腦梗塞

cerebralinfarction概念：是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化。常見類型：腦血栓形成腦栓塞腦分水嶺梗塞腔隙性梗塞腦血管疾病腦血栓形成

cerebralthrombosis概念病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防腦血管疾病腦血栓形成的概念腦血栓形成是指在顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁發(fā)生病理性改變的基礎(chǔ)上，在血流緩慢、血液成分改變或血粘度增加等情況下形成血栓，致使血管閉塞而言。腦血管疾病病因

動脈粥樣硬化——最常見動脈炎血管畸形血液異?！吣隣顟B(tài)真性紅細(xì)胞增多癥好發(fā)部位——大腦中動脈頸動脈虹吸部及起始部椎動脈及基底動脈中下段腦血管疾病發(fā)病機(jī)制

各種病因?qū)е碌哪X動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚管腔狹窄閉塞和血栓形成，腦組織局部供血動脈血流突然減少或停止造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血缺氧其結(jié)果是腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征如偏癱失語等。腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5椎-基底動脈系統(tǒng)約為1/5閉塞的血管依次為頸內(nèi)動脈大腦中動脈大腦后動脈、大腦前動脈及椎-基底動脈等。閉塞血管內(nèi)可見動脈粥樣硬化或血管炎改變血栓形成或栓子。腦缺血一般形成白色梗死,梗死區(qū)腦組織軟化、壞死伴腦水腫和毛細(xì)血管周圍點(diǎn)狀出血，大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死。缺血缺氧性損害可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡兩種方式。腦血管疾病

病理腦動脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變不明顯，8~48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生軟化，周圍形成半暗帶，腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝。腦組織對缺血、缺氧損害非常敏感，腦動脈閉塞導(dǎo)致缺血超過5min可發(fā)生腦梗死缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性輕度缺血時(shí)僅有某些神經(jīng)元喪失完全持久缺血時(shí)缺血區(qū)各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞均壞死腦血管疾病腦缺血性病變的病理分期(1)超早期(1～6h)：病變腦組織變化不明顯可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹線粒體腫脹空化。(2)急性期(6～24h)：缺血區(qū)腦組織蒼白和輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變。(3)壞死期(24～48h)：大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，腦組織明顯水腫。(4)軟化期(3天～3周)：病變區(qū)液化變軟。(5)恢復(fù)期(3～4周后)：液化壞死腦組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕大病灶形成卒中囊，此期持續(xù)數(shù)月至2年。腦血管疾病臨床類型(1)依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為：①完全性卒中(completestroke)：發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征較嚴(yán)重較完全進(jìn)展較迅速常于數(shù)小時(shí)內(nèi)(<6h)達(dá)到高峰。②進(jìn)展性卒中(progressivestroke)：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕微但呈漸進(jìn)性加重在48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。③可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefectRIND)：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在可在3周內(nèi)恢復(fù)。腦血管疾病臨床類型(2)依據(jù)臨床表現(xiàn)特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)分為：①大面積腦梗死：通常是頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，表現(xiàn)病灶對側(cè)完全性偏癱偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻痹。椎-基底動脈主干梗死可見意識障礙、四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹等呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝。②分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction，CWSI)：是相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)局部缺血，也稱邊緣帶(borderzone)腦梗死多因血流動力學(xué)障礙所致，典型發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，亦可源于心源性或動脈源性栓塞常呈卒中樣發(fā)病癥狀較輕恢復(fù)較快。③出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)：是腦梗死灶的動脈壞死使血液漏出或繼發(fā)出血，常見于大面積腦梗死后。④多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)：是兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死，是反復(fù)發(fā)生腦梗死所致。腦血管疾病臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年動脈炎所致者以中青年多見常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如肢體麻木無力等局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2天達(dá)到高峰病人意識清楚或有輕度意識障礙。腦血管疾病不同動脈閉塞的臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈

▼TIA或RIND▼進(jìn)展型▼完全型

▼眼動脈交叉癱或霍納征交叉癱

▼只表現(xiàn)大腦前、中或后動脈閉塞癥狀

▼腦分水嶺梗塞

▼腔隙性腦梗塞▼無癥狀性腦梗塞腦血管疾病◆大腦中動脈

▼

主干閉塞

三偏癥狀

失語癥、體象障礙

意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝可導(dǎo)致死亡

▼皮層支閉塞

中樞性面舌癱和偏癱，偏癱上肢重于下肢

伴感覺障礙，主要是皮質(zhì)感覺障礙

失語、體象障礙

▼深穿支閉塞

對側(cè)偏癱

一般無感覺障礙及偏盲

可有失語腦血管疾病◆

大腦前動脈

▼主干閉塞

中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢(挑扁擔(dān)樣癱)；伴輕度感覺障礙

尿便障礙或尿急(旁中央小葉受損)

精神癥狀(顳極與胼胝體受累)，?？梢姀?qiáng)握、吸吮反射(額葉病變)

▼皮層支閉塞：對側(cè)偏癱，下肢重于上肢

▼深穿支閉塞：面、舌、肩癱

腦血管疾病

▼小腦后下動脈閉塞

延髓背外側(cè)綜合癥(Wallenberg綜合癥)

●眩暈、惡心、嘔吐

●眼球震顫

●交叉性感覺障礙

●

球麻痹

●病灶側(cè)Horner征

●病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)◆椎動脈閉塞腦血管疾病◆基底動脈閉塞

▼分支閉塞

橋腦旁正中動脈閉塞：Foville綜合征

橋腦支(短旋動脈)閉塞：Millard-Gubler綜合征

小腦前下動脈閉塞：橋腦下部外側(cè)綜合征

小腦上動脈閉塞：橋腦上部外側(cè)綜合征

內(nèi)聽動脈閉塞：耳鳴、聽力減退或突發(fā)性耳聾，眩暈、嘔吐及眼球震顫

基底動脈分支雙側(cè)閉塞：閉鎖綜合征

▼基底動脈主干閉塞：深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡

腦血管疾病◆大腦后動脈

▼主干閉塞：對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙(較輕)、丘腦綜合癥，主側(cè)半球病變可有失讀癥。

▼

皮層支閉塞

對側(cè)同向性偏盲、象限盲、皮質(zhì)盲

主側(cè)顳下動脈閉塞時(shí)可見視覺性失認(rèn)癥、精神性失明和對顏色失認(rèn)

主側(cè)半球頂枕動脈閉塞可有失語

▼深穿支閉塞

丘腦動脈閉塞：丘腦綜合征

中腦分支閉塞：Weber綜合征

腦血管疾病小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征是腦干梗死最常見類型導(dǎo)致眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核)；交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及對側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損)；同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維受損)；飲水嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞(疑核受損)；同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體或小腦受損)。小腦后下動脈解剖變異較多，常見不典型臨床表現(xiàn)

腦血管疾病輔助檢查常規(guī)檢查查血糖、血脂、血液流變學(xué)、心電圖CT檢查：發(fā)病當(dāng)天多正常，24~48小時(shí)后梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶MRI檢查：較CT顯示病灶早，腦干梗塞應(yīng)做MRI檢查腦血管造影可顯示血栓形成的部位，程度及側(cè)支循環(huán)經(jīng)顱多普勒(TCD)可發(fā)現(xiàn)頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、動脈粥樣硬化斑或血栓形成腦血管疾病診斷要點(diǎn)

發(fā)病年齡多較高多有動脈硬化及高血壓病史病前可有TIA

多在安靜狀態(tài)下發(fā)病癥狀多在幾小時(shí)或更長時(shí)間內(nèi)逐漸加重意識清楚但神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯

CT早期多正常，24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶腦血管疾病治療急性期治療治療原則：早期溶栓，調(diào)整血壓，防治腦水腫，抗凝，防止血栓進(jìn)展及減少梗塞范圍，大面積腦梗塞應(yīng)控制腦水腫，防止腦疝發(fā)生

腦血管疾病一,早期溶栓治療

發(fā)病小時(shí)內(nèi)積極采取溶栓治療，可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗塞灶。常用的溶栓藥物有：尿激酶，鏈激酶，組織型纖溶酶原激活劑等，

溶栓適應(yīng)癥：年齡小于70歲

無意識障礙

CT排除出血且無低密度病灶

血壓低于200/120mmHg

近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔

出血、大手術(shù)史

非出血體質(zhì)

腦血管疾病二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)

1.調(diào)整血壓、擴(kuò)容：使血壓維持在臨界高

血壓水平，避免腦血流量減少加重梗

塞。擴(kuò)容制劑有低分子右旋糖苷、代

血漿、甘露醇、白蛋白等。

2.擴(kuò)張血管：急性期不宜使用血管擴(kuò)張劑

原因：1）引起顱內(nèi)盜血

2）加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高

3）易導(dǎo)致出血性梗塞

4）使血壓下降

故應(yīng)在超早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、

病灶較小時(shí)使用腦血管疾病三、保護(hù)腦組織

1.抗自由基的應(yīng)用：V-E、V-C、甘露醇、激素等

2.抑制腦代謝—急性期時(shí)應(yīng)降低腦代謝，

減少腦細(xì)胞耗氧量，使缺

血區(qū)血流量增加

3.鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平等

4.低溫保護(hù)

腦血管疾病四、防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓

當(dāng)梗死范圍大或發(fā)病急驟時(shí)可引發(fā)腦水腫，進(jìn)一步影響腦梗死后缺血部位的血液供應(yīng)，加劇腦組織的缺血缺氧，所以應(yīng)盡早防治，常用的藥物有甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水腦血管疾病五、改善腦代謝

用于腦梗塞水腫高潮期消退后

B族維生素、胞二磷膽堿、腦活素、高壓氧、能量合劑等

六、防止并發(fā)癥

七、對癥治療

八、外科手術(shù)腦血管疾病◆恢復(fù)期治療

腦血栓形成恢復(fù)期指患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀喝體征不再加重，并發(fā)癥得到控制，生命體征穩(wěn)定，恢復(fù)期上網(wǎng)治療主要是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

，積極系統(tǒng)的進(jìn)行患者運(yùn)動和語言功能的訓(xùn)練和康復(fù)訓(xùn)練腦血管疾病腦血管疾病腦梗塞的護(hù)理1.執(zhí)行神內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)。2.保持病室內(nèi)清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。3.休息指導(dǎo)：a。急性期絕對臥床，去枕平臥，2小時(shí)翻身拍背一次，預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生b。意識不清，躁動者注意加強(qiáng)防護(hù)措施c。注意保持患側(cè)肢體的功能鍛煉d。病情穩(wěn)定后及早電針治療，癱瘓肢體給予按摩，做被動運(yùn)動每日兩次。腦血管疾病4.密切觀察意識及體溫，脈搏，血壓的變化。如發(fā)現(xiàn)意識不清，肢體癱瘓加重，呼吸循環(huán)障礙等體征應(yīng)立即告知醫(yī)生.腦血管疾病5，飲食指導(dǎo)：a。以低脂，低膽固醇，低鹽，適量碳水化合物，豐富維生素為原則，少食肥肉，豬肉，奶油，蛋黃帶魚，動物內(nèi)臟及糖果甜食等，多吃瘦肉，魚蝦，豆制品，新鮮水果和含碘食物，提倡食用植物油。b控制總熱量，防止體重超標(biāo)，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓c適當(dāng)飲茶d戒煙酒e吞咽困難者應(yīng)于坐位或高側(cè)臥位喂食為宜，應(yīng)緩慢喂入，起病48小時(shí)仍不能自主進(jìn)食反嗆明顯，吞咽困難者應(yīng)予鼻飼流質(zhì)，防止誤吸引起窒息或