2025年醫(yī)保政策考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化平臺(tái)操作技能測(cè)評(píng)考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策規(guī)定，下列哪項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用通常不予納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？A.因意外事故產(chǎn)生的門診治療費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊病所需藥品費(fèi)用C.患者因公出差期間在定點(diǎn)醫(yī)院住院的普通床位費(fèi)D.符合規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用2.2025年醫(yī)保政策可能對(duì)以下哪項(xiàng)管理方式提出更嚴(yán)格要求？A.醫(yī)?；鸬念A(yù)算編制B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂C.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的劃撥D.醫(yī)保政策的宣傳解讀3.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，進(jìn)行“新增參保人員”登記時(shí)，以下哪個(gè)信息項(xiàng)是系統(tǒng)強(qiáng)制必須填寫(xiě)的？A.參保人員照片B.參保人員身份證號(hào)碼C.參保人員所在單位名稱D.參保人員聯(lián)系電話4.當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算清單信息與系統(tǒng)記錄不符時(shí)，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程通常要求首先進(jìn)行哪項(xiàng)操作？A.直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算B.暫停結(jié)算，發(fā)起人工審核C.自動(dòng)退回清單，要求機(jī)構(gòu)重新提交D.修改系統(tǒng)記錄，無(wú)需機(jī)構(gòu)確認(rèn)5.2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)可能新增或優(yōu)化的功能模塊，主要目的是為了提升哪方面的管理效能？A.醫(yī)?；鸬暮暧^調(diào)控B.醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的自動(dòng)化處理C.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管D.醫(yī)保政策的公眾宣傳6.處理參保人員因異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用審核時(shí)，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中需要核對(duì)的關(guān)鍵信息之一是？A.住院部科室名稱B.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)信息C.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.參保人員繳費(fèi)記錄7.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，生成并下發(fā)“醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單”通常屬于哪個(gè)模塊的功能？A.參保管理模塊B.費(fèi)用結(jié)算模塊C.基金監(jiān)管模塊D.系統(tǒng)管理模塊8.對(duì)于需要進(jìn)行目錄外費(fèi)用備案的特殊門診申請(qǐng)，醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程要求先完成哪項(xiàng)步驟？A.提交備案申請(qǐng)B.進(jìn)行費(fèi)用審核C.審核備案資料完整性D.直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算9.2025年醫(yī)保政策可能對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度產(chǎn)生什么影響？A.降低參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.擴(kuò)大制度覆蓋范圍C.簡(jiǎn)化待遇申請(qǐng)流程D.減少定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量10.在醫(yī)保信息化平臺(tái)進(jìn)行藥品費(fèi)用審核時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)自動(dòng)校驗(yàn)以下哪項(xiàng)信息？A.藥品銷售價(jià)格是否在指導(dǎo)價(jià)范圍內(nèi)B.藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)C.藥品的規(guī)格是否與處方一致D.醫(yī)生的處方權(quán)限等級(jí)二、判斷題1.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均可享受門診統(tǒng)籌待遇，且沒(méi)有起付線設(shè)置。（）2.在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，修改參保人員的個(gè)人賬戶余額通常需要經(jīng)過(guò)特殊授權(quán)和審批流程。（）3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)必須實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保信息化平臺(tái)，否則將影響其正常結(jié)算。（）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案完成后，參保人員在就醫(yī)地的住院費(fèi)用將按照其參保地同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定比例報(bào)銷。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，對(duì)于超過(guò)支付限額的費(fèi)用，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)拒絕結(jié)算，無(wú)需人工干預(yù)。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員可以通過(guò)醫(yī)保信息化平臺(tái)查詢本單位醫(yī)保費(fèi)用的月度結(jié)算明細(xì)。（）7.2025年醫(yī)保政策可能引入“按病種分值付費(fèi)（DIP）”模式，要求平臺(tái)具備相應(yīng)的費(fèi)用測(cè)算和支付功能。（）8.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作時(shí)，為保障數(shù)據(jù)安全，不同角色的用戶通常只能訪問(wèn)與其職責(zé)相關(guān)的功能模塊。（）9.參保人員發(fā)生的門診慢性病費(fèi)用，在達(dá)到年度起付線后，按照規(guī)定比例報(bào)銷，報(bào)銷金額有封頂線。（）10.系統(tǒng)生成的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算清單是最終結(jié)算的依據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)進(jìn)行任何修改。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保政策在加強(qiáng)基金監(jiān)管方面可能提出的新要求。2.描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，處理參保人員信息變更（如地址變更）的基本流程。3.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)在進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需要核對(duì)哪些關(guān)鍵信息。4.根據(jù)2025年政策，簡(jiǎn)述異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的一般條件和流程。四、操作流程題1.請(qǐng)描述在醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的門診藥品費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的基本步驟。2.當(dāng)醫(yī)保信息化平臺(tái)提示“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的住院費(fèi)用明細(xì)與處方信息不符”時(shí)，請(qǐng)簡(jiǎn)述后續(xù)的處理操作流程。---試卷答案一、選擇題1.C解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常不報(bào)銷因公出差等非因公原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，除非有特殊規(guī)定。門診特殊病、意外事故住院、異地就醫(yī)住院均屬于醫(yī)保覆蓋范圍或特殊情況。2.B解析：醫(yī)保政策每年可能都有更新，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議的簽訂和管理是持續(xù)性的工作，2025年政策可能對(duì)其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)要求、考核評(píng)估等方面提出新的或更嚴(yán)格的要求。3.B解析：身份證號(hào)碼是公民身份的唯一標(biāo)識(shí)，在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行參保登記、信息核對(duì)、待遇支付等環(huán)節(jié)都必需，是系統(tǒng)層面的強(qiáng)制必填項(xiàng)。其他選項(xiàng)可能是推薦填寫(xiě)或非強(qiáng)制項(xiàng)。4.B解析：為確保結(jié)算的準(zhǔn)確性，當(dāng)清單信息與系統(tǒng)記錄存在不符時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)操作流程是先暫停自動(dòng)結(jié)算，啟動(dòng)人工審核流程，以查明原因并進(jìn)行處理，防止錯(cuò)誤結(jié)算。5.B解析：信息化平臺(tái)通過(guò)自動(dòng)化處理大量經(jīng)辦業(yè)務(wù)（如費(fèi)用結(jié)算、信息核驗(yàn)、報(bào)表生成等），可以顯著提高工作效率，減少人工錯(cuò)誤，這是平臺(tái)優(yōu)化帶來(lái)的主要效能提升。6.B解析：異地就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保關(guān)系可能尚未完全轉(zhuǎn)移接續(xù)，或存在跨區(qū)域結(jié)算的特殊性。審核時(shí)必須核對(duì)其醫(yī)保關(guān)系狀態(tài)或轉(zhuǎn)移接續(xù)信息，以確定適用的報(bào)銷政策和結(jié)算方式。7.B解析：費(fèi)用結(jié)算模塊的核心功能是處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用申報(bào)，生成結(jié)算清單是其中關(guān)鍵的一步，為后續(xù)的費(fèi)用審核和支付提供依據(jù)。8.C解析：目錄外費(fèi)用需要特殊審批，操作流程上必須先審核提交的備案資料是否齊全、符合規(guī)定，確認(rèn)無(wú)誤后才能進(jìn)行后續(xù)的備案申請(qǐng)?zhí)幚砘蛸M(fèi)用審核。9.B解析：醫(yī)保政策調(diào)整常著眼于擴(kuò)大覆蓋面，將更多人群（如特定病種患者、老年人群等）納入保障范圍，是政策優(yōu)化和發(fā)展的一個(gè)常見(jiàn)方向。10.B解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)通常內(nèi)置了醫(yī)保藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)，在進(jìn)行費(fèi)用審核時(shí)，系統(tǒng)能自動(dòng)校驗(yàn)處方或清單中的藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的品種，這是基礎(chǔ)核驗(yàn)環(huán)節(jié)。二、判斷題1.×解析：門診統(tǒng)籌待遇通常設(shè)有起付線、報(bào)銷比例和最高支付限額。并非所有參保人員都能享受，且待遇水平因年齡、病種、就醫(yī)機(jī)構(gòu)等級(jí)等因素而異。2.√解析：修改參保人員個(gè)人賬戶余額屬于敏感操作，可能涉及資金變動(dòng)，因此醫(yī)保信息化平臺(tái)通常設(shè)置了嚴(yán)格的權(quán)限控制和審批流程，需要相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門授權(quán)。3.×解析：部分地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)可能允許在特定時(shí)間窗口內(nèi)補(bǔ)傳，并非要求實(shí)時(shí)傳輸。系統(tǒng)也具備數(shù)據(jù)校驗(yàn)和錯(cuò)誤處理機(jī)制，并非所有數(shù)據(jù)缺失都會(huì)立即導(dǎo)致結(jié)算失敗。4.√解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算備案后，參保人員可在就醫(yī)地享受醫(yī)保待遇。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，報(bào)銷比例通常參照參保地同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5.√解析：支付限額（封頂線）是醫(yī)保政策設(shè)定的最高支付金額。當(dāng)費(fèi)用超過(guò)該限額時(shí)，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)規(guī)則自動(dòng)攔截或拒絕超出部分的結(jié)算，需要額外申請(qǐng)或說(shuō)明情況。6.√解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)通常會(huì)提供經(jīng)辦人員查詢功能，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員或授權(quán)人員可以查詢本單位相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，包括結(jié)算明細(xì)，用于管理和對(duì)賬。7.√解析：按病種分值付費(fèi)（DIP）是DRG/DIP支付方式改革的重要內(nèi)容。實(shí)施此項(xiàng)制度需要強(qiáng)大的信息化平臺(tái)支持，以進(jìn)行病種分值測(cè)算、費(fèi)用監(jiān)測(cè)和支付結(jié)算。8.√解析：基于權(quán)限管理原則，醫(yī)保信息化平臺(tái)會(huì)根據(jù)用戶的角色（如管理員、審核員、操作員等）分配不同的功能訪問(wèn)權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全和操作合規(guī)。9.√解析：門診慢性病待遇通常設(shè)有起付線，超過(guò)起付線后按比例報(bào)銷，同時(shí)設(shè)有年度最高支付限額（封頂線），這是常見(jiàn)的醫(yī)保費(fèi)用控制機(jī)制。10.√解析：系統(tǒng)生成的結(jié)算清單是醫(yī)保費(fèi)用審核和結(jié)算的原始依據(jù)。雖然在實(shí)際操作中可能存在溝通或修正環(huán)節(jié)，但清單本身的權(quán)威性較高，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需以系統(tǒng)為準(zhǔn)進(jìn)行核對(duì)和確認(rèn)。三、簡(jiǎn)答題1.解析：2025年醫(yī)保政策可能在基金監(jiān)管方面提出更嚴(yán)格的要求，例如：擴(kuò)大智能監(jiān)控范圍和應(yīng)用范圍，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)識(shí)別可疑交易和欺詐騙保行為；強(qiáng)化對(duì)高值藥品、耗材、院外購(gòu)藥等的監(jiān)管；完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督；加大對(duì)欺詐騙保行為的處罰力度，提高違法成本；加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和協(xié)同監(jiān)管，形成監(jiān)管合力。2.解析：處理參保人員信息變更的基本流程通常包括：接收變更申請(qǐng)（來(lái)自參保人員或單位）；審核申請(qǐng)材料的真實(shí)性和合規(guī)性；在系統(tǒng)內(nèi)查找對(duì)應(yīng)參保人員記錄；根據(jù)規(guī)定權(quán)限進(jìn)行信息修改操作；保存修改記錄；可能需要通知相關(guān)業(yè)務(wù)部門或生成變更通知單；最后確認(rèn)信息變更生效。3.解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)審核住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，需要核對(duì)的關(guān)鍵信息通常有：參保人員身份信息與就醫(yī)身份的一致性；就診事由與診療記錄的匹配性；收費(fèi)項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄范圍及編碼的準(zhǔn)確性；藥品費(fèi)用與處方信息的符合性；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定（如是否存在違規(guī)加價(jià)）；住院天數(shù)、床位費(fèi)等費(fèi)用的合理性；費(fèi)用總金額與分項(xiàng)費(fèi)用的邏輯關(guān)系。4.解析：根據(jù)2025年政策，異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的一般條件和流程可能包括：參保人員需符合異地就醫(yī)備案條件（如異地長(zhǎng)期居住、工作調(diào)動(dòng)、退休定居、因公出差、因病轉(zhuǎn)診等）；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過(guò)指定渠道（如官方APP、網(wǎng)站、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等）提交備案申請(qǐng)，并按要求提供證明材料（如居住證、工作證明、異地居住證明、轉(zhuǎn)診證明等）；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案申請(qǐng)；備案成功后，參保人員可在備案地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受直接結(jié)算待遇；部分地區(qū)可能實(shí)行“先備案、后就醫(yī)”或“先就醫(yī)、后備案”等不同流程，需遵循當(dāng)?shù)鼐唧w規(guī)定。四、操作流程題1.解析：審核門診藥品費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的操作流程通常為：登錄醫(yī)保信息化平臺(tái)，進(jìn)入費(fèi)用結(jié)算或相關(guān)審核模塊；選擇待審核的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及費(fèi)用數(shù)據(jù)批次；系統(tǒng)展示費(fèi)用明細(xì)清單，可能包含藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額等信息；逐條或批量核驗(yàn)藥品信息，檢查是否在醫(yī)保目錄內(nèi)、是否超限制用量、價(jià)格是否合規(guī)等；核對(duì)處方信息（如有），確認(rèn)與清單一致性；檢查報(bào)銷比例、起付線、封頂線等計(jì)算是否準(zhǔn)確；對(duì)存在疑問(wèn)或異常的費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)記、退回或要求機(jī)構(gòu)補(bǔ)充說(shuō)明；對(duì)審核無(wú)誤的費(fèi)用，確認(rèn)通過(guò)，生成審核結(jié)果；記錄審核過(guò)程和結(jié)果，保存數(shù)據(jù)。2.解析：處理“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的住院費(fèi)用明細(xì)與處方信息不符”的流程通常為：系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警或人工在審核中發(fā)現(xiàn)該提示