腹腔鏡手術(shù)

電外科與卵巢功能武警上?？傟?duì)醫(yī)院婦科陸曉蘭2010.04腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能祝兄弟姐妹們歡聚一堂！腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能提綱止血方法卵巢功能止血與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能止血設(shè)備激光高頻電凝固超聲刀微波刀氬氣刀射頻刀器械止血腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能激光CO2NdYAGKTP-532HaYAK氬激光較早使用漸被取代腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能高頻電凝固單極電凝雙極電凝PK刀結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（LigaSure）

應(yīng)用廣泛腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能單極電凝

1926優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單省時(shí)經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)（1）產(chǎn)生大量煙致手術(shù)視野模糊且產(chǎn)生有毒氣體

（2）熱效應(yīng)明顯，產(chǎn)生100～400℃高熱熱損傷大，損傷周?chē)M織可達(dá)15mm

（3）易發(fā)生電損傷，損傷大血管及輸尿管腸管（4）組織粘連嚴(yán)重，焦痂形成，術(shù)后并發(fā)癥多腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能雙極電凝1950

安全性確切性?xún)?yōu)點(diǎn)（1）止血效果較單極電凝好，可電凝直徑3mm的血管，如子宮、卵巢血管等（2）不易發(fā)生電損傷

缺點(diǎn)（1）產(chǎn)生大量煙霧且含有毒氣體（2）熱效應(yīng)大、熱損較大，但遠(yuǎn)比單極?。?）組織粘連嚴(yán)重，焦痂形成，術(shù)后并發(fā)癥多腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能PK刀

新一代高頻電刀電凝電切優(yōu)點(diǎn)（1）熱效應(yīng)小，作用熱度為40～70℃；熱損傷較小，熱損傷范圍不超過(guò)4mm（2）可以閉合7mm以下的血管、能支持300mmHg的持續(xù)壓力（3）具有抓持、電凝、切割、分離和鈍性撥棒5種功能，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血（4）蒸汽脈沖凝固可使凝血可靠和完全（5）組織粘連較輕，焦痂形成少，術(shù)后并發(fā)癥少（6）切割準(zhǔn)確快捷、操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)產(chǎn)生有毒煙霧，但較電刀少。

腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（LigaSure）優(yōu)點(diǎn)（1）熱損傷?。▊?cè)向熱傳導(dǎo)距離1～2mm）（2）能完全和永久閉合直徑小于7mm的血管（3）閉合帶持久且?guī)缀跬该?，且比其他所有以能量為基礎(chǔ)的熔合方式都堅(jiān)固，可達(dá)到與縫線結(jié)扎相似的強(qiáng)度，可承受3倍的正常人體動(dòng)脈收縮壓（4）直接閉合組織束，無(wú)需切開(kāi)和剝離（5）沒(méi)有或有極少粘連和焦痂形成，體內(nèi)無(wú)異物存留缺點(diǎn)（1）價(jià)格較貴（2）雖產(chǎn)生煙霧，但較電刀產(chǎn)生的少（3）不宜用于分離較精細(xì)的組織

腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能超聲刀1993優(yōu)點(diǎn)（1）只產(chǎn)生小水滴而不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)視野清晰（2）熱效應(yīng)小，作用熱度為80℃～100℃；熱損傷小，損傷周?chē)?mm范圍（3）兼有組織切割、凝固和分離的作用，且可精確控制切割和凝固范圍，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血（4）無(wú)電損傷的可能（5）組織粘連少，焦痂形成少，術(shù)后并發(fā)癥少（6）快速振蕩有自?xún)糇饔茫粫?huì)發(fā)生刀與組織的粘合（7）適用于妊娠期腹腔鏡手術(shù)（8）可用來(lái)處理大網(wǎng)膜廣泛粘連的手術(shù)，網(wǎng)膜脂肪斷離無(wú)電凝攣縮現(xiàn)象，切口整齊，網(wǎng)膜血管凝固完全腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能

超聲刀1993缺點(diǎn)（1）操作遲緩（2）價(jià)格昂貴（3）用于凝固直徑＜3mm的血管效果確切，但凝固較大的血管仍需使用其他方法（4）只能切凝與之接觸并有一定張力的組織，且每次不能切割太多組織腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能微波刀優(yōu)點(diǎn)（1）不產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰（2）無(wú)電損傷的可能，安全性高（3）熱效應(yīng)小，作用溫度一般在60℃～80℃（4）不碳化，術(shù)后并發(fā)癥少（5）止血效果可靠，術(shù)中出血少（6）設(shè)備價(jià)格低廉缺點(diǎn)（1）僅能凝固封閉直徑3mm以?xún)?nèi)的血管（2）對(duì)膽管只起暫時(shí)性閉塞作用，不能凝固閉塞。腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能氬氣刀優(yōu)點(diǎn)（1）止血時(shí)不會(huì)產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰（2）組織損傷小，深度＜3mm（3）不接觸創(chuàng)面、能有效制止大面積出血，連續(xù)性凝固（4）熱效應(yīng)小，創(chuàng)面溫度控制在110℃（5）形成的焦痂致密，止血效果好（6）止血速度快，術(shù)中出血少缺點(diǎn)（1）僅能凝固直徑＜2mm的血管（2）有增加氣腹壓力的危險(xiǎn)，有可能促進(jìn)氣體栓塞和發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙［25，26］（3）氬氣流量使用不當(dāng)，會(huì)影響止血和凝血效果，且有產(chǎn)生血管氣栓的可能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能射頻刀優(yōu)點(diǎn)（1）極少產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰（2）熱效應(yīng)小，在組織下1mm深處的溫度≤55℃（3）熱損傷小，穿透深度僅50μm（4）不易發(fā)生電損傷（5）止血時(shí)不斷有鹽水滴出，止血效果好、止血精確、術(shù)中出血少（6）集組織止血、解剖、管道永久閉合等功能于一體缺點(diǎn)（1）僅能凝固直徑＜2mm的血管，對(duì)超過(guò)2mm血管止血時(shí)，不如超聲刀效果好，切割膜狀結(jié)構(gòu)時(shí)不如電刀快（2）需要在液態(tài)環(huán)境下工作，因此需要大量的生理鹽水（3）更換器械時(shí)，需開(kāi)/關(guān)鹽水通路，相對(duì)不便腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能器械鈦夾自動(dòng)切割吻合器閉合器縫扎內(nèi)套圈結(jié)扎腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能鈦夾優(yōu)點(diǎn)（1）可根據(jù)需要夾閉直徑大小不同的血管，效果可靠（2）對(duì)周?chē)M織無(wú)損傷缺點(diǎn)（1）價(jià)格較貴（2）只用于能游離的血管（3）使用不可吸收的鈦夾使體內(nèi)存留了異物。腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能縫扎優(yōu)點(diǎn)（1）止血可靠，適用于較大的血管或用其他方法無(wú)法止血時(shí)

（2）組織有切割傷時(shí)，可選用縫扎缺點(diǎn)（1）操作困難、費(fèi)時(shí)（2）易致誤損傷腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能

卵巢功能評(píng)估腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能AgeingandOvarianReserveAgeInfertilityPrevalenceOverall2.4%>34years11%>40years33%>45years87%>50years100%腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能AgeingandOvarianReserve腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能OvarianReserveTestingBasalTestingDay3FSHDay3EstradiolDay3InhibinDay3AntimüllerianHormoneUltrasoundthechniques

AntralFollicularCount(AFC)OvarainVolumeOvarianbloodflowAntralFollicleCountOvarianVolumeMeasurements腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能OvarianReserveTestingDynamicTestingClomipheneCitrateChallengeTest(CCCT)ExogenousFSHOvarianReserveTest(EFORT)GnRHagoniststimulationtest(GAST)腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能OvarianReserveTestingAnatomicaltest-ovarianbiopsy腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能FollicleStimulatingHormone(FSH)UsuallymeasuredDay2or3ofcycleDifferentlaboratoriesdifferenttechniques/levelsWomenwith>10IU/ldoworseWomen>15mIU/lononetestdoworseonIVFSensitivity7%andPositivePredictiveValue90DateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能SerumOestradiolE2aloneoflittlevalueSuggestedE2of>80pg/mlday3preIVFcycle-highercancellationrateSomeattemptstocombineE2andFSHlevelsOflittlevalueElevatedday3levelsindicatesubtleFSHincreasesnotdetectedbyassayNormalrange<300pMDateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能InhibinβHeterodimericprotein32kDasimilartoAMHSelectivelyinhibitsFSH(TGF-βfamily)AssociatedwithelevatedFSHlevelsBUThighfalsepositiverateNOTCURENTLTYUSEFULDateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能Anti-Mullerianhormone(AMH)AMHisaglycoproteinAppearsinfemalesatpubertyProducedbygranulosacellsofpre-antralandsmallantralfolliclesPhysiologicalfunction-preventexcessivefolliclerecruitmentNotcycledependant-canbemeasuredanydayLesscycletocyclevariationthanFSHNoreffectedbyGnRHagonists-canmeasureduringdownregulationClinicalrolenotdefinitelyestablishedAMH<1.26MorepromisingthanothertestBUTexpensiveDateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能AntralFollicleCount(AFC)Follicles2to5mmonDay1or2Inter-observervariationSomecorrelationwithovarianresponsebutonlyatlowthresholdIfAFC<5-significantlyworseoutcomeBeforeageof37-AFCmeanyearlydeclineof4.8%Afterageof37-meanyearlydeclineof11.7%DateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能OvarianvascularityTrans-vaginalpulseDopplercanassessovarianbloodflowHowevermuchheterogeneityoftechniquesDifferentequipmentVariationintechniqueSomesuggestionthathighvascularityinlatefollicularphasegoodprognosticsignNoclinicalvalueatpresen<3CM2DateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能Clomiphenecitratechallengetest(CCCT)

MeasurebaselineE2,FSHandLH(day2-3)AdministerCC100mg/dayDays5to9MeasureE2,FSHandLHonDay9to11ExaggeratedFSHafterCCbadprognosticsignProbablynobetterthanbasalFSHOftenusedforpredictingInVitroFertilizationoutcomesPregnancyOR0.40-0.58when≥10IU/Loneitherday3or10Sensitivity26%andPositivePredictiveValue90+%DateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能ExogenousFSHovarianreservetest(EFORT)

BaselineE2andFSHAdminister300IUFSHRecheckE2–24hourslaterOfnoprovenbenefitDateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能GnRH-agoniststimulationtest(GAST)

Garcia1993PhysiologicalresponsetoGnRHagonistisaflarefollowedbysuppressionLatentimpairmentsofovarianfunctionmaybediagnosedbyabnormalresponseInsufficientdataforclinicaluseatpresentDateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能OvarianbiopsyReproductivepotentialdependsonthenumberprimordialfolliclesinovariancortexCountingthenumberoffolliclesonovarianbiopsyisanattractiveconceptHoweverbiopsiesstudiedshowedahighvariationinfollicularnumbersOfnoclinicalvalueDateFooter腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能止血與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能結(jié)論

兩組術(shù)后共發(fā)生卵巢儲(chǔ)備功能下降12例，縫合組4例，電凝組8例腹腔鏡下雙側(cè)卵巢內(nèi)異癥囊腫剝除術(shù)后可能造成卵巢儲(chǔ)備功能下降，對(duì)卵巢創(chuàng)面出血的處理，電凝法較單純縫合法所致卵巢儲(chǔ)備功能下降更加明顯。腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能Theimpactofelectrocoagulationonovarianreserve

afterlaparoscopicexcisionofovariancysts:

aprospectiveclinicalstudyof191patients

FertilSteril2009

腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能Result(s):Whencomparingthebipolargroupandultrasonicscalpelgroupwiththesuturegroup,astatisticallysignificantincreaseofthemeanFSHvaluewasfoundinbilateral-cystpatientsat1-,3-,6-,and12-monthfollow-upevaluationsandinunilateral-cystpatientsatthe1-monthfollow-upevaluation.Statisticallysignificantdecreasesofbasalantralfolliclenumberandmeanovariandiameterwerefoundduringthe3-,6-,12-monthfollow-upevaluationsaswellasstatisticallysignificantdecreasesofpeaksystolicvelocityatallofthefollow-upevaluations.Conclusion(s):Electrocoagulationafterlaparoscopicexcisionofovariancystsisassociatedwithastatisticallysignificantreductioninovarianreserve,whichispartlyaconsequenceofthedamagetotheovarianvascularsystem.

腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能腹腔鏡手術(shù)-電外科與卵巢功能Result(s):BipolarelectrocoagulationresultedinsignificantlymoredestructionperburnthantheCO2laserandmonopolarlectrocoagulation(287.6versus24.0and70.0mm3,respectively).Thedamagefoundperlesionwasmultipliedbytheregularlyappliednumberofpuncturesperprocedureindailypractice(basedontheliterature).Ag