IICS11.020CCSC50Diagnosticcriteriaandprinciplesofmanagementofdrug-inducedliverinjuryfromantituberculoustreatment2022-09-08發(fā)布 1 1 1 1 2 2 2 3 4 4 4 4 5 5 5 6 6 7 9 1抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷診斷及處理原則本文件規(guī)定了無(wú)肝臟基礎(chǔ)疾病的結(jié)核病患者發(fā)生抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損本文件適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗結(jié)核藥物所致藥抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷Anti-tuberculosisdrug-inducedlivALP：堿性磷酸酶（AlkalinePhosphat2GLDH：谷氨酸脫氫酶（GlutamatedeINR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（InternationalNormalizedRUCAM：RousselUclaf因果關(guān)系評(píng)價(jià)法（RousselUclafCausalityAssessmentULN：正常值上限（UpperLimitofNormal）后關(guān)系?？菇Y(jié)核藥物所致藥物性肝損傷發(fā)生個(gè)月；少數(shù)發(fā)展為慢性肝炎者主要是演變?yōu)樗幬镎T發(fā)的自身免疫性肝炎3發(fā)生抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)以下一項(xiàng)或物性肝損傷時(shí)可升高，升高≥3倍ULN時(shí)可特異性地提示存在肝臟受損。b)堿性磷酸酶（Alkalinephosphatase，ALP升高常提示存在膽汁淤積、膽管阻塞或肝臟浸潤(rùn)性疾病，藥物性肝損傷時(shí)可見(jiàn)其升高，但特異性較差。素結(jié)合或排泄障礙等；藥物性肝損傷時(shí)?？梢?jiàn)其升高，特異性較差A(yù)LT升高對(duì)判斷藥物性肝損傷有一定提示價(jià)值，并可用于嚴(yán)重程度分級(jí)和d)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（Internationaln的受損。藥物性肝損傷較嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)其升高，可用于嚴(yán)重程度分級(jí)和預(yù)后f)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（Gamma-glutamyltransferase，GGT升高常提示膽汁淤藥物性肝損傷時(shí)有時(shí)可見(jiàn)升高，其升高可特異性提示肝臟損傷，可協(xié)助鑒i)嗜酸性粒細(xì)胞：抗結(jié)核藥物所致超敏反應(yīng)性肝損傷時(shí)可見(jiàn)其升高，但特異4b）停用可疑抗結(jié)核藥物后，肝臟生化指標(biāo)仍持續(xù)上升或出現(xiàn)肝功能惡化的其c）停用可疑抗結(jié)核藥物1個(gè)月~3個(gè)月，肝臟生化指標(biāo)未降至診斷抗結(jié)核藥物所致肝損傷，需要在結(jié)核病用藥史基礎(chǔ)上，首先確認(rèn)存在肝5對(duì)于疑似病例，宜采用專門(mén)用于評(píng)價(jià)藥物性肝損傷的RUCAM量表（見(jiàn)附錄A）進(jìn)行進(jìn)一步量化評(píng)估。1~2分為不太可能，3~5分為可能，6~8分為很可能，>8分為極可能。對(duì)原本存在慢性肝病基礎(chǔ)會(huì)影響RUCAM量表的特異度，平在8天內(nèi)下降≥50％為高度提示，在30天內(nèi)下降≥50％為重要提示；膽汁b）膽汁淤積型：ALP≥2倍ULN，且R值≤TBil＜2.5倍ULN（2.5mg/dL或42.75μmol/L且INR＜1.5。多6可適應(yīng)?？捎谢驘o(wú)乏力、虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮2級(jí)（中度肝損傷血清ALT和/或ALP升高，TBil≥2.5倍ULN，或雖無(wú)85.5μmol/L伴或不伴INR≥1.5?；颊甙Y狀進(jìn)一步加重，需要住院治療，PTA＜40%，可同時(shí)出現(xiàn)腹水或肝性腦病或與抗結(jié)核藥物所致肝損傷相8.1處理前應(yīng)綜合評(píng)估患者的結(jié)核病病情、肝損傷程度、相關(guān)危險(xiǎn)因素及全身8.5如果患者結(jié)核病情嚴(yán)重，停藥可能導(dǎo)致病情加重或死亡，可以選擇無(wú)肝毒利福平、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸7a）急性或亞急性肝衰竭等重型肝炎患者應(yīng)盡早選用保肝類的藥物治療；根據(jù)b）糖皮質(zhì)激素僅限于應(yīng)用在超敏或自身免疫征象明顯且停用肝損傷藥物后生化指標(biāo)改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的無(wú)禁忌證的患者，并應(yīng)充分權(quán)衡治療收后，可加用阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹諾酮類藥物，若肝功能進(jìn)一步恢復(fù)則加用異煙肼，待肝功能恢復(fù)正常后，視其結(jié)核病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)肝臟情況等考慮是否加用利福平或利福噴丁以及吡嗪酰胺。對(duì)于明確引起肝損傷b）對(duì)于肝損傷合并過(guò)敏反應(yīng)（同時(shí)有發(fā)熱、皮疹等）應(yīng)全部消退后再逐個(gè)試用抗結(jié)核藥物，試藥原則：物，此后按照藥物致敏可能性由小到大逐步試藥。時(shí)，可根據(jù)藥敏與潛在的藥物肝損傷可能性選用肝功能損傷小的藥物，如利奈唑胺、環(huán)絲氨酸、貝達(dá)喹啉、阿米卡星、卷曲霉素、氟喹諾酮類藥物等，待肝功能恢復(fù)正常后，視其基礎(chǔ)肝臟情況等考慮是否加用對(duì)氨基水楊卷曲霉素、乙胺丁醇和氟喹諾酮類藥物，若肝功能進(jìn)一步恢復(fù)則可加用環(huán)絲氨酸，貝達(dá)喹啉等，待肝功能恢復(fù)正常后，視其結(jié)核病嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)89（－如有多類可疑藥物，應(yīng)分別進(jìn)行單個(gè)藥物的RUCAM評(píng)分；R值=≤15d（慢代謝≤15d（慢代謝≤30d（慢代謝≤30d（慢代謝ALP或TBil峰值與ULN間的0–10000–1–2–3組Ⅰ（7類病因）:膽道梗阻：肝膽超聲波成像/肝血管彩色多普勒成像/腔除0組Ⅱ（5類病因）:合并膿毒癥、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、AIH、慢性乙型或丙型–2–30再用藥前ALT低于5倍ULN，ALP加倍升高–20b）1～2分表示“不可能（unlikely）”;c）3～5分表示“可能（possibld）6～8分表示“很可能（probablee8分表示“高度可能（highlyprobable）”。[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).抗結(jié)核藥物性肝損傷診治指南(2019年版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2019，42:343-356.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)藥物性肝病學(xué)組.藥物性肝損傷診治指南（2015版）.臨床肝膽病雜志,2015，11:1752-1769.[3]AulaAbbara,SarahChitty,JenniferK.Roe,etal.Drug-inducedliverinjuryfromantituberculoustreatment:aretrospectivestudyfromalargeTBcenterintheUK.BMCInfectDis，2017,17:231.[4]JussiJSaukkonen,DavidLCohn,RobertMJasmer,etal.AnofficialATSstatement:hepatotoxicityofantituberculosistherapy.AmJRespirCritCareMed，2006，174(8):935-952.[5]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelines:Drug-inducedliverinjury.JHepatol,2019，70(6):1222-1261.[6]AsiaPacificAssociationofStudyofLiver.Drug-ind