(duì)胎兒的影響尚不清楚。 抗焦慮、催眠及抗驚厥的效力為安定的 1 . 52 倍。本身 無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的 MAC,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定 的呼吸抑制作用，對(duì)血流動(dòng)力影響輕微。在產(chǎn)科麻醉方面可用于不能夠使用硫噴 妥鈉或丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的產(chǎn)婦。3）氯丙嗪和異丙嗪 主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。氯丙 嗪過(guò)量引起中樞抑制，少數(shù)敏感者可出現(xiàn)一過(guò)性黃疸，患有嚴(yán)重肝損害者慎用。有研究報(bào)道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌替啶、異 丙嗪合用。異丙嗪靜脈注射 1.5 分鐘后即出現(xiàn)在臍靜脈血中，15 分鐘之內(nèi)達(dá)到平 衡。異丙嗪是在產(chǎn)科中昀常使用的吩噻嗪類(lèi)藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用。3、全身麻醉藥1 ） 硫噴妥鈉硫噴妥鈉是產(chǎn)科昀常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。臨床研究表明，全麻時(shí)用4-7mg/kg 硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對(duì)新生兒并沒(méi)有明顯的影響。雖然硫噴妥鈉可迅速通過(guò)胎盤(pán)，但臨床檢測(cè)胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高，因?yàn)檫M(jìn)入胎兒的硫噴妥 鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉可能抑 制新生兒呼吸，故應(yīng)限制劑量不超過(guò) 7mg/kg。因胎兒窒息而需作急癥剖宮產(chǎn)時(shí) 由于巴比妥類(lèi)藥對(duì)腦似有保護(hù)作用，故仍可考慮用本藥作麻醉誘導(dǎo)。2）氯胺酮氯胺酮可迅速通過(guò)胎盤(pán)，但靜脈 用 1-1. 5mg/kg 氯胺酮對(duì)胎兒沒(méi)有明顯影響。 有報(bào)道靜脈用 2mg/kg 以上的氯胺酮對(duì)胎兒產(chǎn)生了呼吸抑制，因此， 產(chǎn)科麻醉一 般不超過(guò) 2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。3）異丙酚為新的靜脈催眠藥，催眠效能較硫噴妥鈉強(qiáng) 1.8 倍。起效快，維持時(shí)間短， 蘇醒迅速。該藥可透過(guò)胎盤(pán)，大劑量使用(用量超過(guò) 2.5mg ?kg)可抑制新生兒呼 吸。 該藥說(shuō)明書(shū)強(qiáng)調(diào)：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外， 不宜用于產(chǎn)科麻醉。但 也有人報(bào)道：異丙酚用于剖宮產(chǎn)有許多優(yōu)點(diǎn)，病人迅速蘇醒，并未引起新生兒長(zhǎng) 時(shí)間抑制。但異丙酚無(wú)論用于全麻誘導(dǎo)或維持，很多產(chǎn)婦發(fā)生低血壓，易影響胎 兒血供，故應(yīng)慎重。4）依托咪酯依托咪酯 0.3mg/kg 可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評(píng)分 和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。5）肌肉松弛劑在臨床劑量下，無(wú)論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，因?yàn)楦黝?lèi)肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過(guò)胎盤(pán)，因此，對(duì)胎兒幾乎沒(méi)有影響。6）氧化亞氮氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持。氧化亞氮具有較 強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可迅速通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)母嬰無(wú) 明 顯的不良影響。氧化亞氮可促進(jìn)子 宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對(duì)母親有利。當(dāng)然，當(dāng)使用高濃度的氧化亞 氮時(shí)，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。氧化亞氮的麻醉作用較弱，不能單獨(dú)用于麻醉維持， 必須復(fù)合其它吸入麻醉藥。7）氟烷、安氟烷和異氟烷氟烷對(duì)宮縮的抑制作用較強(qiáng)，安氟烷和異氟烷次之。因此如果剖宮產(chǎn)麻醉維 持用高濃度的上述全麻藥，會(huì)明顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良， 增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持昀好使用較高濃度的氧化亞氮復(fù)合低 濃度的安氟烷或異氟烷。臨床研究表明，50的氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效的麻醉 藥（0.5氟烷或 1以?xún)?nèi)的安氟烷、異氟烷），麻醉效果較好，對(duì)子宮收縮的影 響輕，對(duì)新生兒沒(méi)有明顯的影響。4、局部麻醉藥產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、2-氯普魯卡因。利多卡因多用于剖宮產(chǎn)的麻醉1.52的利多卡因用于硬膜外麻醉，對(duì)母嬰安全有效。而布比卡因和羅哌卡因因?yàn)樵诘蜐舛葧r(shí)具有運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)神經(jīng)分 離阻滯的特點(diǎn)，因此更常用于分娩鎮(zhèn)痛。1）布比卡因布比卡因是一種酰胺類(lèi)長(zhǎng)效的局麻藥，通常用于產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜 外分娩鎮(zhèn)痛。布比卡因具有較高的蛋白結(jié)合率，胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)率較低（臍血和母血 的濃度比為 0.3 左右），從硬膜外進(jìn)入母血的布比卡因只有極少量進(jìn)入胎兒。因 此， 臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒沒(méi)有影響。 布比卡因低濃度 時(shí)有明顯的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，因此較早地應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。 現(xiàn)在 臨床上分娩鎮(zhèn)痛常用的布比卡因的濃度為 0. 070. 125%布比卡因與12g/ml 芬太尼混合液，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微且對(duì)產(chǎn)程影響小，對(duì)母嬰安全可靠。關(guān)于布比卡因的心臟毒性，研究證明布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且 布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。既往的資料表明，當(dāng)使用較高濃度的布比卡 因（0. 50. 75）行產(chǎn)科麻醉時(shí)，孕婦發(fā)生心臟毒性反應(yīng)的可能性增大。布比 卡因發(fā)生心臟毒性的機(jī)理和利多卡因一樣，都是阻滯心臟的鈉通道，不同的是布比卡因和心臟鈉通道的結(jié)合更持久，不容易解離?；仡櫺哉{(diào)查表明，布比卡因的 心臟毒性反應(yīng)大多數(shù)都發(fā)生于剖宮產(chǎn)麻醉的病人，這可能是因?yàn)樵袐D硬膜外血管 怒張，導(dǎo)致局麻藥的吸收速度加快，也使硬膜外導(dǎo)管誤入血管的幾率增加。因此 美國(guó) FDA 禁止將0. 75布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。布比卡因由兩個(gè)同分異構(gòu)體 組成，分別為 S-和 R+型，而臨床常用的為這些異構(gòu)體混合物的消旋體。布比卡因 的毒性作用主要由R 成分引起，因此導(dǎo)致了研究者開(kāi)發(fā)了 S 異構(gòu)體的臨床應(yīng)用， 分別為羅哌卡因（布比卡因丙基同型化合物的 S 異構(gòu)體）和左旋布比卡因（布比 卡因的 S 異構(gòu)體）的臨床應(yīng)用。2）羅哌卡因羅哌卡因的基本結(jié)構(gòu)和布比卡因相似，低濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)阻滯分離的 特點(diǎn)更明顯。和布比卡因相比，羅哌卡因的代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶 性較低， 而胎盤(pán)的轉(zhuǎn)運(yùn)率相似。因此，從母血進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因，且 在胎兒中存留的時(shí)間短，相對(duì)布比卡因更為安全。羅哌卡因昀常用于硬膜外分娩 鎮(zhèn)痛，其濃度和布比卡因相似，一般為 0. 0750. 125%羅哌卡因和 12 g/ml 芬太尼混合液，以 0. 1羅哌卡因和1 g/ml 芬太尼混合液昀為常用，其對(duì)運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)的影響比布比卡因更小，對(duì)母嬰安全可靠。羅哌卡因的心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。 因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。兩藥用于分娩鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，布 比卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度可能略大于羅哌卡因。由于現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛中使用的局 麻藥濃度都很低，所以?xún)伤帉?duì)母嬰都沒(méi)有明顯的不良影響，都廣泛應(yīng)用于硬膜外 分娩鎮(zhèn)痛。3）左旋布比卡因左旋布比卡因?yàn)椴急瓤?因的 S 異構(gòu)體（即左旋），和布比卡因的臨床藥效相 似，但其安全性明顯高于布比卡因。因此，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合 用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。 和布比卡因一樣，左旋布比卡因也能通過(guò)胎盤(pán)。研究 表明，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用 0.5%左旋布比卡因和布比卡因，兩者在感覺(jué)和運(yùn) 動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間、消退時(shí)間、麻醉效力以及肌松方面效果相當(dāng)。4）利多卡因利多卡因是產(chǎn)科麻醉中昀常用的局麻藥，其起效迅速并且能用于維持麻醉。利多卡因心臟毒性小，對(duì)母嬰影響小，能較安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。近年來(lái)有研 究認(rèn)為 2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激，應(yīng)該引起 注意。三、剖宮產(chǎn)的麻醉1、麻醉前的評(píng)估大多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)屬急癥性質(zhì)，麻醉科醫(yī)師首先應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)程經(jīng)過(guò)，對(duì)母胎 情況做出全面估計(jì)。 （一） 麻醉前的病史采集和體格檢查要點(diǎn)：包括孕婦保健和 麻醉史、相關(guān)的產(chǎn)科病史、氣道、心臟和肺臟檢查情況、基礎(chǔ)血壓的測(cè)量以及椎 管內(nèi)麻醉前及置管后背部的體格檢查。（二）對(duì)高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉 科醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組的其他成員之間應(yīng)有一定的溝通和交流。（三） 血 小板計(jì)數(shù)檢查對(duì)那些患有疑似妊娠相關(guān)的高血壓病，如先兆子癇，HELLP 綜合征 和其他凝血障礙相關(guān)疾病的產(chǎn)婦是有一定臨床意義的。對(duì)擬行椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛 的產(chǎn)婦，建議常規(guī)做血小板檢查。 （四） 椎管內(nèi)給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥前后應(yīng)由專(zhuān)業(yè) 人員監(jiān)測(cè)胎兒的心率，但持續(xù)性胎兒心電監(jiān)護(hù)是沒(méi)有必要的。（五） 胎兒的評(píng)估。 胎兒的健康對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是至關(guān)重要的，應(yīng)該列入對(duì)產(chǎn)婦麻醉前 的評(píng)估內(nèi)容中。 目前對(duì)胎兒健康與否可行的評(píng)估方法要求麻醉醫(yī)生與產(chǎn)科工作人 員進(jìn)行更好地交流，特別是在危急情況下。 圍麻醉期的胎心監(jiān)護(hù)可以減少胎兒、 新生兒的并發(fā)癥。 （六）建議術(shù)前檢查的生化檢查項(xiàng)目包括：血、尿常規(guī)、出凝 血時(shí)間等，血型交叉檢查也是必要的。（七）預(yù)防誤吸。產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤 吸，將給母胎造成致命后果，故必須重視預(yù)防。嘔吐誤吸昀好發(fā)的階段：全麻誘 導(dǎo)期，鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥過(guò)量或椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過(guò)廣。麻醉前嚴(yán)格禁食至少 6 小 時(shí)有一定預(yù)防功效。為此，產(chǎn)婦入院后，對(duì)估計(jì)有手術(shù)可能者盡早開(kāi)始禁食禁 飲，并以葡萄糖液靜脈滴注維持能量。臨產(chǎn)前給予胃酸中和藥。對(duì)飽胃者，應(yīng)設(shè) 法排空胃內(nèi)容物。如有困難，應(yīng)避免采用全麻；必須施行者，應(yīng)充分注意氣道管 理以及防止嘔吐誤吸。具體實(shí)施方法包括：（1）分娩時(shí)進(jìn)食固體食物可以增加母體的并發(fā)癥的發(fā)生， 應(yīng)禁止攝入固體食物。在待產(chǎn)期間，情況不復(fù)雜的待產(chǎn)婦可適量進(jìn)食無(wú)渣的流質(zhì) 飲食。擬行自然分娩時(shí)產(chǎn)婦進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)可以增加患者的安全感和舒適度，而且不 會(huì)增加母體的并發(fā)癥（指自然分娩）。對(duì)擬行分娩鎮(zhèn)痛的健康產(chǎn)婦，麻醉誘導(dǎo)期前兩小時(shí)也可適量進(jìn)食無(wú)渣的流質(zhì)飲食。（2）擇期剖宮產(chǎn)的孕婦應(yīng)依據(jù)進(jìn)食的種類(lèi)（如脂肪含量），禁食 68 小時(shí)。患者進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前禁固體食物 68h可以減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。（3）手術(shù)前使用非顆粒性抑酸劑、H2受體拮抗劑等藥物可能會(huì)減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。2、剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。 首先， 在妊娠期間，孕婦的生理發(fā)生了明顯的變化，對(duì)產(chǎn)科麻醉會(huì)直接或間接地產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)甚至危及孕婦生命；其次，麻醉的技術(shù)和藥物會(huì)對(duì)孕婦和胎兒產(chǎn)生不同程度的影響；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宮產(chǎn)的相關(guān)并發(fā)癥使麻醉風(fēng)險(xiǎn)大增。因此，麻醉科醫(yī)師不僅要提供良好的麻醉以使手術(shù)順利進(jìn)行，更要保障孕婦和嬰兒的安全。行產(chǎn)科麻醉時(shí)，麻醉科醫(yī)師必須熟悉一些基本的相關(guān)知識(shí)，例如妊娠期間孕婦生理的改變，各種藥物對(duì)胎兒的直接或間接的影響，各種麻醉方法在產(chǎn)科麻醉中的利與弊等。（一）孕婦妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)都發(fā)生了一系列改變，特別是心血管系統(tǒng)改變較大，使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)加大。 因此，麻醉科醫(yī)師必須對(duì)產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評(píng)估。（二）麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。為處理潛在并發(fā)癥（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等） , 應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥品和器械。麻醉科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握各種困難氣道的處理方法。當(dāng)氣管插管失敗時(shí)，應(yīng)利用面罩、喉罩或聲門(mén)上通氣呼吸裝置以及呼吸機(jī)維持氣道通暢和肺的通氣。如果既不能維持通氣也無(wú)法喚醒病人，應(yīng)行氣管切開(kāi)建立人工氣道。（三）對(duì)麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個(gè)體化，依據(jù)所用麻醉劑、產(chǎn)科或胎兒危險(xiǎn)因素（如擇期vs.急診）、患者的全身情況及麻醉科醫(yī)師的判斷做出合理的決定。對(duì)于大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言， 椎管內(nèi)麻醉技術(shù)要優(yōu)于全身麻醉。 在某些情況下（如子宮破裂、大出血、嚴(yán)重胎盤(pán)早剝等），全麻可能是更好的選擇。（四）隨著穿刺器械的改進(jìn)，如果選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，應(yīng)該以筆尖式蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針替代斜面穿刺針，這樣可顯著降低頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。（五） 不管哪種麻醉技術(shù)下，子宮移位（通常左移）都應(yīng)該維持現(xiàn)狀直到胎兒取出為止。另外，麻醉前或麻醉時(shí)靜脈輸液可有效降低剖宮產(chǎn)手術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起低血壓的發(fā)生率。（六）靜脈應(yīng)用麻黃素和去氧腎上腺素都是治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對(duì)于無(wú)復(fù)雜情況的妊娠，如產(chǎn)婦無(wú)心動(dòng)過(guò)緩則優(yōu)先選用去氧腎上腺素，因?yàn)橛醒芯空J(rèn)為去氧腎上腺素可改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)。（七）在頑固性大出血的病例中，如果無(wú)法及 時(shí)獲取庫(kù)血或患者拒絕輸庫(kù)血時(shí)，在實(shí)際情況可行的前提下可考慮收集術(shù)中出血 過(guò)濾后回輸患者體內(nèi)。可根據(jù)個(gè)別需要決定是否行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。3、麻醉方法包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻 滯(CSE)。各種麻醉方法都有一定的優(yōu)缺點(diǎn)。與硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻的 誘導(dǎo)時(shí)間較短，切皮所需時(shí)間更短，而硬膜外麻醉和腰麻時(shí)母體低血壓的發(fā)生率 較高。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，全麻中胎兒娩出后1 分鐘和 5 分鐘 Apgar 評(píng)分比硬膜外麻 醉、腰麻低，但全麻與硬膜外麻醉或腰麻相比臍動(dòng)脈pH 值無(wú)明顯區(qū)別。與硬膜 外麻醉和腰麻相比，全麻增加母體并發(fā)癥，可能增加胎兒和新生兒并發(fā)癥。與腰 麻相比，硬膜外麻醉切皮所需時(shí)間更長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛作用稍弱，二者的低血壓發(fā)生率、 臍動(dòng)脈 pH 值和 Apgar 評(píng)分無(wú)明顯區(qū)別。 與硬膜外麻醉相比， CSE 鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)， 給藥到切皮所需時(shí)間更短。與腰麻相比，CSE 的麻醉效果相當(dāng)，但麻醉時(shí)間可任 意延長(zhǎng)。剖宮產(chǎn)時(shí)選擇麻醉方法應(yīng)根據(jù)多種因素實(shí)施個(gè)體化。這些因素包括麻醉 危險(xiǎn)因素、產(chǎn)科危險(xiǎn)因素、 胎兒危險(xiǎn)因素（如擇期或急診）、麻醉科醫(yī)師的判斷 等。對(duì)于絕大部分的剖宮產(chǎn)來(lái)說(shuō)，椎管內(nèi)麻醉比全麻更適合。1）硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和 血壓較容易控制，對(duì)母嬰安全可靠。穿刺點(diǎn)選擇 L1-L2 或 L2-L3 間隙，麻醉藥一 般選擇 1. 5-2利多卡因或 0. 5布比卡因，麻醉平面應(yīng)達(dá)到 T8 左右。硬膜外 用藥劑量可比非孕婦減少約 1/3。為預(yù)防子宮壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，產(chǎn)婦昀好采用 左側(cè)傾斜30 度體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜30 度，這樣可減輕巨大 子宮對(duì)腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應(yīng)常規(guī)開(kāi)放靜脈，給予預(yù)防性輸液。孕婦硬 膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應(yīng)小心，以免誤入血管。硬膜外導(dǎo)管能移動(dòng)， 因此即使采用負(fù)壓回抽試驗(yàn)也不能完全排除導(dǎo)管進(jìn)入鞘內(nèi)或血管的可能。另外， 硬膜外麻醉需要較大劑量的局麻藥才能獲得理想的麻醉平面。因此，應(yīng)該警惕局 麻藥中毒等不良反應(yīng)，并積極預(yù)防。首先注藥前應(yīng)回抽，然后給試驗(yàn)劑量并觀(guān)察 產(chǎn)婦的反應(yīng)。其次應(yīng)選擇較為安全的局麻藥，如利多卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因等。 在硬膜外腔阻滯時(shí)局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（2 g/ml）或舒芬 太尼（0. 5g/ml）能提供更完善的麻醉效果。2）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在剖宮產(chǎn)中施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有諸多優(yōu)點(diǎn)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速、阻 滯效果良好，并且由于局麻藥所用劑量小，發(fā)生局麻藥中毒的幾率小，通過(guò)胎盤(pán) 進(jìn)入胎兒的藥量少。另外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗或阻滯不完全的發(fā)生率也較少。 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點(diǎn)包括麻醉時(shí)間有限，容易出現(xiàn)低血壓等。在剖宮產(chǎn)中施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，昀常使用的藥物為重比重的布比卡因， 一般用 0. 75%布比卡因10mg，有效時(shí)間為 1. 52h。有研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔阻 滯時(shí)阻滯平面的高低與產(chǎn)婦身高、體重等因素關(guān)系不大，但和局麻藥藥量明顯相 關(guān)。對(duì)于一般行剖宮產(chǎn)的孕婦，布比卡因 10mg 即能產(chǎn)生完善的麻醉效果，超過(guò) 15mg 低血壓的發(fā)生率則明顯升高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)低血壓， 可通過(guò)靜脈預(yù)先給予一定量的液體、子宮移位（通常左移）以及準(zhǔn)備好麻黃素等 措施來(lái)預(yù)防。傳統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，近些年來(lái)， 由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的穿刺器械的改善，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的并發(fā)癥（如頭痛）的 幾率顯著降低，與硬膜外麻醉無(wú)明顯差別。3）蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）CSE 技術(shù)綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，阻滯完善， 且能隨意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，近些年來(lái)在產(chǎn)科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前 CSE 的穿刺器械有了很大的改進(jìn)。例如普遍使用針內(nèi)針技術(shù)，從而使針 芯更細(xì)，減輕了硬膜的損傷程度，同時(shí)避免了和皮膚的直接接觸，減少了感染的 機(jī)會(huì)；筆尖式針芯、針孔側(cè)置使針芯不象傳統(tǒng)的斜面式腰麻針那樣切開(kāi)硬脊膜， 而是分開(kāi)硬脊膜，對(duì)硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合，明顯減少了腦脊液的外 漏等。正是由于這些方法和技術(shù)上的改進(jìn)，使 CSE 的頭痛等并發(fā)癥大大降低。CSE 的方法是：蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，緩慢注入10mg 左右布比卡因，拔出針芯，再?gòu)挠材ね馇恢霉?，需要時(shí)從硬膜外腔給藥。CSE 中也存在一些潛在問(wèn)題應(yīng)引起注意。由于首先使用了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯， 因此無(wú)法測(cè)試硬膜外腔導(dǎo)管是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。另外，經(jīng)由硬膜外腔給藥時(shí)局 麻藥可能通過(guò)硬脊膜擴(kuò)散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。因此，對(duì)這些潛在的問(wèn)題應(yīng)該引起我們的高度重視，以免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。行 CSE 麻醉時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意孕婦的血壓波動(dòng)。麻醉之前一定要開(kāi)放靜脈通道， 及時(shí)預(yù)防性地輸液，產(chǎn)婦昀好采用左側(cè)傾斜 30 度體位，這些措施能有效地預(yù)防 低血壓的發(fā)生。4）全身麻醉如果孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴(yán) 重的并發(fā)癥時(shí)，昀好采用全身麻醉。全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)包括：誘導(dǎo)迅速，心血管功 能穩(wěn)定，良好的氣道控制。昀嚴(yán)重的問(wèn)題是氣管插管失敗和返流誤吸，其他的問(wèn) 題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過(guò)良好的麻醉管理來(lái)有效地預(yù)防。麻 醉管理的措施包括： （一） 誘導(dǎo)前1 小時(shí)口服抗酸藥， 如 H2受體拮抗劑西咪替丁。（二） 產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜 30 度體位，監(jiān)測(cè)措施至少要有心電圖、血壓、脈搏血 氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè),準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插 管失敗的器械。 （三）誘導(dǎo)前充分給氧祛氮（流量大于 6L/min）。 （四）手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后才開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時(shí)間 （五）誘導(dǎo)采用靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫(kù)溴銨等)。（六）麻醉維持可采用50%的氧化亞氮復(fù)合0.75異氟烷或1安氟烷,也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。（七） 避免過(guò)度通氣。 （八）胎兒取出 ，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。 （九）病人清醒后拔管。4、高危妊娠產(chǎn)科麻醉（1）前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝前置胎盤(pán)指胎盤(pán)附著于子宮的下段甚至宮頸內(nèi) 口，早期臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性的 陰道流血。有的出血可自行停止，則可保守治療。有的孕婦陰道出血無(wú)法自行停 止，則須終止妊娠。胎盤(pán)早剝指胎盤(pán)處于正常位置，但由于各種誘發(fā)因素（如妊 高癥、先兆子癇等）而部分或全部從子宮剝離。胎盤(pán)早剝時(shí)剝離處的壞死組織、 胎盤(pán)絨毛和蛻膜組織可大量釋放組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致 DIC。1）麻醉前準(zhǔn)備由于前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝的孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC 等并發(fā)癥，因此此類(lèi)病人麻醉前應(yīng)注意評(píng)估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。 除檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、 生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí) 間和凝血酶 原激活時(shí)間檢查，并做 DIC 過(guò)篩試驗(yàn)。警惕 DIC 和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并 予以防治。2）麻醉選擇和管理前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝多需急診手術(shù)和麻醉，準(zhǔn)備時(shí)間有限，病情輕重不一， 禁食禁飲時(shí)間不定。因此應(yīng)該在較短的時(shí)間內(nèi)作好充分準(zhǔn)備，迅速作出選擇。麻醉選擇應(yīng)依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。凡母體有活動(dòng)性出血，低血 容量休克，有明確的凝血功能異常或 DIC，全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒 情況較差要求盡快手術(shù)，也可選擇全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，則可選 用椎管內(nèi)阻滯。麻醉管理的注意事項(xiàng)包括：（一）全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)同上。（二）大出血產(chǎn)婦 應(yīng)開(kāi)放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。記 錄尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對(duì)應(yīng)處理。（三）防治 DIC 胎盤(pán)早剝易 誘發(fā)DIC。圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防處理。對(duì)懷疑有 DIC 傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時(shí)，可預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、 新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（四）產(chǎn)婦和胎兒情況正常時(shí)可選擇椎管內(nèi)麻醉。2）妊娠高血壓綜合征的麻醉妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病，可分為五類(lèi)：1.妊娠水腫；2.妊娠 高血壓；3.妊娠蛋白尿；4.先兆子癇；5.子癇，其中較為嚴(yán)重的是先兆子癇和子 癇。先兆子癇是指在妊娠合并高血壓、水腫和蛋白尿的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了頭痛、眼 花、胸悶及惡心嘔吐等癥狀；子癇是指在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐等癥狀。重度妊高征 （包括先兆子癇和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，其 處理措施是行剖宮產(chǎn)迅速中止妊娠。妊高征發(fā)生的機(jī)制未明，其基本病理生理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣。治療措施 包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適度擴(kuò)容以及利尿等綜合治療方案。對(duì)于重度妊高征患 者，終止妊娠是極其重要的治療措施。麻醉選擇的原則應(yīng)按患者相關(guān)臟器受損的 情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全，對(duì)無(wú)凝血異常、無(wú) DIC、 無(wú)休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)硬膜外阻滯。硬膜外阻滯通過(guò)阻滯交感神經(jīng)，可 適度擴(kuò)張血管，降低血壓，可能對(duì)產(chǎn)婦有一定益處。而對(duì)休克、DIC、昏迷、抽 搐、凝血功能異常者，禁忌行硬膜外腔阻滯，可考慮選擇全身麻醉。在麻醉處理 上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。 (一)術(shù)前針對(duì)疾病的嚴(yán)重性、相關(guān)特征以及系統(tǒng)變化進(jìn)行全面評(píng)估，完善相關(guān)檢查。 （二）術(shù)前病人可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入， 且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量。（二） 病人術(shù)前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應(yīng)注意這些藥物的副作用和對(duì)麻醉的影 響。如硫酸鎂在鎮(zhèn)靜解痙的同時(shí)，如果血藥濃度過(guò)高，會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制甚至心跳 停止；利血平可使內(nèi)源性?xún)翰璺影废?，低血壓時(shí)對(duì)升壓藥不敏感等等。（三） 有凝血功能異常的病人，禁忌實(shí)行硬膜外腔阻滯。（四）麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng) 激反應(yīng)。術(shù)中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時(shí)可用鎂劑治療，但應(yīng) 監(jiān)測(cè)血鎂濃度。 （五）重度先兆子癇或子癇時(shí)，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生心腎 功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至 DIC,麻醉科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注病情， 及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。胎兒娩出后隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 （六）圍麻醉期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，包括 ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血?dú)夥治?，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和及時(shí)處理。（2）羊水栓塞剖宮產(chǎn)昀嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死 亡率極高。其原因?yàn)檠蛩ㄟ^(guò)破損的子宮血管進(jìn)入孕婦血液循環(huán)。羊水中的內(nèi)容 物有胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物，進(jìn)入母體循環(huán)后， 引起肺動(dòng)脈栓塞和痙攣。羊水中富有促凝物質(zhì)（有凝血活酶作用），進(jìn)入母體后 可引起 DIC。上述有些物質(zhì)對(duì)母體是一種致敏原，可導(dǎo)致母體過(guò)敏性休克。羊水栓塞的病理生理特點(diǎn)主要為過(guò)敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散 性血管內(nèi)凝血 （DIC）等，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏 迷、休克、DIC。羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及做多種實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡， 因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn) 寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。如羊水侵入量極少，則癥狀 較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)。如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。羊水栓塞的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶 救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查（包括 X 線(xiàn)片、DIC 全套等），但決不能 等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以坐失搶救時(shí)機(jī)。羊水栓塞的搶救措施包括如下：1）抗過(guò)敏：出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等；2）控制呼吸、充分給氧； 3）解除肺動(dòng)脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等； 4）抗休克，包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等； 5）防治 DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等； 6）預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時(shí)適當(dāng)使用利尿劑； 7）產(chǎn)科及其他支持對(duì)癥處理。四、分娩鎮(zhèn)痛多種麻醉方法都可用于分娩鎮(zhèn)痛，包括肌肉或靜脈給予阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，吸 入 N2O 等，但這些方法或鎮(zhèn)痛不完善，或?qū)Ξa(chǎn)婦和胎兒有潛在的副作用。目前， 椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用昀為廣泛、昀為安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。在人力資源（如麻 醉科醫(yī)師和護(hù)理人員）充足的情況下，椎管內(nèi)置管可以作為分娩鎮(zhèn)痛的首選方法。 椎管內(nèi)麻醉應(yīng)個(gè)體化，并根據(jù)麻醉危險(xiǎn)因素、產(chǎn)科危險(xiǎn)因素、病人的意愿、產(chǎn)程 的進(jìn)展和醫(yī)療條件來(lái)選擇。在臨產(chǎn)和分娩過(guò)程中使用椎管內(nèi)置管的技術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其首要目的是為母體 提供適當(dāng)?shù)闹雇葱Ч瑫r(shí)昀大程度地減輕運(yùn)動(dòng)障礙（如給予低濃度局麻藥，同 時(shí)選擇性給予阿片類(lèi)藥物）。如果選擇了椎管內(nèi)阻滯，就必須有相應(yīng)的措施去處 理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如低血壓、全身中毒反應(yīng)、脊髓高位阻滯等）。如果使用 阿片類(lèi)藥物，也必須要有處理相關(guān)并發(fā)癥（如瘙癢、惡心、呼吸抑制等）的措施。 在椎管內(nèi)阻滯或鎮(zhèn)痛開(kāi)始之前，必須建立靜脈通道，并且在整個(gè)椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn) 痛過(guò)程中保持靜脈通道的通暢。然而，在椎管內(nèi)麻醉開(kāi)始之前，靜脈補(bǔ)液量無(wú)固 定要求。對(duì)上述可能發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉科醫(yī)師必須在思想上引起高度重視，同 時(shí)在人員、物質(zhì)和技術(shù)上作好充分的準(zhǔn)備。1、椎管內(nèi)阻滯的時(shí)機(jī)目前已有的文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果表明椎管內(nèi)麻醉的時(shí)機(jī)并不影響剖宮產(chǎn)的幾 率。一般認(rèn)為在宮口開(kāi) 3cm 行椎管內(nèi)阻滯為佳，因?yàn)榇藭r(shí)子宮收縮進(jìn)入活躍期。 國(guó)外有研究認(rèn)為在宮口 開(kāi) 3cm 之前進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯并不影響產(chǎn)程和分娩方式，但 還需要進(jìn)一步論證。2、椎管內(nèi)阻滯的藥物及濃度椎管內(nèi)阻滯可分為連續(xù)硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜 外腔聯(lián)合阻滯。由于分娩鎮(zhèn)痛的目的除了要給母體提供完善的鎮(zhèn)痛效果外，還要 盡量減輕運(yùn)動(dòng)障礙，所以要求控制局麻藥的濃度在一定的范圍之內(nèi)。目前局麻藥 多選擇 0. 0750. 15%羅哌卡因或 0. 06250. 125%布比卡因，再?gòu)?fù)合一定劑量的 阿片類(lèi)藥（如芬太尼12 g/ml 或舒芬太尼0.5 g/ml）。在此濃度范圍之內(nèi)，既能阻滯支配痛覺(jué)的感覺(jué)神經(jīng)，又對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)明顯影響，從而昀大限度地降低 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式的影響。羅哌卡因濃度超過(guò) 0.2%或布比卡因的濃度超過(guò) 0. 125%將會(huì)引起明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，增加器械分娩的發(fā)生率，不建議使用。羅 哌卡因和布比卡因鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，有研究認(rèn)為布比卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯 程度可能要略大于羅哌卡因。雖然研究已表明布比卡因的心血管毒性作用明顯大 于羅哌卡因，但分娩鎮(zhèn)痛時(shí)所用的布比卡因濃度低、劑量小，因此布比卡因和羅 哌卡因?qū)δ笅攵际欠浅０踩?。臨床研究表明，局麻藥中加入阿片類(lèi)藥能明顯提 高鎮(zhèn)痛效果，降低局麻藥的濃度，減少局麻藥的用量，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間， 從而減少 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩的影響。目前芬太尼和舒芬太尼比較常用。由于芬太尼和 舒芬太尼所用劑量較小 （12 g/ml 或 0. 5 g/ml），因此并不增加母親、胎兒 或新生兒副作用的發(fā)生率。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼。3、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIE）連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。穿刺點(diǎn)常選擇 L2-3 或 L3-4，穿刺成功后先給試驗(yàn)量（1%利多卡因 35ml），確定成功后接病人自控鎮(zhèn) 痛泵。首次劑量 81 0ml，維持量 56ml/h， 持續(xù)輸入低濃度的局麻藥或低濃度 的局麻藥復(fù)合少量阿片類(lèi)藥。目前的病人自控鎮(zhèn)痛裝置都有 PCA 設(shè)置， 一般為每次 23ml，鎖定時(shí)間為 15min，病人鎮(zhèn)痛不足時(shí)可自己按 PCA 按扭， 根據(jù)自己的需要給藥。PCA 病人自 控鎮(zhèn)痛裝置可以讓產(chǎn)婦參與分娩鎮(zhèn)痛，滿(mǎn)足了產(chǎn)婦的個(gè)體差異，大大減輕了麻醉 科醫(yī)師的工作量，非常適合用于分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛效果完善，對(duì)母嬰安全性 高，是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。4、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用越來(lái)越多，在 歐美國(guó)家已成為分娩鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。CSE 行分娩鎮(zhèn)痛結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻 滯和硬膜外腔阻滯的優(yōu)點(diǎn)，起效快、鎮(zhèn)痛良好而且鎮(zhèn)痛時(shí)間可任意延長(zhǎng)。其基本 方法為：硬膜外腔穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀(guān)察有腦脊液流出后推 入少量局麻藥或阿片類(lèi)復(fù)合少量局麻藥，拔出針芯后置入硬膜外導(dǎo)管備用，待蛛 網(wǎng)膜下腔阻滯的時(shí)間已過(guò)、病人自感疼痛時(shí)，再?gòu)挠材ね馇怀掷m(xù)輸入低濃度的局 麻藥鎮(zhèn)痛。蛛網(wǎng)膜下腔給藥一般為阿片類(lèi)結(jié)合小劑量的局麻藥。阿片類(lèi)一般選擇1525 g 芬太尼或 810 g 舒芬太尼，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的510 倍，因此，鎮(zhèn)痛時(shí)間要長(zhǎng)于芬太尼。局麻藥一般用 1. 52. 5mg 布比卡因或羅哌 卡因。用 CSE行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中起主要作用是阿片類(lèi)藥，因?yàn)榧?使不用局麻藥，單純的舒芬太尼（810 g）和芬太尼（25 g） 也可產(chǎn)生完善 的鎮(zhèn)痛效果，其持續(xù)時(shí)間可分別達(dá)到 104和 79 分鐘左右。在阿片類(lèi)藥中加入小 劑量局麻藥的主要作用是延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間 （約 30 分鐘）、增快起效速度。多項(xiàng)臨床 研究表明，與 1.25mg 的布比卡因相比，芬太尼復(fù)合2.5mg 的布比卡因可使孕婦 輕度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、低血壓的發(fā)生率明顯增高；而如果使用芬太尼復(fù)合 1.25mg 的布比卡因，除了鎮(zhèn)痛時(shí)間略短、起效時(shí)間稍慢之外，鎮(zhèn)痛效果完全相同，基本 上無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、低血壓發(fā)生。 因此， 1.25mg 左右的布比卡因可能是一種較 好的選擇。瘙癢是 CSE 的昀常見(jiàn)的并發(fā)癥，這是由于阿片類(lèi)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。 常用的處理措施是靜脈用5-10mg 的地塞米松，有很好的治療效果。與傳統(tǒng)的腰麻穿刺針相比，目前 CSE 的穿刺器械有了很大的改進(jìn)。普遍使用 針內(nèi)針技術(shù)，從而使針芯更細(xì)，減輕了硬膜的損傷程度，同時(shí)避免了和皮膚的直 接接觸，減少了感染的機(jī)會(huì)；筆尖式針芯、針孔側(cè)置使針芯不象傳統(tǒng)的斜面式腰 穿針那樣切開(kāi)硬脊膜，而是分開(kāi)硬脊膜， 對(duì)硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合， 明顯減少 了腦脊液的外漏等。臨床回顧性調(diào)查表明，CSE 和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相比， 并不增加頭痛、感染以及其他一些并