第三十五章抗生素《藥理學》第三十五章抗生素學習目標1．掌握青霉素類、大環(huán)內酯類、氨基糖苷類抗生素的抗菌作用、臨床應用及不良反應；頭孢菌素類藥物的抗菌作用規(guī)律、臨床應用及不良反應。2．熟悉四環(huán)素類、氯霉素類抗生素的抗菌作用、臨床應用及不良反應。3．了解其他β-內酰胺類、林可霉素類、萬古霉素類抗生素的抗菌作用特點、臨床應用及不良反應。4．具有根據(jù)適應證合理選擇抗生素及防治不良反應的能力。5．充分認識各類抗生素藥理作用和不良反應，能夠指導患者合理使用藥物，避免濫用。第三十五章抗生素一β-內酰胺類抗生素三氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素二大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素四四環(huán)素類及氯霉素類抗生素患者，男，31歲。經(jīng)常與朋友、同事在一起飲酒。近期患呼吸道感染，自行到藥店購買頭孢氨芐口服3天后，參加朋友聚會并飲用白酒，出現(xiàn)頭痛、惡心、心跳加快、胸悶、精神恍惚、呼吸困難等癥狀，被緊急送往醫(yī)院。請分析：1．出現(xiàn)上述情況的可能原因是什么？2．應如何避免？臨床藥物應用第三十五章抗生素抗生素分類1、β-內酰胺類抗生素

青霉素類

頭孢菌素類

非典型β-內酰胺類

β-內酰胺酶抑制劑2、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素

大環(huán)內酯類抗生素

林可霉素類抗生素

萬古霉素類抗生素3、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素

氨基糖苷類抗生素

多黏菌素類4、四環(huán)素類及氯霉素類抗生素

四環(huán)素類抗生素

氯霉素類抗生素第三十五章抗生素是一類化學結構中含有?-內酰胺環(huán)抗生素。?-內酰胺環(huán)是發(fā)揮生物活性的必須基團。?-內酰胺類抗生素(?-lactamantibiotics)常見的β-內酰胺類抗生素一、β-內酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類新型的β-內酰胺抗生素類氧頭孢烯類單環(huán)β-內酰胺類β-內酰胺酶抑制劑天然青霉素類半合成青霉素類按結構及作用特點分類碳青霉烯類頭霉素類一、β-內酰胺類抗生素一、β-內酰胺類抗生素β-內酰胺類抗生素的基本化學結構圖共同的特點：①結構中均含有

-內酰胺環(huán)；②抗菌活性與

-內酰胺環(huán)有關，酸、堿、醇、重金屬及

-內酰胺酶均能破壞此環(huán)，使抗菌活性消失；③具有相同的作用機制：抑制菌體細胞壁的合成；④具有抗菌活性強、毒性低、臨床療效好的優(yōu)點。兩類化合物分子中均含有β-內酰胺四元環(huán)的橋環(huán)化合物，青霉素為β-內酰胺環(huán)與氫化噻唑并合的橋環(huán)，而頭孢菌素則為β-內酰胺環(huán)與氫化噻嗪環(huán)并合的橋環(huán)，因而比β-內酰胺單環(huán)更加穩(wěn)定。

青霉素類頭孢菌素類一、β-內酰胺類抗生素兩類藥物分子中均含有羧基，青霉素為2位羧基，頭孢菌素也為2位羧基，這兩類藥物均具有酸性，能與堿金屬如鉀、鈉形成水溶性鹽或與普魯卡因等有機堿形成有機鹽，使穩(wěn)定性有所提高。一、β-內酰胺類抗生素青霉素類（Penicillins）(一)天然青霉素(二)半合成青霉素一、青霉素類抗生素一、β-內酰胺類抗生素

1.來源：青霉菌的培養(yǎng)液中提取獲得。

2.結構：芐基的側鏈和母核6-氨基青霉烷酸（6-APA）組成。其母核中的β-內酰胺環(huán)為抗菌活性所必需部分，不能裂解，如此環(huán)斷裂，則其抗菌作用消失。側鏈則與抗菌活性和藥理特性有關。(一)天然青霉素一、β-內酰胺類抗生素

1928年7月下旬，弗萊明將眾多培養(yǎng)基未經(jīng)清洗就摞在一起，放在試驗臺陽光照不到的位置，就去休假了?；貋恚l(fā)現(xiàn)培養(yǎng)基邊緣有一塊因溶菌而顯示的慘白色，因此發(fā)現(xiàn)青霉素，并于次年6月發(fā)表。

該論文使其1945年獲諾貝爾獎。

匈牙利1981年發(fā)行了弗萊明誕生100周年的紀念郵票。

青霉素的發(fā)現(xiàn)一、β-內酰胺類抗生素ABβ-內酰胺環(huán)主核：6-氨基青霉烷酸

6-APAA-氫化噻唑環(huán)B-β內酰胺環(huán)側鏈：R-C-O(一)天然青霉素一、β-內酰胺類抗生素(一)天然青霉素【抗菌譜】大多數(shù)革蘭氏陽性菌如：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、白喉棒狀桿菌等；革蘭氏陰性球菌如：腦膜炎球菌、敏感淋病奈氏菌；放線菌和致病的螺旋體如：梅毒螺旋體、鉤端螺旋體。一、β-內酰胺類抗生素(一)天然青霉素【抗菌機制】青霉素類藥物可與敏感菌胞漿膜上靶分子青霉素結合蛋白（penicillinbindingproteins,PBPs）結合，通過抑制黏肽轉肽酶，黏肽合成受阻，造成細胞壁缺損，菌體內滲透壓高，促使細菌裂解、死亡。一、β-內酰胺類抗生素細胞壁線狀短肽黏肽黏肽轉肽酶β-內酰胺類抗生素阻斷（維持細菌胞漿高滲狀態(tài)）(一)天然青霉素【抗菌特點】是一種殺菌劑。對繁殖期的細菌作用強，對靜止期的細菌作用弱。對革蘭氏陰性桿菌作用弱、因細胞壁粘肽少、外層有大量脂蛋白和胞漿滲透壓低。對人體毒性小。一、β-內酰胺類抗生素(一)天然青霉素【耐藥性】

金萄菌易產(chǎn)生。機制(1)產(chǎn)生β內酰胺酶(青霉素酶)(2)PBPS的靶位變化、與抗生素親和力低。(3)細胞壁通透性改變，藥物進入菌體內減少。一、β-內酰胺類抗生素(一)天然青霉素【臨床用途】①.革蘭陽性球菌感染溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、敏感葡萄球菌等革蘭陽性球菌感染首選藥；草綠色鏈球菌和腸球菌引起心內膜炎的首選藥。②.革蘭陽性桿菌感染治療白喉、破傷風、氣性壞疽應配合特異的抗毒素血清。G+細菌感染首選藥一、β-內酰胺類抗生素③革蘭陰性球菌感染治療腦膜炎奈瑟菌引起的流行性腦脊髓膜炎的首選藥。④螺旋體感染治療梅毒、鉤端螺旋體病的首選藥。⑤放線菌病宜大劑量、長療程使用，必需時做外科引流或切開感染灶。(一)天然青霉素一、β-內酰胺類抗生素(一)天然青霉素【不良反應】(1)過敏反應：發(fā)生率約1%～10%（平均5%）,各種類型的變態(tài)反應都可出現(xiàn)。①皮膚過敏反應和血清病樣反應較多見，但并不嚴重。②過敏性休克少見，常因搶救不及時而死于呼吸困難和循環(huán)衰竭。腎上腺素為必備的搶救藥物。過敏性休克預防：詳詢過敏史做皮試用藥后觀察30min避免濫用和局部用藥避免在饑餓時用藥備好急救藥和搶救設備注射液現(xiàn)用現(xiàn)配一、β-內酰胺類抗生素一、β-內酰胺類抗生素青霉素G皮試過敏原包括內源性和外源性外源性來自生物合成時帶入殘留量的蛋白多肽類雜質。內源性來自于生產(chǎn)、儲存和使用過程中β-內酰胺環(huán)開環(huán)自身聚合生成的高分子聚合物。青霉噻唑基作為過敏原的主要抗原決定簇，由于不同側鏈都能形成此過敏原，故青霉素類抗生素具有強烈的交叉過敏反應，應進行皮試。一、β-內酰胺類抗生素(一)天然青霉素(2)神經(jīng)毒性青霉素腦病

鞘內注射或大劑量全身用藥可引起肌肉痙攣、抽搐、昏迷等。(3)赫氏反應治療梅毒、炭疽時，癥狀加劇，表現(xiàn)為發(fā)熱、喉痛、心動過速等。(4)局部刺激

疼痛、硬結一、β-內酰胺類抗生素1.PG的缺點

不耐酸，PG遇酸分解且產(chǎn)物復雜，因此口服無效?？咕V窄，只對革蘭氏陽性菌有效，對傷寒，燒傷等無效。過敏(5%)，可能含有一些致敏雜質。耐藥性問題。(二)半合成的青霉素一、β-內酰胺類抗生素分類藥物作用特點耐酸青霉素青霉素V①抗菌譜與青霉素相同，抗菌活性較青霉素弱②耐酸可口服、不耐酶（β-內酰胺酶）

③用于敏感菌引起的輕度感染耐酶青霉素苯唑西林氯唑西林雙氯西林氟氯西林①耐酸可口服②耐酶，用于耐藥金黃色葡萄球菌引起的感染③對G+作用不及青霉素G廣譜青霉素氨芐西林阿莫西林①抗菌譜廣，對G+菌作用弱于青霉素，對G-桿菌的抗菌作用強②耐酸可口服，不耐酶，對耐藥金黃色葡萄球菌無效③用于各種敏感菌所致全身感染，還可用于HP感染④氨芐西林+氯唑西林→氨氯西林半合成青霉素的分類及作用特點一、β-內酰胺類抗生素分類藥物作用特點抗銅綠假單胞菌青霉素羧芐西林替卡西林呋芐西林美洛西林哌拉西林①對銅綠假單胞菌有效②對變形桿菌有較強活性③對厭氧菌有一定作用④主要用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌引起的呼吸道、膽道、腹腔等感染主要用于G-的青霉素美西林①對G-桿菌作用好，對G+球菌效果差②對流感桿菌作用一般③對沙雷菌和銅綠假單胞菌耐藥替莫西林①對大多數(shù)β-內酰胺酶穩(wěn)定②對產(chǎn)酶或耐慶大霉素的腸桿菌作用強③對G+菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌效果差，組織分布廣半合成青霉素的分類及作用特點一、β-內酰胺類抗生素耐酸青霉素：6-酰胺的α-位引入吸電子基，降低羰基上氧的電子云密度，阻礙了青霉素的電子位移，所以對酸穩(wěn)定。如非奈西林，丙匹西林，阿度西林等。耐酸，可口服；不耐酶，對耐藥金葡菌無效；抗菌譜與青霉素同，主要用于輕癥感染。(二)半合成的青霉素2.半合成青霉素的結構特征一、β-內酰胺類抗生素耐酶青霉素在青霉素酰胺側鏈的α-碳原子上引入空間位阻大的基團，可保護β-內酰胺環(huán)，增強對β-內酰胺酶的穩(wěn)定性。如三苯甲基青霉素可耐β-內酰胺酶?；诖嗽?，設計了甲氧西林等。耐酶——主要用于耐青霉素G的金葡菌感染耐酸——可口服，嚴重感染時采用肌肉或靜脈給藥。(二)半合成的青霉素一、β-內酰胺類抗生素

廣譜半合成青霉素在青霉素酰胺側鏈的α-碳原子上引入氨基，擴大了抗菌譜。如氨芐西林，引入羧基或磺酸基得到羧芐西林及磺芐西林等，對銅綠假單胞菌和變形桿菌有較強的作用；將氨芐或羥氨芐西林側鏈的氨基，用脂肪酸、芳香酸、芳雜環(huán)酸?；瘯r，可顯著擴大抗菌譜，尤其對銅綠假單胞菌有效。(二)半合成的青霉素一、β-內酰胺類抗生素1.抗菌譜與氨芐西林相同，含有Ar-OH，口服吸收較好。2.臨床用于敏感菌所致呼吸道、尿路、膽道等感染及傷寒治療，因對幽門螺桿菌作用較強，也用于慢性活動性胃炎和消化性潰瘍的治療。

(二)半合成的青霉素阿莫西林(羥氨芐西林)一、β-內酰胺類抗生素抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類

G+，G-均有效，不耐酸，僅供注射用。對銅綠假單胞菌，變形桿菌作用強大。用于銅綠假單胞菌及大腸埃希菌所引起的各種感染。包括羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林。(二)半合成的青霉素一、β-內酰胺類抗生素【臨床應用】

用于治療銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌、流感桿菌、傷寒桿菌所致的呼吸道、泌尿道、膽道等感染及敗血癥，是治療革蘭陰性菌所致感染的重要藥物。作用于抗G-的青霉素類

為窄譜抗生素。對革蘭陰性菌抗菌譜廣、作用強，其與PBPs結合使細菌變成圓形，不能維持正常形態(tài)，致細菌繁殖抑制，而殺滅細菌。對銅綠假單胞菌無效。用于尿路感染、肺炎、腸道感染、軟組織感染。(二)半合成的青霉素一、β-內酰胺類抗生素（1）半合成的青霉素與天然青霉素之間有交叉過敏反應。（2）某些合成的青霉素，對肝臟有一定的損害，如有腹疼、尿色變深或黃疽等癥狀出現(xiàn)，應及時通知醫(yī)生。（3）廣譜青霉素可引起血鉀降低，要注意監(jiān)測血鉀水平。（4）耐酶青霉素對腎臟有一定損害，對用此藥者應觀察腎臟方面的損害。3.不良反應與應用注意(二)半合成的青霉素一、β-內酰胺類抗生素來源——是從冠頭孢菌的培養(yǎng)液中提取獲得的頭孢菌素C，其抗菌活性低，毒性大，不能用于臨床。以頭孢菌素C為原料，經(jīng)催化水解后引入不同的基團，形成一系列的半合成頭孢菌素。

一、β-內酰胺類抗生素頭孢菌素類1.基本結構：7-氨基頭孢烷酸（7-ACA），是由β-內酰胺環(huán)與氫化噻嗪環(huán)拼合而成。7-ACA一、β-內酰胺類抗生素頭孢菌素類一、β-內酰胺類抗生素1．對G+菌的作用越來越弱，對G-性菌的作用越來越強。2．對

-內酰胺酶穩(wěn)定性越來越高。3．不良反應越來越少，第一代某些品種對腎臟有一定的毒性。第三、四代基本無腎毒性。4．藥動學過程漸改善，體內分布更廣，t1/2也較長。頭孢菌素類隨著代數(shù)增加的規(guī)律代次代表藥物抗菌活性對β-內酰胺酶穩(wěn)定性對腎臟G+菌G-菌第一代頭孢唑啉+++++毒性較大第二代頭孢呋辛++++++毒性較小第三代頭孢噻肟+++++++基本無毒性第四代頭孢吡肟+++++++++無毒性一、β-內酰胺類抗生素代表藥物及作用規(guī)律頭孢菌素類1．第一代頭孢菌素主要用于治療肺炎球菌、鏈球菌、耐藥金葡菌感染及其他的G+菌和G-菌引起的輕、中度呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織等感染。2．第二代頭孢菌素主要用于G-桿菌，如大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌及腸桿菌等敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、膽道、皮膚軟組織、骨關節(jié)感染及敗血癥等。3．第三代頭孢菌素主要用于重癥耐藥G-桿菌感染，特別是威脅生命的嚴重的G-桿菌感染，對銅綠假單胞菌感染有效。也適用于病原尚未明確的嚴重感染、耐藥菌感染及醫(yī)院內感染等。4．第四代頭孢菌素主要用于治療對第三代頭孢菌素耐藥的G-桿菌引起的中、重度感染。不作為常規(guī)用藥。腦脊液濃度高，對細菌性腦膜炎效果更佳。【臨床應用】

一、β-內酰胺類抗生素頭孢菌素類1．過敏反應2．腎臟毒性3．胃腸道反應4．其他①低凝血酶原血癥②二重感染③雙硫侖樣反應【不良反應】

一、β-內酰胺類抗生素頭孢菌素類案例分析

多年未見的老友要來會面，老王很激動，在家里為老友接風洗塵，不知不覺幾杯酒就下了肚?？删驮趦蓚€人都很盡興的時候，老王突然摔倒在地上，暈了過去。家人趕緊將老王送到了醫(yī)院。醫(yī)生詢問老王有何特殊之處，家人說他沒心臟病、高血壓、糖尿病，只是這兩天有些感冒，但吃了頭孢后已經(jīng)有些緩解……聽到這里，醫(yī)生打斷他們的話說，他吃了頭孢后怎能讓他喝酒呢？說完就開始緊急搶救。幸運的是，經(jīng)過搶救老王漸漸地醒了過來。一、β-內酰胺類抗生素敬告：醫(yī)護人員應提醒病人及其家屬，應用頭孢類和咪唑衍生物做治療時、且停藥7日內，禁止飲酒（以及含有酒精的飲品）雙硫侖樣反應引起雙硫侖樣反應的藥物有頭孢類和咪唑衍生物，如頭孢曲松鈉、頭孢哌酮、頭孢噻肟等；另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代謝，服藥后飲酒可能出現(xiàn)腹痛、嘔吐、頭痛等癥狀）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應案例分析一、β-內酰胺類抗生素案例分析一、β-內酰胺類抗生素用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。雙硫侖樣反應案例分析一、β-內酰胺類抗生素

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)2．腎毒性【不良反應】治療G+和G-需氧菌和厭氧菌，以及MRSA所致的各種感染，尤其是對其他抗菌藥物療效不佳時的泌尿道、呼吸道、膽道、皮膚軟組織、腹腔、婦科感染以及敗血癥、骨髓炎等有顯著效果。亞胺培南【臨床應用】

一、β-內酰胺類抗生素泰寧（Tienam）腎脫氫肽酶抑制劑西司他丁與亞胺培南1:1配置的復方制劑

非典型β-內酰胺類

碳青霉烯類抗生素1．胃腸道不適2．皮疹3．瘙癢4．血清轉氨酶升高【不良反應】

作為氨基糖苷類、第三代頭孢菌素的替代藥，用于治療革蘭陰性桿菌，如大腸、沙門菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌所致的呼吸道、尿路、軟組織感染、腦膜炎、盆腔炎等婦科感染、敗血癥的治療，療效顯著。【臨床應用】

一、β-內酰胺類抗生素氨曲南單環(huán)β-內酰胺類非典型β-內酰胺類

克拉維酸一、β-內酰胺類抗生素奧格門汀：阿莫西林與克拉維酸的制劑泰門?。禾婵ㄎ髁峙c克拉維酸的制劑舒巴坦他唑巴坦他唑西林：他唑巴坦與哌拉西林的混合物優(yōu)立新：舒巴坦鈉和氨芐西林（1:2）的混合物舒普深：舒巴坦和頭孢哌酮（1:1）的混合物β-內酰胺酶抑制劑

根據(jù)化學結構，大環(huán)內酯類抗生素分為：14元大環(huán)內酯類:紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素等；15元大環(huán)內酯類:阿奇霉素；16元大環(huán)內酯類:麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、羅他霉素等。紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素等為天然品;

克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等為半合成品。大環(huán)內酯類是一類具有14～16元大環(huán)內酯的抗生素。二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類1.天然品口服吸收少，半合成生物利用度高。2.

對胃酸極不穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中抗菌活性增強。3.食物影響紅霉素和阿奇霉素吸收，但可增加克拉霉素的吸收。4.除腦脊液，分布廣泛。血藥濃度較低，組織中濃度相對較高，如肺、痰、皮下組織、膽汁、前列腺等組織；主要經(jīng)膽汁排泄；不易透過血腦屏障。

5.克拉霉素經(jīng)腎臟排泄，腎功能不良者應適當調整劑量。【藥動學特點】二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類本類藥物的作用機制是作用于細菌的50S核糖體而抑制細菌蛋白質的合成，從而抑菌。這類抗生素對革蘭氏陽性菌、某些革蘭氏陰性菌、支原體等有較強的作用。與臨床常用的其他抗生素之間無交叉耐藥性，但本類藥物之間有交叉耐藥性。【作用機制與特點】二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類主要用于治療革蘭陽性菌感染,可代替青霉素用于對青霉素過敏患者。還可治療衣原體感染，特別是阿奇霉素可代替多西環(huán)素治療尿道、直腸、附睪和子宮內感染?！九R床用途】二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類

1.胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，半合成品發(fā)生率低。

2.肝損害：大劑量或長期應用可致膽汁淤積，亦可發(fā)生肝實質損害，紅霉素酯化物更易引起。

3.心臟毒性：靜脈滴注過快易發(fā)生，出現(xiàn)心電圖異常、惡性心律失常及尖端扭轉型室速，臨床表現(xiàn)為暈厥或猝死?！静涣挤磻慷⒋蟓h(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類是由鏈霉菌培養(yǎng)液中提取，在中性水溶液中穩(wěn)定，在酸性(pH<5)溶液中不穩(wěn)定。紅霉素（erythromycin）二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類【作用】對各種革蘭氏陽性菌有很強的抗菌作用，對革蘭氏陰性百日咳桿菌、流感桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌等亦有效，而對大多數(shù)腸道革蘭氏陰性菌則無活性。為耐藥的金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌引起感染的首選藥。紅霉素二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類細菌對紅霉素容易產(chǎn)生耐藥，故用藥時間不宜超過一周。此種耐藥不持久，停藥數(shù)月可恢復其敏感性。本類抗生素之間存在不完全交叉耐藥。與其它抗生素之間無交叉耐藥；應避免與β-內酰胺類等繁殖期殺菌藥合用，以免發(fā)生拮抗作用。紅霉素二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類【臨床用途】

（1）用于對青霉素耐藥的革蘭氏陽性球菌(尤其是金葡菌)感染患者。

（2）本品是下列感染的首選藥：軍團菌肺炎、支原體肺炎、白喉及白喉帶菌者、沙眼衣原體所致的新生兒結膜炎、嬰兒肺炎、彎曲桿菌所致的敗血癥或腸炎；也可用于風濕熱的長期預防及心內膜炎的預防。紅霉素二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類

（3）本品作為青霉素過敏患者的替代品用于下列感染：化膿性鏈球菌、肺炎球菌所致呼吸道感染；鏈球菌引起的猩紅熱、蜂窩組織炎；治療炭疽、氣性壞疽、放線菌病等。紅霉素二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類近十年來由于發(fā)現(xiàn)紅霉素對某些流行日益廣泛的病原體和一些較難控制的病原體有活性，所以對本類藥物的研制日趨活躍，研制出一批衍生物和類似物，在臨床上廣泛應用。與天然制劑比較：藥代動力學改善以及副作用減少紅霉素衍生物和類似物二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類為紅霉素的酯類或鹽類半合成衍生物。紅霉素硬脂酸酯和依托紅霉素(無味紅霉素）均比紅霉素穩(wěn)定。紅霉素衍生物二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類對胃酸較穩(wěn)定，故具良好的藥動學特性，空腹服用吸收良好。血與組織濃度均明顯高于其它大環(huán)內酯類，t1/2長達12～14h，因此可減少用量及用藥次數(shù)，肝腎功能不全者半衰期延長。老年人的藥動學性質無特殊改變,不需調整劑量。羅紅霉素（roxithromycin）紅霉素衍生物和類似物二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類比紅霉素具有更廣泛的抗菌譜，對流感嗜血桿菌、β-內酰胺酶的產(chǎn)生菌有很強的抑制作用，半衰期為68小時～76小時，每天給藥一次，組織濃度高。本品對某些難以對付的細菌具有殺菌作用，還可用于治療艾滋病患者的分支桿菌感染。紅霉素衍生物和類似物阿奇霉素二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類抗菌活性>紅霉素（G+菌、嗜肺軍團菌、肺炎衣原體）耐酸，口服易吸收，但首過消除明顯分布廣泛，組織中濃度>血中濃度不良反應發(fā)生率<紅霉素克拉霉素紅霉素衍生物和類似物（clarithromycin）二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素大環(huán)內酯類以紅霉素及其衍生物克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等為代表的大環(huán)內酯類抗生素是迄今發(fā)現(xiàn)的抗菌藥物中唯一一類具有諸多非抗菌活性的品種，在許多非感染性疾病的治療中發(fā)揮卓越療效。大環(huán)內酯類抗生素在非感染性疾病的臨床應用

二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素

1．胃腸道反應2．長期用藥可導致二重感染和偽膜性腸炎【不良反應】

敏感菌引起的的急、慢性骨髓炎及關節(jié)、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，以及治療金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎首選藥。亦可用于各種厭氧菌或厭氧菌與需氧菌引起的混合感染?！九R床應用】

二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素林可霉素類林可霉素、克林霉素

僅用于嚴重的G+菌感染，尤其是對其他抗生素耐藥和療效差的金黃色葡萄球菌引起的感染。適用于耐青霉素類和耐頭孢菌素類的G+菌感染，特別是對MRSA和MRSE感染以及耐青霉素類的肺炎鏈球菌感染效果佳?？诜o藥治療難辨梭狀桿菌所致的偽膜性結腸炎有極好療效，以替考拉寧的療效最好。不良反應有耳毒性、腎毒性、過敏反應，偶可致皮疹甚至過敏性休克，快速大量靜注萬古霉素時可出現(xiàn)“紅人綜合征”等。二、大環(huán)內酯類、林可霉素類及萬古霉素類抗生素萬古霉素類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧患者，女，32歲，因發(fā)燒及咳嗽并帶有濃痰入院，檢查血常規(guī)，白細胞升高，肺部影像學異常，醫(yī)生診斷為肺炎，使用青霉素加鏈霉素治療。請分析：1．本案例中，青霉素與鏈霉素應該以怎樣的方式聯(lián)合用藥？2．使用過程中應該注意哪些事項？臨床藥物應用三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素分類

鏈霉素卡那霉素妥布霉素大觀霉素新霉素慶大霉素西索米星小諾米星阿司米星阿米卡星奈替米星依替米星卡那霉素B天然半合成氨基糖苷類【體內過程】易溶于水，性質穩(wěn)定；口服難吸收；肌注或皮下注射給藥吸收迅速；在腎皮質及內耳外淋液濃度較高。一、氨基糖苷類的共性★

【抗菌譜】對G-菌活性強；部分藥物對結核、綠膿桿菌有效三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素【抗菌特點】

靜止期殺菌劑

①殺菌速率與時間呈濃度依賴型②僅對需氧菌有效：需氧革蘭陰性桿菌作用強③具有較長時間的PAE，呈濃度依賴性④具有初次接觸效應⑤在堿性中作用增強。三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素【抗菌機制】

主要阻礙細菌蛋白質合成或造成蛋白質合成紊亂，細菌細胞膜通透性改變而殺菌。(1)始動階段：抑制70s始動復合物的形成。(2)肽鏈形成階段：與30s亞基結合，使mRNA密碼錯譯(3)終止階段：抑制肽鏈的釋放。三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素

易產(chǎn)生?？僧a(chǎn)生完全或部分交叉藥性；產(chǎn)生機制：①產(chǎn)生鈍化酶：如乙酰、磷酸、核苷酸轉移酶等；②改變膜的通透性，阻止抗生素進入菌體內；③靶位蛋白改變，影響抗生素結合【耐藥性】三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素【不良反應】

1.耳毒性

前庭N損傷：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和共濟失調等；多見：鏈霉素>慶大霉素

耳蝸損傷：聽力下降、永久性耳聾。多見:阿米卡星>卡那霉素三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素一旦發(fā)生耳鳴、眩暈等早期癥狀，及早停藥；老年人、腎功能不良及長期用藥者，應注意劑量；避免與有耳毒性的藥物合用（如速尿等）；孕婦忌用。預防：三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素

2.腎毒性：

新霉素>卡那霉素>慶大霉素>鏈霉素，奈替米星毒性最低。老年人，腎功能不全者禁用。三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素【不良反應】

3.神經(jīng)肌肉阻斷作用：

主要表現(xiàn)肌肉麻痹，甚至呼吸抑制。機理:抑制突觸前Ach釋放并阻斷突觸后Ach-R，抑制與突觸前膜“鈣結合部位”結合，使Ca2+

，阻止Ach釋放，可用鈣劑或新斯的明治療。三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素【不良反應】

4.過敏反應：藥疹、藥熱，過敏性休克鏈霉素發(fā)生率＜青霉素；死亡率＞青霉素。

搶救：腎上腺素＋葡萄糖酸鈣。三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素【不良反應】

最早用于臨床的氨基糖苷類抗生素，也是第一個用于治療結核病的藥物。對土拉菌病和鼠疫有特效，常為首選，與四環(huán)素類合用是目前治療鼠疫的最有效手段。與青霉素聯(lián)合治療或預防草綠色鏈球菌或腸球菌所致的心內膜炎。用于結核病或其他分枝桿菌感染治療，為一線藥。三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素氨基糖苷類鏈霉素

目前臨床最為常用的氨基糖苷類抗生素。治療各種G-桿菌感染的主要抗菌藥，尤其對沙雷氏菌屬作用更強，為氨基糖苷類中的首選藥。與羧芐西林或頭孢菌素合用治療銅綠假單胞菌感染?？诜媚c手術前準備和腸道感染。局部用于皮膚、黏膜感染及眼、耳、鼻、喉部感染。三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素慶大霉素氨基糖苷類多粘菌素類（polymyxins)

多粘桿菌培養(yǎng)液中提得：A、B、C、D、E、M抗菌譜：只對G-桿菌有強大抗菌活性；殺菌劑?？咕鷻C制：影響膜的通透性,使菌體內重要成分,如AA、核酸等,大量漏出而死亡。三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素應用：G-桿菌感染，包括銅綠假單胞菌感染，口服用于腸道術前準備和消化道感染?！静涣挤磻?/p>

1.腎小管的損害:蛋白尿、血尿,用量大可引起急性腎功能衰竭而死亡。2.N系統(tǒng)毒性反應:面部感覺異常、頭暈、乏力。三、氨基糖苷類及多黏菌素類抗生素多粘菌素類（polymyxins)

吸收迅速，但不完全；鈣、鎂、鋁、鐵與藥物形成絡合物