中醫(yī)內(nèi)科肺結(jié)核中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2025版一、范圍本指南規(guī)定了肺結(jié)核的中醫(yī)診斷、辨證、治療、預(yù)防與調(diào)護等內(nèi)容。本指南適用于18歲以上人群肺結(jié)核的中醫(yī)診斷和治療。二、術(shù)語和定義肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，中醫(yī)歸屬于“肺癆”范疇。肺癆是一種具有傳染性的慢性虛損性疾患，臨床以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要特征。三、診斷（一）疾病診斷1.臨床表現(xiàn)-全身癥狀：發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。-呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見癥狀。咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。有空洞形成時，痰量增多，若合并其他細(xì)菌感染，痰可呈膿性。約1/3患者有咯血，多數(shù)患者為少量咯血，少數(shù)為大咯血。胸痛，結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)胸痛，為胸膜性胸痛，隨呼吸運動和咳嗽加重。呼吸困難，多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。2.輔助檢查-痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。每一個有肺結(jié)核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰。-胸部影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系等。胸部CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診。-結(jié)核菌素試驗：廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗對兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。-γ-干擾素釋放試驗：用于檢測結(jié)核分枝桿菌感染，不受卡介苗接種的影響，對潛伏性結(jié)核感染的診斷價值優(yōu)于結(jié)核菌素試驗。（二）證候診斷1.肺陰虧損證-癥狀：干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，舌尖邊紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。-辨證要點：干咳少痰，痰中帶血，潮熱盜汗，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。2.虛火灼肺證-癥狀：嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸顴紅，五心煩熱，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦。舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。-辨證要點：嗆咳氣急，咯血，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅絳，苔剝，脈細(xì)數(shù)。3.氣陰耗傷證-癥狀：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色?白，顴紅，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。-辨證要點：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，自汗盜汗并見，納少便溏，舌淡邊有齒印，脈細(xì)弱而數(shù)。4.陰陽兩虛證-癥狀：咳逆喘息少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉。苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。-辨證要點：咳逆喘息，咯痰色白有沫，潮熱自汗盜汗并見，面浮肢腫，形寒肢冷，舌淡紫少津，脈微細(xì)而數(shù)或虛大無力。四、治療（一）治療原則肺結(jié)核的治療當(dāng)以補虛培元和抗癆殺蟲為原則，根據(jù)患者的體質(zhì)強弱分別主次，但尤需重視補虛培元，增強正氣，以提高機體的抗病能力。調(diào)補臟器重點在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時補益脾腎。治療大法應(yīng)根據(jù)“陰虛”的病理特點，以滋陰為主，火旺者兼以降火，如合并氣虛、陽虛則當(dāng)同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療。（二）分證論治1.肺陰虧損證-治法：滋陰潤肺。-推薦方藥：月華丸加減。北沙參、麥冬、天冬、生地黃、熟地黃、百部、獺肝、川貝母、阿膠、三七、茯苓、山藥。-加減：咳嗽頻而痰少質(zhì)黏者，可加甜杏仁、炙枇杷葉潤肺止咳；痰中帶血絲較多者，加白及、仙鶴草、白茅根等涼血止血；低熱，可加銀柴胡、地骨皮、功勞葉、青蒿等清熱除蒸。2.虛火灼肺證-治法：滋陰降火。-推薦方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合、生地黃、熟地黃、麥冬、貝母、玄參、當(dāng)歸、芍藥、桔梗、甘草、秦艽、鱉甲、地骨皮、知母、柴胡、青蒿。-加減：咯血較著者，加牡丹皮、黑山梔、紫珠草、醋制大黃等涼血止血；盜汗甚者，加烏梅、煅牡蠣、麻黃根等斂汗；聲音嘶啞或失音者，可加訶子、木蝴蝶、鳳凰衣等利咽開音。3.氣陰耗傷證-治法：益氣養(yǎng)陰。-推薦方藥：保真湯加減。人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、天冬、麥冬、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、地骨皮、黃柏、知母、柴胡、蓮心、陳皮、生姜、大棗。-加減：咳痰清稀量多，加紫菀、款冬花、蘇子等溫潤止咳；夾有濕痰癥狀者，可加半夏、橘紅等燥濕化痰；咯血者，可加山茱萸、仙鶴草、煅龍牡等止血；納少腹脹，大便溏薄者，加白扁豆、薏苡仁、蓮子肉等健脾止瀉，忌用地黃、麥冬、阿膠等過于滋膩的藥物。4.陰陽兩虛證-治法：滋陰補陽。-推薦方藥：補天大造丸加減。人參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、龜甲、鹿角膠、紫河車。-加減：腎虛氣逆喘息者，配冬蟲夏草、訶子、鐘乳石攝納腎氣；心慌者，加紫石英、丹參、遠志鎮(zhèn)心安神；五更泄瀉者，配煨肉豆蔻、補骨脂溫補脾腎，固腸止瀉。（三）其他療法1.針灸治療-體針：主穴取肺俞、膏肓、尺澤、太淵。肺陰虧損配中府、照海；虛火灼肺配心俞、三陰交；氣陰耗傷配脾俞、足三里；陰陽兩虛配腎俞、關(guān)元。實證用瀉法，虛證用補法，留針30分鐘，每日1次，10次為1個療程。-耳針：取肺、腎、脾、內(nèi)分泌、神門等穴，用王不留行籽貼壓，兩耳交替，3-5天更換1次，囑患者每日自行按壓3-5次，每次每穴按壓1-2分鐘。2.穴位貼敷選用具有抗癆、補虛作用的中藥，如百部、白及、肉桂、附子等，研成細(xì)末，用姜汁或蜂蜜調(diào)成膏狀，貼敷于肺俞、膏肓、膻中、腎俞等穴位，每次貼敷2-4小時，每周2-3次，可起到輔助治療的作用。3.食療-百合粥：百合30g，粳米100g，冰糖適量。將百合洗凈，與粳米同煮成粥，加入冰糖調(diào)味。具有潤肺止咳、清心安神的作用，適用于肺陰虧損證。-燕窩銀耳湯：燕窩10g，銀耳15g，冰糖適量。將燕窩、銀耳泡發(fā)，洗凈，加水燉煮至熟爛，加入冰糖調(diào)味。具有滋陰潤肺、益氣補中的作用，適用于虛火灼肺證和氣陰耗傷證。-山藥羊肉粥：山藥50g，羊肉100g，粳米100g，生姜、蔥白、鹽適量。將羊肉洗凈，切成小塊，與山藥、粳米同煮成粥，加入生姜、蔥白、鹽調(diào)味。具有溫補脾腎的作用，適用于陰陽兩虛證。五、預(yù)防與調(diào)護（一）預(yù)防1.控制傳染源-早期發(fā)現(xiàn)患者，及時給予合理的抗癆治療，是預(yù)防肺結(jié)核傳播的關(guān)鍵。對疑似肺結(jié)核患者，應(yīng)及時進行痰結(jié)核菌檢查和胸部影像學(xué)檢查，以明確診斷。-對確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)實行歸口管理，按照國家制定的肺結(jié)核治療方案進行規(guī)范治療，確?；颊咭?guī)律服藥，完成療程。2.切斷傳播途徑-加強健康教育，普及肺結(jié)核防治知識，提高公眾的自我防護意識。教育患者咳嗽、打噴嚏時要用手帕或紙巾捂住口鼻，不隨地吐痰，痰液應(yīng)吐在有消毒液的容器中。-保持室內(nèi)通風(fēng)良好，經(jīng)常開窗換氣，減少室內(nèi)結(jié)核菌的濃度。對患者居住的房間、使用的物品等要定期進行消毒。3.保護易感人群-接種卡介苗是預(yù)防兒童結(jié)核病的有效措施?？ń槊缃臃N對預(yù)防兒童結(jié)核病，特別是嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎、粟粒型肺結(jié)核有較好的效果。-對高危人群，如與肺結(jié)核患者密切接觸者、HIV感染者、糖尿病患者、長期使用免疫抑制劑者等，可進行預(yù)防性化療，以降低感染結(jié)核菌后發(fā)病的風(fēng)險。（二）調(diào)護1.生活調(diào)攝-患者應(yīng)注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累。病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動量。-注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤換衣物。盜汗較多者，應(yīng)及時用干毛巾擦干汗液，避免受涼。-戒煙戒酒，避免吸入刺激性氣體，注意保暖，預(yù)防感冒。2.飲食調(diào)養(yǎng)-飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。-根據(jù)患者的證候類型，選擇合適的食療方進行調(diào)養(yǎng)。如肺陰虧損證可多吃百合、梨、銀耳等滋陰潤肺的食物；虛火灼肺證可多吃綠豆、苦瓜、芹菜等清熱降火的食物；氣陰耗傷證可多吃山藥、蓮子、芡實等健脾益氣的食物；陰陽兩虛證可多吃羊肉、桂圓、核桃等溫補脾腎的食物。3.心理調(diào)護-肺結(jié)核是一種慢性疾病，治療周期較長，患者可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)心患者，耐心向患者解釋病情和治療方案，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者參加適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?，如聽音樂、看書、下棋等，以緩解心理壓力，保持心情舒暢。六、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.臨床痊愈：癥狀、體征消失，胸部影像學(xué)檢查顯示肺部病變吸收或鈣化，痰結(jié)核菌檢查連續(xù)3次陰性。2.顯效：癥狀、體征明顯改善，胸部影像學(xué)檢查顯示肺部病變大部分吸收，痰結(jié)核菌檢查轉(zhuǎn)陰或痰菌量明顯減少。3.有效：癥狀、體征有所改善，胸部影像學(xué)檢查顯示肺部病變有一定吸收，痰結(jié)核菌檢查痰菌量減少。4.無效：癥狀、體征無改善或加重，胸部影像學(xué)檢查顯示肺部病變無變化或惡化，痰結(jié)核菌檢查痰菌量無減少或增加。（二）評價方法1.癥狀評價：觀察患者咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、乏力等癥狀的變化情況，采用癥狀積分法進行評價。在治療前和治療后分別對各項癥狀進行評分，根據(jù)癥狀積分的變化判斷癥狀的改善程度。2.體征評價：檢查患者的體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征，以及肺部啰音、面色、形體等體征的變化