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2023腦卒中診斷與治療(全文)

為落實(shí)國(guó)家腦卒中防治工程委員會(huì)(腦防委)腦卒中防治〃關(guān)口前移、重心

下沉;提高素養(yǎng)、宣教先行〃的宏觀策略,提高國(guó)民對(duì)腦卒中防治知識(shí)的了

解,從而降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和致死率,湖北省腦血管病防治學(xué)

會(huì)組織省內(nèi)腦血管病專家,制定了腦卒中防治科普宣教方案與規(guī)劃,旨在

為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效開(kāi)展?卒中科普宣教工作提供指導(dǎo)。其中關(guān)于〃腦卒中的診

斷和治療〃部分,內(nèi)容如下。

1、提高公眾卒中急救意識(shí)

卒中的救治效果具有極強(qiáng)的時(shí)間依賴性,急性期腦卒中患者若能得到及時(shí)

有效的治療,可大大降低病死率和致殘率。

對(duì)于缺血性卒中,溶栓治療可以使13%的患者迅速痊愈,20%的患者顯著

改善;取栓可以使50%的患者病情改善。但溶栓和取栓都有嚴(yán)格的時(shí)間窗,

每延誤1min,就會(huì)有190萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞死亡。我國(guó)目前缺血性卒中溶栓率

僅為7%,93%的患者錯(cuò)過(guò)了治療的黃金時(shí)間,所以提高公眾卒中急救意

識(shí)至關(guān)重要。

一旦發(fā)生卒中,患者或家屬除了撥打120,還可通過(guò)卒中溶栓地圖APP

精準(zhǔn)導(dǎo)航,快速查找并送往本地區(qū)距離最近的有條件溶栓的地圖醫(yī)院。

2、規(guī)范卒中院前急救

加強(qiáng)對(duì)急救人員卒中急救流程的專業(yè)培訓(xùn)是提高卒中院前急救能力的必

要前提。急救人員應(yīng)快速有效識(shí)別卒中患者,120急救中心對(duì)卒中患者應(yīng)

優(yōu)先調(diào)度。

3、腦血管病癥狀的早期識(shí)別

常用卒中早期快速識(shí)別方法如下:

1.中風(fēng)1-2-0三步識(shí)別法

T是指〃看到1張臉(口角歪)〃;

〃2〃是指〃查兩只胳膊(一側(cè)不能抬)〃;

〃0〃是指〃聆(零)聽(tīng)語(yǔ)言(說(shuō)話不清楚、大舌頭)

若發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)立刻撥打急救電話120。

2.FAST快速評(píng)估

〃F〃(Face)臉部:讓患者微笑一下,如果微笑時(shí)面部不對(duì)稱,提示患者面

癱;

(Arm)手臂:讓患者雙手平舉,如果10s內(nèi)一側(cè)肢體下落,提示肢

體癱瘓;

〃S〃(Speech)語(yǔ)言:讓患者說(shuō)一句較長(zhǎng)的話,如果不理解、說(shuō)話有困難

或者找不到詞,提示語(yǔ)言障礙;

〃T〃(Time)時(shí)間:上述癥狀為疑似卒中,請(qǐng)立即撥打120。

3.BEFAST快速識(shí)別

在FAST基礎(chǔ)上增加了平衡障礙和視力障礙,以免遺漏后循環(huán)梗死的患者。

〃B〃-Balance是指平衡:平衡或協(xié)調(diào)能力喪失,突然出現(xiàn)行走不穩(wěn);

〃E〃?Eyes是指眼睛:突發(fā)的視力變化,視物困難;

"F""A""S〃T同上。

4.后循環(huán)梗死的識(shí)別

后循環(huán)梗死可能危及生命,但臨床針對(duì)后循環(huán)的評(píng)估方式不多,尤其當(dāng)患

者表現(xiàn)為孤立性眩暈(無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征)時(shí)診斷困難。湖北省

腦血管病防治學(xué)會(huì)質(zhì)量控制專家組在《卒中與神經(jīng)疾病》雜志發(fā)表了《急

性后循環(huán)缺血性卒中早期識(shí)別和評(píng)估專家共識(shí)》(點(diǎn)擊可查看),通過(guò)對(duì)眩

暈、復(fù)視、吞咽困難、平衡障礙和聽(tīng)覺(jué)癥狀的詳細(xì)問(wèn)診,以及進(jìn)行Horner

征、眼震、頭脈沖試驗(yàn)、眼偏斜等檢查幫助早期診斷。

4、缺血性腦卒中的救治

國(guó)家腦防委2016年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)推動(dòng)卒中中心建設(shè),從三級(jí)醫(yī)院的

高級(jí)卒中中心到二級(jí)醫(yī)院的卒中防治中心,旨在提高醫(yī)院對(duì)腦卒中患者急

的患者,可行橋接(先溶栓后血管內(nèi)治療)/血管內(nèi)取栓治療;發(fā)病6-24

h內(nèi)的患者,經(jīng)過(guò)多模影像評(píng)估,符合適應(yīng)證的患者可行血管內(nèi)治療。

4.缺血性卒中的其他急性期治療

溶栓、取栓患者術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化,按時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生

研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分,評(píng)估有無(wú)再梗死或出血現(xiàn)象。

無(wú)論是否溶栓或取栓,都應(yīng)密切觀察患者癥狀和體征的變化,預(yù)防和處理

可能發(fā)生的進(jìn)展性卒中。

除了血壓、血糖的管理,抗血小板和調(diào)脂治療,重癥患者需入住神經(jīng)內(nèi)科

重癥監(jiān)護(hù)室(NICU),監(jiān)測(cè)生命體征,降顱內(nèi)壓,防治并發(fā)癥。

丁苯酸(注射液和膠囊)可開(kāi)放側(cè)支循環(huán)、保護(hù)線粒體;依達(dá)拉奉(依達(dá)

拉奉右茨醇)可清除自由基、抗興奮性氨基酸毒性,二者都被證實(shí)可改善

缺血性卒中患者的神經(jīng)功能,改善預(yù)后。

5.非心源性缺血性卒中患者的抗血小板聚集治療

(1)可選用阿司匹林(50-325mg/d)或氯叱格雷(75mg/d)單藥抗

血小板治療,出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可選用口引珠布芬、西洛他喋;

(2)輕型缺血性腦卒中患者,應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療

(DAPT)(阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯口比格雷75mg/d),持續(xù)21d后

可改為單藥;

(3)發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性盧頁(yè)內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(狹窄率70%?99%)的

缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者,應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)

合氯口比格雷治療90d,再改為單抗治療;

(4)對(duì)于中、高危復(fù)發(fā)腦卒中患者,在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)DAPT,并持續(xù)

21d,后可改為單藥氯叱格雷75mg/d,總療程為90d,然后阿司匹林

(WOmg/d)或氯叱格雷(75mg/d)單抗長(zhǎng)期用藥。

6.心源性腦卒中患者的抗栓治療

對(duì)伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者,推薦使用華法林或新型口服抗凝劑

(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等)治療,預(yù)防血栓栓塞再發(fā)。不適合

抗凝治療的患者可遢圣阿司匹林(100mg/d)或氯比格雷(75mg/d)

抗血小板治療。

7.缺血性卒中的中醫(yī)治療

以整體觀念和辨證論治為原則,根據(jù)病類和證候要素指導(dǎo)臨床用藥,判斷

預(yù)后。中醫(yī)藥對(duì)腦卒中的療效仍需更進(jìn)一步開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究。

5、出血性腦卒中的急性期治療

頭部CT確診為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)至有治療條件的神經(jīng)

外科或神經(jīng)內(nèi)科。急性期控制血壓和穩(wěn)定生命體征,盡快明確病因,根據(jù)

病情采取保守或手術(shù)治療:腦出血進(jìn)行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)或開(kāi)顱手術(shù);蛛網(wǎng)

膜下腔出血針對(duì)動(dòng)脈瘤等病因進(jìn)行血管內(nèi)治療或夾閉術(shù)治療以防再出血,

同時(shí)積極控制相關(guān)并發(fā)癥。

6、腦卒中的康復(fù)治療

系統(tǒng)、規(guī)范的肢體功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、生活i舌動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理

康復(fù)和健康教育等康復(fù)治療可降低腦血管病致殘率,提高患者生存質(zhì)量。

治療師可根據(jù)患者功能障礙特點(diǎn),制定個(gè)體化的康復(fù)治療方案。

1.運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)譏練

包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)生理學(xué)方法、本體感覺(jué)

感性神經(jīng)肌肉促進(jìn)法等,以及強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、減重步行i川練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)

習(xí)方案等。

2.感覺(jué)障礙

可進(jìn)行特定的感覺(jué)訓(xùn)練和感覺(jué)關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練,也可采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)

治療,以提高患者的觸覺(jué)、肌肉運(yùn)動(dòng)知覺(jué)等感覺(jué)能力。

3.語(yǔ)言功能

盡早由言語(yǔ)治療師對(duì)存在交流障礙的卒中患者從聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、復(fù)述等

幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),針對(duì)語(yǔ)音和語(yǔ)義等障礙進(jìn)行康復(fù)治療。

4.認(rèn)知和情緒障礙

首先使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

(MoCA)等進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定;卒中后焦慮抑郁可通過(guò)漢密爾頓焦慮量

表(HAMA\抑郁量表(HAMD)進(jìn)行篩查。

可使用膽堿酯酶抑制劑等改善卒中后認(rèn)知功能;卒中后情緒障礙可選用選

擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西酥普蘭等經(jīng)典抗抑郁藥物或舒肝解郁膠囊、

解郁丸等中成藥以及心理治療。

5.吞咽障礙

可應(yīng)用"Shaker〃療法、熱觸覺(jué)刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能

訓(xùn)練,對(duì)不能經(jīng)口維持足夠營(yíng)養(yǎng)和水分者,應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(經(jīng)鼻胃管、

鼻腸

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