醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作流程SOP范本前言醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。為規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)工作流程，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的健康，特制定本標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）范本。本范本旨在為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)性、可操作性強(qiáng)的院感管理指引框架，各單位應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化與調(diào)整，確保其適用性與執(zhí)行力。一、目的1.建立并維護(hù)有效的醫(yī)院感染預(yù)防與控制體系，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2.規(guī)范醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的操作行為，提高感染防控意識(shí)與技能。3.明確各部門、各崗位在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)與協(xié)作機(jī)制。4.為醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查與處置提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)。5.保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。二、適用范圍本SOP適用于醫(yī)院內(nèi)所有與患者診療、護(hù)理、康復(fù)、檢驗(yàn)、檢查、后勤保障等相關(guān)的部門和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、ICU、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、藥房、行政職能部門以及實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、保潔人員、陪護(hù)人員等。三、職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)全院感染管理工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督指導(dǎo)。2.醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）：*具體組織實(shí)施醫(yī)院感染管理計(jì)劃，開(kāi)展日常監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、咨詢與技術(shù)指導(dǎo)。*負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、分析、報(bào)告與控制。*監(jiān)督檢查各項(xiàng)感染防控措施的落實(shí)情況。*管理醫(yī)院感染管理相關(guān)資料與數(shù)據(jù)。3.各臨床科室與醫(yī)技科室主任/護(hù)士長(zhǎng)：為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行本SOP及相關(guān)制度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件。4.全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)人員：嚴(yán)格遵守本SOP及醫(yī)院各項(xiàng)感染防控規(guī)定，規(guī)范操作，做好自我防護(hù)，并積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。5.后勤保障部門：負(fù)責(zé)提供符合院感要求的清潔、消毒、滅菌用品，保障醫(yī)療廢物的規(guī)范處理，以及醫(yī)療環(huán)境的清潔與維護(hù)。四、標(biāo)準(zhǔn)操作流程4.1手衛(wèi)生4.1.1洗手與衛(wèi)生手消毒指征*直接接觸患者前后，特別是接觸破損皮膚、黏膜前后。*進(jìn)行無(wú)菌操作、侵入性操作前。*接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品后。*穿脫隔離衣前后，摘手套后。*接觸患者周圍環(huán)境及物品后。*處理藥物或配餐前。4.1.2洗手方法（六步洗手法）1.掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓。2.手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。3.掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。4.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。5.一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。6.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。*流動(dòng)水沖洗干凈，用一次性干手紙巾或干手器干燥雙手。4.1.3衛(wèi)生手消毒*取適量手消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓，直至手部干燥。4.2個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用4.2.1口罩*醫(yī)用外科口罩：適用于有創(chuàng)操作、接觸可能產(chǎn)生氣溶膠的操作、接觸呼吸道傳染病患者時(shí)。佩戴時(shí)確保完全遮蓋口鼻和下巴，壓緊鼻夾。*醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上）：適用于進(jìn)入疑似或確診呼吸道傳染病患者隔離病房、進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的高危操作時(shí)。應(yīng)進(jìn)行密合性檢查。*一次性使用，污染或潮濕后立即更換。4.2.2手套*根據(jù)操作需要選擇無(wú)菌手套或清潔手套。*接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及污染物品時(shí)必須戴手套。*戴手套前檢查有無(wú)破損，戴手套后避免觸摸非操作區(qū)域，操作結(jié)束后立即脫手套并洗手或手消毒。*不同患者之間或同一患者不同部位操作之間應(yīng)更換手套。4.2.3隔離衣與防護(hù)服*隔離衣：適用于可能接觸患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)時(shí)，或進(jìn)入保護(hù)性隔離患者區(qū)域時(shí)。*防護(hù)服：適用于進(jìn)入疑似或確診傳染病患者隔離區(qū)域，或進(jìn)行可能產(chǎn)生大量氣溶膠的操作時(shí)。*穿脫時(shí)遵循正確流程，避免污染。4.2.4護(hù)目鏡/防護(hù)面屏*在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液飛濺或產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)佩戴，以保護(hù)眼、口、鼻黏膜。4.3環(huán)境清潔與消毒4.3.1清潔與消毒原則*遵循“先清潔，后消毒”的原則。*根據(jù)環(huán)境表面污染程度及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。*高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、燈開(kāi)關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。4.3.2清潔工具的管理*清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)清晰，避免交叉污染。*使用后及時(shí)清洗、消毒、干燥存放。4.3.3空氣凈化*普通病房應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)換氣。*特殊區(qū)域（如手術(shù)室、ICU、新生兒室等）應(yīng)根據(jù)要求采用空氣凈化系統(tǒng)，并定期維護(hù)監(jiān)測(cè)。4.4醫(yī)療廢物管理4.4.1分類收集*根據(jù)醫(yī)療廢物的性質(zhì)和危害程度，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。*嚴(yán)格按照類別分置于符合規(guī)定的專用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽。4.4.2轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存*醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中防止泄露、流失、滲漏。*暫存設(shè)施應(yīng)符合要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，并定期消毒。4.5多重耐藥菌（MDRO）感染患者的防控4.5.1隔離措施*對(duì)確診或疑似MDRO感染患者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及傳播風(fēng)險(xiǎn)采取接觸隔離或其他相應(yīng)隔離措施。*在患者床旁或病室門口放置隔離標(biāo)識(shí)。*限制患者活動(dòng)范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)。4.5.2醫(yī)護(hù)操作要求*進(jìn)入隔離房間應(yīng)穿隔離衣、戴手套。*操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。*患者使用的診療器械、物品應(yīng)專用或一用一消毒。4.6職業(yè)暴露的預(yù)防與處理4.6.1預(yù)防措施*加強(qiáng)職業(yè)安全教育，規(guī)范操作流程。*正確使用個(gè)人防護(hù)用品。*銳器使用后立即放入防刺穿、防滲漏的銳器盒。4.6.2處理流程*血液、體液暴露：立即用肥皂液和流動(dòng)水沖洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，然后消毒包扎。*報(bào)告與隨訪：立即向科室負(fù)責(zé)人及院感管理科報(bào)告，填寫(xiě)職業(yè)暴露報(bào)告表，并根據(jù)暴露源情況進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估、預(yù)防用藥及醫(yī)學(xué)觀察。五、監(jiān)測(cè)與反饋1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：各科室及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷并上報(bào)醫(yī)院感染病例，院感管理科定期進(jìn)行匯總、分析，發(fā)現(xiàn)暴發(fā)趨勢(shì)及時(shí)預(yù)警。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部門（如ICU、手術(shù)室）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如人工氣道、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、消毒滅菌物品等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。4.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)：定期開(kāi)展手衛(wèi)生依從性檢查與督導(dǎo)，公布結(jié)果，促進(jìn)改進(jìn)。5.反饋與改進(jìn)：定期將監(jiān)測(cè)結(jié)果向各科室及醫(yī)院感染管理委員會(huì)反饋，針對(duì)存在問(wèn)題提出整改建議，并跟蹤整改效果，形成持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理。六、培訓(xùn)與教育1.定期組織全院性及科室級(jí)的醫(yī)院感染管理知識(shí)與技能培訓(xùn)，新入職人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員必須接受崗前院感培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括本SOP、相關(guān)法律法規(guī)、最新院感防控指南、職業(yè)暴露防護(hù)等。3.鼓勵(lì)開(kāi)展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，提高全員院感防控意識(shí)。七、附則1.本SOP由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)解釋。2.本SOP自發(fā)布之日起施行，原有相關(guān)規(guī)定與本SOP不符的，以本SOP為準(zhǔn)。3.醫(yī)院感染管理科將根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)指南的更新及醫(yī)院實(shí)際情況，定期對(duì)本SOP進(jìn)行修訂。八