代取藥服務(wù)合同甲方（委托方）：姓名：______________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（受托方）：姓名：______________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方因[具體原因]無(wú)法親自前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，特委托乙方提供代取藥服務(wù)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：服務(wù)內(nèi)容1.乙方按照甲方的要求，前往甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（具體名稱：______________________），憑借甲方提供的有效處方（處方編號(hào)：______________________）及相關(guān)證件，為甲方代取藥品（藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量詳見(jiàn)附件一《藥品清單》）。2.乙方在取藥后，應(yīng)確保藥品的妥善保管和安全送達(dá)。按照甲方指定的方式（當(dāng)面交付、郵寄等）將藥品交付給甲方，若選擇郵寄方式，郵寄費(fèi)用由[填寫承擔(dān)方]承擔(dān)。雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照本合同約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供代取藥服務(wù)。2.甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、有效的處方及本人身份證明等相關(guān)證件的原件或復(fù)印件，確保乙方能夠順利取藥。如因甲方提供信息或證件不真實(shí)、無(wú)效導(dǎo)致的一切后果，由甲方自行承擔(dān)。3.甲方應(yīng)提前向乙方明確取藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、科室、醫(yī)生姓名等詳細(xì)信息，并確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。若因甲方提供信息錯(cuò)誤導(dǎo)致乙方取藥延誤或無(wú)法取到藥品，乙方不承擔(dān)責(zé)任。4.甲方應(yīng)按照本合同約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用。乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定支付服務(wù)費(fèi)用。2.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，憑借甲方提供的有效處方及證件，在合理時(shí)間內(nèi)前往指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代取藥品。不得利用甲方提供的處方及證件從事任何非法活動(dòng)，否則承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.乙方在代取藥過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息，確保所取藥品與甲方提供的處方一致。如發(fā)現(xiàn)藥品存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通并按照甲方要求處理。4.乙方在取藥及送藥過(guò)程中，應(yīng)妥善保管藥品，防止藥品損壞、變質(zhì)、丟失等情況發(fā)生。如因乙方原因?qū)е滤幤烦霈F(xiàn)上述問(wèn)題，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償甲方相應(yīng)損失。損失計(jì)算以藥品購(gòu)買價(jià)格及甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失為準(zhǔn)。5.乙方應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)甲方的隱私信息，不得將甲方的病情、處方內(nèi)容、個(gè)人信息等泄露給任何第三方。如因乙方原因?qū)е录追诫[私泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及賠償甲方因此遭受的損失。服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.甲方應(yīng)向乙方支付的代取藥服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：______________________）。此費(fèi)用包含乙方前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交通費(fèi)用、人工費(fèi)用等所有相關(guān)費(fèi)用，但不包括藥品本身費(fèi)用。藥品費(fèi)用由甲方按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行支付給乙方。2.甲方應(yīng)在本合同簽訂后[具體支付時(shí)間]向乙方支付服務(wù)費(fèi)用及藥品預(yù)估費(fèi)用。乙方在完成取藥服務(wù)后，應(yīng)向甲方提供藥品購(gòu)買發(fā)票及詳細(xì)費(fèi)用清單，雙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，多退少補(bǔ)。違約責(zé)任1.若甲方未按照本合同約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用及藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[具體天數(shù)]日的，乙方有權(quán)解除本合同，并要求甲方支付已完成服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用及違約金。2.若乙方未按照合同約定的時(shí)間、地點(diǎn)、方式完成代取藥及送藥服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方原因?qū)е录追轿茨芗皶r(shí)獲得藥品，給甲方造成健康損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。3.如乙方違反本合同約定泄露甲方隱私信息，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫：______________________），并賠償甲方因此遭受的全部損失。爭(zhēng)議解決如雙方在本合同履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方完成代取藥服務(wù)且雙方費(fèi)用結(jié)算完畢后終止。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字/