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2025年心理咨詢師轉(zhuǎn)介協(xié)議甲方(轉(zhuǎn)介方):[轉(zhuǎn)介方姓名],[資質(zhì)信息,如執(zhí)照編號],[所屬機構(gòu)名稱/地址]乙方(被轉(zhuǎn)介方):[被轉(zhuǎn)介方名稱/地址],[資質(zhì)信息]丙方(服務(wù)對象):[服務(wù)對象姓名]鑒于甲方為丙方提供心理咨詢服務(wù),經(jīng)專業(yè)判斷認(rèn)為丙方的需求超出甲方專業(yè)范圍/資源/能力,或丙方拒絕/未能從甲方處獲得有效幫助,或丙方處于需要更高層次專業(yè)介入的情境,甲方?jīng)Q定將丙方轉(zhuǎn)介至乙方。甲乙丙三方經(jīng)友好協(xié)商,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及心理咨詢行業(yè)倫理規(guī)范,達(dá)成如下協(xié)議:第一條轉(zhuǎn)介原因甲方因[具體、客觀、專業(yè)的轉(zhuǎn)介原因,例如:丙方呈現(xiàn)的嚴(yán)重精神病理癥狀需要精神科診斷與治療、丙方需求超出甲方擅長領(lǐng)域且乙方具備相應(yīng)資質(zhì)、丙方明確表示拒絕繼續(xù)接受甲方服務(wù)且甲方認(rèn)為乙方可能提供更適宜幫助、丙方處于緊急自殺風(fēng)險需要危機干預(yù)等],決定將丙方轉(zhuǎn)介至乙方。甲方保證所述轉(zhuǎn)介原因基于其專業(yè)判斷。第二條甲方的權(quán)利與義務(wù)2.1甲方的權(quán)利:a.有權(quán)要求乙方具備相應(yīng)的心理咨詢或治療資質(zhì)及提供相關(guān)服務(wù)的專業(yè)能力;b.在獲得丙方基本同意的前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)介;c.對轉(zhuǎn)介過程和結(jié)果保持必要的專業(yè)關(guān)注。2.2甲方的義務(wù):2.2.1充分告知義務(wù):甲方有義務(wù)向丙方清晰、充分地說明本次轉(zhuǎn)介的原因;告知乙方的名稱、資質(zhì)信息、大致服務(wù)范圍;說明乙方可能提供的服務(wù)內(nèi)容;告知轉(zhuǎn)介后,丙方將獨立與乙方建立咨詢關(guān)系并簽署知情同意;說明丙方有權(quán)選擇不接受轉(zhuǎn)介;告知轉(zhuǎn)介過程中涉及的信息保密原則及限制;以及甲乙雙方在轉(zhuǎn)介后有限溝通的安排(或聲明一般不直接溝通)。2.2.2信息傳遞義務(wù):甲方應(yīng)向乙方傳遞為乙方評估和提供服務(wù)所必需的、且已獲得丙方(通過甲方告知后)基本同意或?qū)儆谔峁I(yè)服務(wù)必要信息的背景資料,通常包括但不限于丙方的基本身份信息(在獲得同意的前提下)、主要困擾或問題概述、已接受的治療情況、當(dāng)前危機狀態(tài)等。甲方不得傳遞可能損害丙方隱私且非乙方提供服務(wù)所必需的敏感信息,除非獲得丙方明確的書面同意。甲方應(yīng)確保傳遞的信息準(zhǔn)確、客觀。2.2.3尊重丙方意愿:甲方應(yīng)尊重丙方在了解情況后的決定。若丙方明確拒絕轉(zhuǎn)介,甲方應(yīng)專業(yè)地結(jié)束與丙方的服務(wù)關(guān)系,并可考慮根據(jù)情況提供其他適宜的資源或建議,但無義務(wù)繼續(xù)提供咨詢。2.2.4有限溝通:甲方與乙方之間關(guān)于丙方治療內(nèi)容的直接溝通應(yīng)嚴(yán)格限制在必要的例外情況(如丙方出現(xiàn)危及生命的緊急狀況,為挽救生命而進(jìn)行的必要溝通,且事后應(yīng)告知丙方),日常治療溝通應(yīng)以丙方與乙方為主。甲方應(yīng)保存相關(guān)溝通記錄(如有)。2.2.5記錄保存:甲方應(yīng)保存本次轉(zhuǎn)介的相關(guān)記錄,包括告知記錄、傳遞給乙方的信息記錄(如適用)、丙方同意或不同意轉(zhuǎn)介的記錄等。第三條乙方的權(quán)利與義務(wù)3.1乙方的權(quán)利:a.有權(quán)要求甲方提供據(jù)稱能為丙方提供服務(wù)的必要背景信息;b.有權(quán)接收并獨立評估丙方,決定是否接受本次轉(zhuǎn)介及如何開展服務(wù);c.有權(quán)獨立向丙方獲取完整的知情同意。3.2乙方的義務(wù):3.2.1專業(yè)評估:乙方收到轉(zhuǎn)介信息后,應(yīng)進(jìn)行專業(yè)的個案評估,判斷是否接受轉(zhuǎn)介以及自身服務(wù)能力與丙方需求的匹配度。3.2.2獲取知情同意:乙方必須獨立、完整地向丙方說明其身份、資質(zhì)、服務(wù)范圍、收費標(biāo)準(zhǔn)、咨詢設(shè)置(時長、頻率等)、保密政策(包括限制)、丙方的權(quán)利(知情權(quán)、選擇權(quán)、中斷權(quán)、投訴權(quán)等),并確保丙方理解后,獲取其書面或口頭的知情同意書(乙方留存)。3.2.3提供專業(yè)服務(wù):若接受轉(zhuǎn)介,乙方應(yīng)依據(jù)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn),為丙方提供適宜的心理咨詢或治療服務(wù)。3.2.4維持保密:乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則,對丙方在服務(wù)過程中了解到的所有信息予以保密,除非法律規(guī)定的例外情況(如防止對自身或他人造成嚴(yán)重傷害、法院命令、虐待兒童或脆弱成人等)。3.2.5有限告知甲方(可選):乙方可在轉(zhuǎn)介關(guān)系建立后,告知甲方丙方已接受轉(zhuǎn)介,但無義務(wù)主動分享丙方的治療細(xì)節(jié)。任何關(guān)于治療內(nèi)容的溝通應(yīng)嚴(yán)格基于丙方的額外授權(quán)。3.2.6記錄保存:乙方應(yīng)按照規(guī)定,保存與丙方相關(guān)的所有咨詢和治療記錄。第四條丙方的權(quán)利與責(zé)任4.1丙方的權(quán)利:a.有權(quán)知曉自己正在被轉(zhuǎn)介,并了解轉(zhuǎn)介的具體原因;b.有權(quán)接收甲方提供的關(guān)于乙方(資質(zhì)、服務(wù)范圍、費用等)的必要信息;c.享有獨立決定是否接受轉(zhuǎn)介的權(quán)利;d.有權(quán)在被轉(zhuǎn)介方處,獨立簽署并理解完整的知情同意書,并據(jù)此行使知情權(quán)、選擇權(quán)、中斷服務(wù)權(quán)及投訴權(quán);e.有權(quán)要求被轉(zhuǎn)介方解釋服務(wù)過程和保密政策;f.有權(quán)對被轉(zhuǎn)介方的服務(wù)進(jìn)行評價或提出投訴。4.2丙方的責(zé)任:a.應(yīng)在充分了解甲方告知的信息后,就接受或拒絕轉(zhuǎn)介做出決定;b.有責(zé)任向被轉(zhuǎn)介方提供真實、準(zhǔn)確的個人相關(guān)信息,以便乙方進(jìn)行評估;c.若接受轉(zhuǎn)介,應(yīng)積極參與乙方安排的治療過程。第五條保密條款5.1甲乙丙三方確認(rèn),將嚴(yán)格遵守保密原則。在轉(zhuǎn)介過程中及之后,對于從對方或通過對方獲得的丙方信息,僅可用于為丙方提供相關(guān)服務(wù)的目的,不得泄露給任何非直接參與服務(wù)的人員,除非:a.丙方明確授權(quán);b.法律、法規(guī)或法院要求披露;c.為防止丙方或他人面臨即刻的、嚴(yán)重的身體傷害而必須披露;d.為報告虐待或忽視兒童或弱勢成人而必須披露;e.其他符合心理咨詢行業(yè)倫理規(guī)范及法律法規(guī)要求的情形。5.2各方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密或敏感信息承擔(dān)保密義務(wù)。5.3保密期限:本協(xié)議終止后,各方對于基于本協(xié)議獲取的丙方保密信息仍應(yīng)持續(xù)承擔(dān)保密義務(wù),直至該等信息依法公開或已非秘密信息為止。第六條費用與支付6.1甲方因本次轉(zhuǎn)介行為本身產(chǎn)生的任何費用,由[約定承擔(dān)方,如甲方承擔(dān)、乙方承擔(dān)、丙方根據(jù)實際情況承擔(dān)部分或全部等]承擔(dān)。6.2丙方在接受乙方服務(wù)期間產(chǎn)生的所有費用(包括咨詢費、評估費等),由丙方直接向乙方支付,按照乙方公示的標(biāo)準(zhǔn)和支付方式結(jié)算。甲方不參與乙方費用的收取或結(jié)算。第七條溝通與協(xié)調(diào)7.1主要溝通關(guān)系:丙方與乙方將建立并維持主要的溝通關(guān)系,包括知情同意、咨詢過程、費用支付等。7.2有限溝通安排:除本協(xié)議第四條第2.2.4款所述例外情況或雙方另行書面約定外,甲方與乙方之間不進(jìn)行關(guān)于丙方治療內(nèi)容的日常溝通。若出現(xiàn)前述例外情況,相關(guān)溝通應(yīng)審慎進(jìn)行,并記錄在案(如乙方要求且甲方同意),且事后應(yīng)盡可能告知丙方(除非告知本身會帶來更大風(fēng)險)。第八條違約責(zé)任與爭議解決8.1任何一方違反本協(xié)議的約定,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,可能包括但不限于承擔(dān)由此給對方或丙方造成的損失(在過錯范圍內(nèi))。8.2因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議,各方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向[選擇一項:乙方所在地人民法院提起訴訟/提交至[指定仲裁委員會名稱]按照其仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁]。第九條協(xié)議的生效、變更與終止9.1本協(xié)議自甲乙丙三方簽字或蓋章之日起生效。9.2本協(xié)議的任何變更或補充,均須經(jīng)三方書面同意。9.3本協(xié)議在以下情形下終止:a.丙方開始接受乙方的服務(wù),并建立了獨立的咨詢關(guān)系;b.丙方與乙方終止了所有服務(wù)關(guān)系;c.經(jīng)三方協(xié)商一致同意終止;d.出現(xiàn)法律規(guī)定或本協(xié)議約定的其他終止情形。第十條法律適用與管轄10.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議,由[選擇一項:本協(xié)議簽訂地/乙方所在地]有管轄權(quán)的人民法院管轄/由[指定仲裁委員會名稱]按照其仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。甲方(轉(zhuǎn)介方簽字/蓋章

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