基礎(chǔ)護(hù)理技能操作標(biāo)準(zhǔn)及考核題引言一、基礎(chǔ)護(hù)理技能操作標(biāo)準(zhǔn)（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，必須貫穿于護(hù)理工作的全過程。1.操作目的：去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌，預(yù)防交叉感染。2.評估要點(diǎn)：*操作環(huán)境是否清潔、寬敞，有無流動水洗手設(shè)施。*手部有無可見污染物、傷口或佩戴飾物。*根據(jù)操作類型（如接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后等）判斷是否需要執(zhí)行手衛(wèi)生。3.操作準(zhǔn)備：*環(huán)境準(zhǔn)備：洗手池、肥皂或洗手液、干手用品（一次性紙巾、干手器）、手消毒劑（必要時）。*操作者準(zhǔn)備：衣帽整潔，修剪指甲，取下手上飾物。4.操作流程與要點(diǎn)：*流動水洗手（六步洗手法）：1.掌心相對，手指并攏相互揉搓：認(rèn)真揉搓至少數(shù)秒。2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行：確保手背及指縫清潔。3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓：重點(diǎn)清潔指縫深處。4.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行：清潔指關(guān)節(jié)。5.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。*沖洗與擦干：用流動水自上而下沖洗雙手，取干手用品擦干或使用干手器烘干。*手消毒：當(dāng)手部無可見污染物，且符合手消毒指征時，可使用速干手消毒劑，按照六步洗手法揉搓至干燥。5.注意事項與健康教育：*整個揉搓過程不少于規(guī)定時間，確保各部位均被清潔到。*避免在洗手池盆部接觸污染區(qū)域。*指導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)識手衛(wèi)生的重要性并掌握正確方法。（二）鋪備用床/暫空床備用床用于接收新入院患者，暫空床用于暫時離床活動的患者，其目的是保持病室整潔、美觀，準(zhǔn)備接收患者或供患者臥床休息。1.操作目的：*備用床：保持病室整潔，準(zhǔn)備接收新患者。*暫空床：供暫時離床的患者使用，保持床單位整潔。2.評估要點(diǎn)：*病室環(huán)境是否清潔、安靜，有無其他患者治療或休息。*床單位有無損壞，床墊是否平整、清潔。3.操作準(zhǔn)備：*環(huán)境準(zhǔn)備：病室通風(fēng)，溫濕度適宜。*用物準(zhǔn)備：床褥、床墊、床單、被套、枕套、枕芯、床旁桌、床旁椅。*操作者準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手，戴口罩（必要時）。4.操作流程與要點(diǎn)：*備齊用物，攜至床旁：核對床號、姓名（針對暫空床）。*移開床旁桌、床旁椅：距床適當(dāng)距離，便于操作。*檢查床墊，鋪床褥：將床墊放平，床褥平鋪于床墊上，四角充實。*鋪床單：*一手將床頭床墊托起，另一手伸過床頭中線，將床單包塞于床墊下，包角成直角或斜角（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定）。*同法鋪床尾。*拉緊床單中部，使床單平整、無皺褶。*套被套：*“S”形法或卷筒法將被套套于棉胎（或羽絨被）上，確保棉胎四角與被套四角對齊，被套平整無皺褶。*被頭平齊床頭，兩側(cè)被緣向內(nèi)折疊與床沿平齊，尾端塞于床墊下或向內(nèi)折疊。*套枕套：將枕芯套入枕套內(nèi)，四角充實，拍松枕頭，放于床頭，開口背門。*整理用物：將床旁桌、床旁椅放回原處，清理用物。*備用床：蓋被上端與床頭平齊，暫空床：蓋被三折于床尾。5.注意事項與健康教育：*操作中注意節(jié)力原則，動作輕穩(wěn)，避免塵埃飛揚(yáng)。*床單位應(yīng)保持平整、清潔、干燥、舒適、安全。*告知患者床單位的使用注意事項，如保持清潔等。（三）口腔護(hù)理口腔護(hù)理是對口腔進(jìn)行清潔和護(hù)理，以預(yù)防口腔感染、潰瘍、口臭等并發(fā)癥，保持口腔正常功能，促進(jìn)患者舒適。1.操作目的：*保持口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。*去除口臭、牙垢，增進(jìn)食欲，促進(jìn)患者舒適。*觀察口腔黏膜、舌苔及牙齦有無異常，提供病情變化的動態(tài)信息。2.評估要點(diǎn)：*患者病情、意識狀態(tài)、合作程度。*口腔衛(wèi)生狀況，包括口唇、黏膜、牙齦、牙齒、舌、氣味等，有無潰瘍、出血、感染。*患者的口腔自理能力，有無特殊口腔問題及治療需求。3.操作準(zhǔn)備：*環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、私密，必要時屏風(fēng)遮擋。*用物準(zhǔn)備：治療碗（內(nèi)盛漱口液浸濕的棉球或口腔護(hù)理包）、彎盤、壓舌板、鑷子、紗布、吸水管（清醒患者）、手電筒、潤唇膏、必要時備開口器。根據(jù)患者情況選擇合適的漱口液。*操作者準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手，戴口罩、手套。*患者準(zhǔn)備：解釋操作目的、過程及配合要點(diǎn)，協(xié)助患者取舒適體位（側(cè)臥或仰臥頭偏向一側(cè)），鋪治療巾于頜下，彎盤放于口角旁。4.操作流程與要點(diǎn)：*濕潤口唇，觀察口腔：用濕潤棉球濕潤口唇，囑患者張口，用手電筒和壓舌板觀察口腔情況。*擦洗牙齒及口腔：*協(xié)助清醒患者漱口（昏迷患者嚴(yán)禁漱口）。*用鑷子夾取浸有漱口液的棉球，擰干（避免過濕引起嗆咳）。*按照順序擦洗：牙齒外側(cè)面（由上至下，由左至右）、內(nèi)側(cè)面、咬合面，舌面（從里向外），硬腭部。每個部位更換一個棉球。*擦洗動作輕柔，避免損傷黏膜及牙齦。*對昏迷或牙關(guān)緊閉患者，需用開口器協(xié)助張口（從臼齒處放入），切勿使用暴力。*再次漱口（清醒患者）：協(xié)助患者用吸水管漱口，吐出漱口液于彎盤內(nèi)。*清潔面部，涂潤唇膏：用紗布擦凈口唇周圍，為患者涂潤唇膏，保持口唇濕潤。*整理用物：協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物，洗手記錄。5.注意事項與健康教育：*操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止遺留在口腔內(nèi)。*對于有活動義齒的患者，應(yīng)先取下義齒進(jìn)行清潔和護(hù)理。*操作中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等，應(yīng)立即停止操作，對癥處理。*指導(dǎo)患者正確的口腔清潔方法，鼓勵其每日自行口腔護(hù)理。（四）生命體征測量（體溫、脈搏、呼吸、血壓）生命體征是評估患者身心狀況的基本指標(biāo)，包括體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP），其測量結(jié)果為疾病診斷、治療和護(hù)理提供重要依據(jù)。1.操作目的：*判斷患者有無異常生命體征，了解其病情變化。*為臨床診斷、治療和護(hù)理措施的實施提供依據(jù)。*動態(tài)監(jiān)測生命體征，評估治療效果和病情進(jìn)展。2.評估要點(diǎn)：*患者年齡、病情、意識狀態(tài)、合作程度。*測量部位皮膚狀況，有無傷口、瘢痕、皮疹等。*有無影響測量結(jié)果的因素（如劇烈運(yùn)動、進(jìn)食、情緒激動、吸煙等）。*患者既往基礎(chǔ)生命體征值。3.操作準(zhǔn)備：*環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、溫暖，必要時屏風(fēng)遮擋。*用物準(zhǔn)備：體溫計（水銀或電子）、血壓計（臺式或電子）、聽診器（測量血壓用）、記錄本、筆、消毒液（如75%酒精）。*操作者準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手，戴口罩（必要時）。檢查體溫計、血壓計是否完好、準(zhǔn)確。*患者準(zhǔn)備：測量前30分鐘無劇烈運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、吸煙、情緒激動等。若有上述情況，應(yīng)休息30分鐘后再測量。4.操作流程與要點(diǎn)：*體溫測量：*口腔測溫：將消毒后的體溫計水銀端置于患者舌下熱窩處，囑患者閉口含住，勿用牙咬，測量3-5分鐘（根據(jù)體溫計類型而定）。*腋下測溫：擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處，囑患者屈臂夾緊，測量5-10分鐘。*直腸測溫：（適用于嬰幼兒、昏迷等患者）患者取側(cè)臥位，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，測量3分鐘。*讀取數(shù)值后，記錄，將體溫計消毒備用。*脈搏測量：*以示指、中指、無名指的指端按在橈動脈處（或其他淺表動脈），力度適中，以能清楚觸及脈搏搏動為宜。*一般測量30秒，乘以2；異常脈搏或危重患者應(yīng)測量1分鐘。*同時注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、波形等。*呼吸測量：*測量脈搏后，手仍按在脈搏部位，觀察患者胸部或腹部起伏。*一吸一呼為一次呼吸，計數(shù)30秒，乘以2；異常呼吸或危重患者應(yīng)測量1分鐘。*注意觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、呼吸音及有無呼吸困難。*血壓測量（以臺式水銀血壓計為例）：*協(xié)助患者取坐位或臥位，暴露上臂，伸直并輕度外展，肘部與心臟處于同一水平。*纏袖帶：袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以能放入一指為宜。*戴聽診器：將聽診器胸件置于肱動脈搏動處，勿塞于袖帶內(nèi)。*充氣：關(guān)閉氣門，充氣至肱動脈搏動音消失后，再升高20-30mmHg。*放氣：緩慢放氣，速度以每秒下降4mmHg為宜。*聽讀數(shù)：當(dāng)聽到第一聲搏動音時為收縮壓，搏動音突然變?nèi)趸蛳r為舒張壓（部分患者聽至搏動音完全消失）。*整理：測量完畢，松開袖帶，協(xié)助患者整理衣物，記錄數(shù)值。5.注意事項與健康教育：*測量體溫時，若為水銀體溫計，使用前應(yīng)將水銀柱甩至35℃以下。*發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符時，應(yīng)重新測量或選擇其他測量部位。*測量血壓時，應(yīng)定期校準(zhǔn)血壓計。若一次測量結(jié)果異常，應(yīng)間隔1-2分鐘后復(fù)測，取平均值。*向患者解釋測量生命體征的必要性，指導(dǎo)其配合方法。告知患者正常生命體征范圍及異常時的注意事項。（五）協(xié)助患者翻身與叩背、更換臥位協(xié)助患者翻身與叩背可預(yù)防壓瘡、促進(jìn)痰液排出，更換臥位可使患者保持舒適，預(yù)防并發(fā)癥。1.操作目的：*協(xié)助不能自行翻身的患者更換臥位，減輕局部組織受壓，預(yù)防壓瘡。*促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。*滿足患者治療、護(hù)理及舒適的需要。2.評估要點(diǎn)：*患者病情、意識狀態(tài)、生命體征、合作程度。*患者體重、肢體活動能力、有無傷口、引流管、骨折等。*床單位是否平整、安全。3.操作準(zhǔn)備：*環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔，必要時屏風(fēng)遮擋，保護(hù)患者隱私。*用物準(zhǔn)備：軟枕（若干）、床檔（必要時）。*操作者準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手。根據(jù)患者情況決定是否需要助手。4.操作流程與要點(diǎn)：*協(xié)助翻身：*核對患者信息，解釋操作目的，取得合作。*將患者雙手放于胸前，雙腿屈曲。*操作者站在患者擬翻向的對側(cè)，一手托住患者肩背部，另一手托住患者臀部（或膝部）。*兩人操作時，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窩處，同時用力，將患者翻向?qū)?cè)。*在患者背部、胸前及兩膝間放置軟枕，支撐身體，保持舒適臥位。*叩背：*協(xié)助患者取側(cè)臥位或坐位，暴露背部。*操作者手指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲，呈空心掌狀。*從肺底由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中，以患者不感到疼痛為宜。*每個部位叩擊1-3分鐘，避開脊柱、肩胛骨、腎區(qū)等部位。*鼓勵患者咳嗽排痰。*更換臥位后整理：整理床單位，協(xié)助患者取舒適體位，檢查皮膚受壓情況，清理用物。5.注意事項與健康教育：*翻身時動作協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。*翻身間隔時間根據(jù)患者病情及皮膚狀況而定，一般每2小時翻身一次。*對有引流管的患者，翻身前應(yīng)妥善固定引流管，翻身時注意保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、脫出。*指導(dǎo)患者及家屬掌握翻身、叩背的方法和意義，鼓勵患者在病情允許情況下適當(dāng)活動。（六）協(xié)助患者移向床頭對于長期臥床或身體虛弱的患者，協(xié)助其移向床頭可保持舒適體位，防止墜積性肺炎及壓瘡等并發(fā)癥。1.操作目的：協(xié)助滑向床尾的患者移向床頭，恢復(fù)舒適而安全的臥位。2.評估要點(diǎn)：同翻身與叩背。3.操作準(zhǔn)備：同翻身與叩背。4.操作流程與要點(diǎn)：*向患者解釋，取得合作。*放平床頭支架，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者。*方法一（一人協(xié)助法）：*患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿。*操作者一手托住患者肩背部，另一手托住患者臀部，囑患者兩腳蹬床面，同時用力向床頭方向移動。*方法二（兩人協(xié)助法）：*患者仰臥屈膝。*兩位操作者分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸肩部和臀部（或一人托頸肩腰，一人托臀膝部）。*兩人同時