醫(yī)療保障基金使用規(guī)范與檢測題醫(yī)療保障基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，其安全、有效、規(guī)范使用直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益和醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。近年來，國家層面持續(xù)加大對醫(yī)保基金使用的監(jiān)管力度，旨在維護基金安全，提升基金使用效益。作為醫(yī)保體系的參與者，無論是定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，還是廣大參保人員，都有責任和義務(wù)了解并遵守醫(yī)?；鹗褂玫母黜椧?guī)范。一、醫(yī)療保障基金使用的核心規(guī)范醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范體系龐大，涉及法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件等多個層級。核心目標是確?；稹叭≈诿瘛⒂弥诿瘛?，杜絕欺詐騙保、濫用基金等行為。（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)的規(guī)范要求定點醫(yī)藥機構(gòu)是醫(yī)?；鹗褂玫闹饕d體，其行為直接影響基金安全。1.依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范服務(wù)：定點醫(yī)藥機構(gòu)必須嚴格遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標準，按照核準的診療科目和服務(wù)范圍提供服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)恪守職業(yè)道德，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議：定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂并嚴格履行服務(wù)協(xié)議，遵守協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、支付政策、結(jié)算辦法等。3.規(guī)范醫(yī)療收費與票據(jù)管理：嚴格按照國家和地方規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目和價格標準收費，做到明碼標價。票據(jù)開具應(yīng)真實、規(guī)范，與實際服務(wù)和藥品耗材使用情況相符。4.真實、準確、完整記錄醫(yī)療服務(wù)信息：為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)真實、準確、完整記錄病情、檢查、診斷、治療、用藥、收費等信息，確保醫(yī)療文書規(guī)范、可追溯。5.嚴格執(zhí)行藥品和耗材管理規(guī)定：按照規(guī)定配備和使用國家基本藥物，優(yōu)先選擇納入醫(yī)保目錄的藥品和耗材。嚴禁虛構(gòu)、替換、串換藥品或耗材。6.杜絕欺詐騙保行為：嚴禁通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、掛床住院、誘導(dǎo)住院、過度診療、分解處方、超量開藥、重復(fù)收費、超標準收費、串換項目收費等方式騙取醫(yī)?；稹＃ǘ﹨⒈Ｈ藛T的規(guī)范要求參保人員是醫(yī)?；鸬闹苯邮芤嬲撸矐?yīng)承擔相應(yīng)的誠信義務(wù)。1.遵守就醫(yī)規(guī)定：參保人員應(yīng)持本人有效醫(yī)保憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示，不得出借、轉(zhuǎn)讓或冒用他人醫(yī)保憑證。2.誠信就醫(yī)購藥：應(yīng)根據(jù)病情需要，在定點醫(yī)藥機構(gòu)接受規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，不得要求醫(yī)療機構(gòu)提供不必要的檢查、治療或藥品。3.遵守醫(yī)保目錄和支付規(guī)定：了解醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的規(guī)定，對于目錄外或按規(guī)定不予支付的項目，應(yīng)知情同意并自行承擔費用。4.不得參與欺詐騙保：嚴禁通過偽造醫(yī)療票據(jù)、處方，倒賣醫(yī)保藥品、耗材等方式套取醫(yī)?；?。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)范要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的籌集、管理和支付，其自身行為的規(guī)范同樣重要。1.依法依規(guī)經(jīng)辦：嚴格按照法律法規(guī)和政策規(guī)定辦理醫(yī)保登記、繳費核定、待遇支付、基金結(jié)算等業(yè)務(wù)。2.規(guī)范協(xié)議管理：科學(xué)、公平、公開地與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強協(xié)議履行的日常管理和考核。3.高效便捷服務(wù)：優(yōu)化經(jīng)辦流程，提升服務(wù)效率和質(zhì)量，為參保人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)提供便捷服務(wù)。4.加強基金預(yù)算與風險管理：科學(xué)編制基金預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強基金運行分析和風險預(yù)警。二、醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的監(jiān)督與治理對醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范行為的監(jiān)督治理是一項系統(tǒng)工程，需要多部門協(xié)同、多手段并用。1.日常監(jiān)管與專項檢查相結(jié)合：醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)通過日常巡查、專項整治、飛行檢查等多種方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的行為進行監(jiān)督。2.智能監(jiān)控的廣泛應(yīng)用：隨著信息技術(shù)的發(fā)展，智能監(jiān)控在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的應(yīng)用日益廣泛，通過大數(shù)據(jù)分析，能夠及時發(fā)現(xiàn)異常就醫(yī)行為、異常收費行為等潛在風險點，提高監(jiān)管的精準性和效率。3.暢通投訴舉報渠道：鼓勵社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，對舉報屬實的，給予相應(yīng)獎勵，形成“社會共治”的良好氛圍。4.嚴肅查處違規(guī)行為：對經(jīng)查實的醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，對相關(guān)責任主體進行處理，包括約談、責令整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、罰款、追回違規(guī)基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。三、醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范檢測題為檢驗對醫(yī)保基金使用規(guī)范的理解程度，以下提供一組檢測題，供學(xué)習參考。（一）單項選擇題1.下列哪項行為不屬于定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐騙取醫(yī)?；鸬某Ｒ娦问?？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目B.為參保人員提供合理的超說明書用藥C.偽造、變造醫(yī)療文書、票據(jù)D.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目2.參保人員應(yīng)當妥善保管本人醫(yī)保憑證，不得有下列哪種行為？A.持本人醫(yī)保憑證在定點藥店購買處方藥B.主動出示醫(yī)保憑證接受查驗C.將本人醫(yī)保憑證出借給親戚使用D.因遺失醫(yī)保憑證及時掛失3.定點零售藥店在為參保人員提供藥品時，應(yīng)當：A.為了提高銷售額，鼓勵參保人員多買藥B.嚴格核對參保人員身份，確保人證相符C.可以根據(jù)參保人員要求，將化妝品串換成藥品刷醫(yī)?？ㄖЦ禗.對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可自行調(diào)整價格后銷售（二）多項選擇題4.定點醫(yī)療機構(gòu)在使用醫(yī)?；饡r，應(yīng)當遵守哪些核心原則？A.合理檢查B.合理用藥C.合理治療D.盡量使用高價藥以提升療效5.以下哪些屬于參保人員的醫(yī)?；鹗褂昧x務(wù)？A.遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章和政策B.如實提供本人參保信息和就醫(yī)情況C.不得利用醫(yī)保憑證套取現(xiàn)金或購買非醫(yī)藥用品D.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的待遇支付有異議時，可依法申訴6.醫(yī)保基金監(jiān)管的主要手段包括：A.日常檢查B.專項整治C.智能監(jiān)控D.社會監(jiān)督（三）判斷題7.只要是參保人員本人的醫(yī)療費用，無論何種原因產(chǎn)生，都可以用醫(yī)?；鹬Ц?。（）8.定點醫(yī)療機構(gòu)為了吸引患者，可以對部分檢查項目給予醫(yī)保報銷比例外的額外優(yōu)惠。（）9.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核醫(yī)療費用時，發(fā)現(xiàn)疑點可以要求定點醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)病歷資料。（）10.個人將自己的醫(yī)?？ń杞o他人住院使用，屬于違規(guī)行為，但不構(gòu)成欺詐騙保。（）四、檢測題參考答案及解析（一）單項選擇題1.答案：B解析：合理的超說明書用藥（需符合相關(guān)臨床指南和規(guī)定程序）并非欺詐騙保行為。A、C、D均為明確的欺詐騙保行為。2.答案：C解析：醫(yī)保憑證僅限本人使用，出借、轉(zhuǎn)讓、冒用均屬違規(guī)。A、B為合規(guī)行為，D為正確的遺失處理方式。3.答案：B解析：定點零售藥店必須核對參保人身份。A項“鼓勵多買藥”可能導(dǎo)致過度購藥；C項“串換”是違規(guī)行為；D項藥品價格應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行，不得自行隨意調(diào)整。（二）多項選擇題4.答案：A、B、C解析：“三合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療）是核心原則。D項“盡量使用高價藥”不符合合理用藥和基金效益原則。5.答案：A、B、C、D解析：以上均為參保人員應(yīng)遵守的義務(wù)和享有的權(quán)利。6.答案：A、B、C、D解析：醫(yī)保基金監(jiān)管采用多種手段相結(jié)合，形成全方位監(jiān)管體系。（三）判斷題7.答案：×解析：醫(yī)?；鹬Ц斗秶忻鞔_規(guī)定，如應(yīng)當由第三人負擔的、在境外就醫(yī)的等費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。8.答案：×解析：醫(yī)保報銷比例和政策由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)不得擅自更改或給予額外優(yōu)惠，以免變相套取基金。9.答案：√解析：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對疑點費用進行核查，定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)配合提供資料。10.答案：×解析：將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用，屬于典型的“冒用他人醫(yī)保憑證”，是明確的欺詐騙保行為，情節(jié)嚴重者需承擔法律責任