2025年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策與操作實(shí)務(wù)試題庫(kù)及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國(guó)家最新醫(yī)保政策要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)（如金信工程）的（）連接，并按要求上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。A.安全性B.有效性C.時(shí)效性D.完整性E.以上都是2.2025年醫(yī)保政策可能進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行集中采購(gòu)時(shí)，必須（）。A.嚴(yán)格遵守采購(gòu)協(xié)議，確保合規(guī)采購(gòu)和使用B.優(yōu)先選擇價(jià)格最低的品種C.限制國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的使用D.對(duì)采購(gòu)品種進(jìn)行二次定價(jià)E.以上都對(duì)3.在DRG/DIP支付方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)成本核算，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。以下哪項(xiàng)措施不屬于成本控制的有效手段？（）A.提高單病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)B.優(yōu)化診療路徑，規(guī)范醫(yī)療行為C.加強(qiáng)藥品和耗材的精細(xì)化管理D.提高病床周轉(zhuǎn)率E.推廣應(yīng)用臨床路徑4.對(duì)于異地就醫(yī)參保人員，2025年醫(yī)保政策可能繼續(xù)優(yōu)化（），簡(jiǎn)化備案流程，提升就醫(yī)便利性。A.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍B.醫(yī)保報(bào)銷比例C.醫(yī)保結(jié)算程序D.異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇E.以上都是5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，以下哪種行為屬于超目錄、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)？（）A.按規(guī)定使用乙類藥品并經(jīng)患者同意B.在目錄范圍內(nèi)提供診療服務(wù)并按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.對(duì)參保人員使用目錄外藥品收取費(fèi)用D.按照醫(yī)保部門核定的價(jià)格收取檢查費(fèi)用E.為門診特殊病參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)6.針對(duì)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，醫(yī)保部門可能加大（）力度，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段識(shí)別異常行為。A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.飛行檢查C.事后審核D.跨部門聯(lián)合監(jiān)管E.以上都是7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或相關(guān)管理部門，應(yīng)建立醫(yī)保政策（）機(jī)制，及時(shí)傳達(dá)、學(xué)習(xí)和落實(shí)上級(jí)醫(yī)保部門的各項(xiàng)規(guī)定。A.內(nèi)部培訓(xùn)B.持續(xù)學(xué)習(xí)C.監(jiān)督檢查D.反饋改進(jìn)E.以上都是8.在醫(yī)保結(jié)算審核過(guò)程中，對(duì)于存在疑問(wèn)或需要補(bǔ)充材料的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)（）。A.拒絕結(jié)算B.按預(yù)估金額結(jié)算C.按規(guī)定程序與醫(yī)保部門溝通，補(bǔ)充材料或說(shuō)明情況D.直接修改費(fèi)用明細(xì)后結(jié)算E.將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)（）的重要性，防止違規(guī)行為發(fā)生。A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)保政策合規(guī)性C.患者滿意度D.醫(yī)療技術(shù)水平E.科研能力10.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員涉及欺詐騙保行為的，除承擔(dān)民事責(zé)任外，構(gòu)成犯罪的，還可能被（）。A.罰款B.責(zé)令限期整改C.暫停醫(yī)保結(jié)算資格D.刑事處罰E.吊銷執(zhí)業(yè)許可證二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為參保人員提供目錄外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，只要患者同意并自行承擔(dān)費(fèi)用即可，無(wú)需額外報(bào)備。（）2.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)診療等方式來(lái)增加收入。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保其信息化系統(tǒng)符合醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)，并能支持實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)上傳。（）4.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，無(wú)法提供有效證明的，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用原則上不予報(bào)銷。（）5.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查是隨機(jī)的，沒(méi)有明確的檢查計(jì)劃或重點(diǎn)。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以誘導(dǎo)、強(qiáng)迫或欺騙參保人員使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行消費(fèi)或購(gòu)買無(wú)關(guān)商品。（）7.醫(yī)保協(xié)議是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的具有法律效力的文件，雙方應(yīng)共同遵守協(xié)議條款。（）8.對(duì)于醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中產(chǎn)生的異議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門都可以自行決定最終處理結(jié)果，無(wú)需溝通協(xié)商。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療行為和費(fèi)用進(jìn)行事前、事中、事后全方位管理。（）10.醫(yī)保政策調(diào)整后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需對(duì)內(nèi)部的流程、系統(tǒng)進(jìn)行任何調(diào)整和更新。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線上）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保管理制度，明確各部門的______和______，確保醫(yī)保政策有效落實(shí)。2.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理堅(jiān)持______為主、處罰為輔的原則。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門開展______檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料，不得拒絕、推諉或阻撓。4.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按______和______銷售給參保人員。5.在處理醫(yī)保投訴或舉報(bào)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立______機(jī)制，及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并妥善處理。6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)其醫(yī)保管理情況進(jìn)行______，分析存在的問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)管理水平。7.針對(duì)異地就醫(yī)參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供______的醫(yī)療服務(wù)，不得因其異地就醫(yī)而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。8.醫(yī)保結(jié)算應(yīng)遵循______、______的原則，確保結(jié)算過(guò)程公開、透明。9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的______培訓(xùn)，提高其醫(yī)保政策意識(shí)和合規(guī)操作能力。10.2025年醫(yī)保政策可能進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)______在基金監(jiān)管中的作用，提升監(jiān)管效能。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)時(shí)應(yīng)履行的主要職責(zé)。2.請(qǐng)說(shuō)明DRG/DIP支付方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理提出的主要挑戰(zhàn)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范和化解醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中的常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)？4.針對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要做好哪些準(zhǔn)備和管理工作？五、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科醫(yī)生在為一名參?；颊邔?shí)施闌尾炎手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)該患者同時(shí)患有糖尿病和高血壓，屬于門診慢特病。醫(yī)生在開具處方時(shí)，除了手術(shù)必需的藥品外，還額外開具了一些不屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，并告知患者這些藥品對(duì)術(shù)后恢復(fù)有好處，可以讓患者自行購(gòu)買。術(shù)后，患者按照醫(yī)生要求進(jìn)行了醫(yī)保結(jié)算。請(qǐng)分析該案例中可能存在的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議。試卷答案一、選擇題1.E解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)需與國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)安全、有效、及時(shí)、完整的數(shù)據(jù)連接，確保數(shù)據(jù)順利傳輸。2.A解析：執(zhí)行集中采購(gòu)的核心是遵守協(xié)議，合規(guī)采購(gòu)和使用是強(qiáng)制要求，其他選項(xiàng)或有偏差或非強(qiáng)制。3.A解析：提高單病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)不屬于成本控制手段，反而可能增加基金支出。其他選項(xiàng)均有助于成本控制。4.E解析：優(yōu)化異地就醫(yī)體驗(yàn)需要改進(jìn)多個(gè)方面，包括支付范圍、報(bào)銷比例、結(jié)算程序、定點(diǎn)選擇等。5.C解析：超出醫(yī)保目錄范圍收費(fèi)屬于違規(guī)行為。其他選項(xiàng)描述的情況符合醫(yī)保規(guī)定。6.E解析：現(xiàn)代醫(yī)保監(jiān)管是綜合性的，包括現(xiàn)場(chǎng)、飛行檢查，并強(qiáng)調(diào)跨部門聯(lián)合及技術(shù)手段應(yīng)用。7.E解析：有效的醫(yī)保政策管理需要內(nèi)部培訓(xùn)、持續(xù)學(xué)習(xí)、監(jiān)督檢查和反饋改進(jìn)機(jī)制相結(jié)合。8.C解析：遇到審核疑問(wèn)應(yīng)按規(guī)定程序與醫(yī)保部門溝通，這是處理問(wèn)題的正確途徑，其他做法均不規(guī)范。9.B解析：核心在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)保政策合規(guī)性，防止違規(guī)是醫(yī)保管理的關(guān)鍵。10.D解析：根據(jù)相關(guān)法規(guī)，欺詐騙保構(gòu)成犯罪的會(huì)被追究刑事責(zé)任，這是法律后果之一。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：提供目錄外服務(wù)即使患者同意也需符合規(guī)定，并非完全無(wú)需報(bào)備，且可能無(wú)法報(bào)銷。2.錯(cuò)誤解析：分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)診療等屬于欺詐騙保行為，是被嚴(yán)格禁止的。3.正確解析：符合接口標(biāo)準(zhǔn)并支持實(shí)時(shí)/準(zhǔn)實(shí)時(shí)上傳是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的合規(guī)要求。4.錯(cuò)誤解析：急癥情況下，若無(wú)法提供有效證明，可根據(jù)相關(guān)規(guī)定酌情處理，并非絕對(duì)不予報(bào)銷。5.錯(cuò)誤解析：飛行檢查有明確的計(jì)劃和重點(diǎn)，并非完全隨機(jī)。6.錯(cuò)誤解析：誘導(dǎo)、強(qiáng)迫或欺騙使用醫(yī)?？ㄊ沁`規(guī)行為，違反了醫(yī)保使用原則。7.正確解析：醫(yī)保協(xié)議是雙方權(quán)利義務(wù)的約定，具有法律約束力，必須共同遵守。8.錯(cuò)誤解析：對(duì)于異議，雙方需溝通協(xié)商解決，并非單方面決定。9.正確解析：全方位管理（事前、事中、事后）是醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制的關(guān)鍵特征。10.錯(cuò)誤解析：政策調(diào)整后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須跟進(jìn)調(diào)整流程、系統(tǒng)等，以適應(yīng)新要求。三、填空題1.職責(zé)，權(quán)限2.教育3.飛行4.目錄，指導(dǎo)價(jià)5.投訴處理6.自我評(píng)估7.規(guī)范8.公平，公開9.合規(guī)10.大數(shù)據(jù)四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行：嚴(yán)格執(zhí)行集中采購(gòu)目錄和價(jià)格；按協(xié)議約定采購(gòu)并使用藥品耗材；確保采購(gòu)數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)上傳；配合采購(gòu)管理和監(jiān)督等職責(zé)。2.主要挑戰(zhàn)包括：如何控制成本和提高效率以滿足支付方式要求；如何利用有限的費(fèi)用指標(biāo)優(yōu)化醫(yī)療資源配置；如何應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)壓力；如何提升醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)人員的政策理解和執(zhí)行能力等。3.防范和化解結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)：加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高合規(guī)意識(shí)；建立完善的內(nèi)部審核流程和制度；確保信息系統(tǒng)符合標(biāo)準(zhǔn)并能準(zhǔn)確傳輸數(shù)據(jù)；規(guī)范醫(yī)療行為和收費(fèi)項(xiàng)目；及時(shí)處理醫(yī)保部門的審核反饋和投訴等。4.需要準(zhǔn)備和管理工作包括：確保信息系統(tǒng)支持異地就醫(yī)結(jié)算；配備熟悉異地政策和結(jié)算流程的人員；向醫(yī)務(wù)人員和患者宣傳異地就醫(yī)結(jié)算政策和