演講人：日期:平安人壽理賠流程目錄CATALOGUE01理賠申請?zhí)峤?2材料初步審核03調(diào)查核實過程04理賠決策制定05支付執(zhí)行環(huán)節(jié)06后續(xù)服務支持PART01理賠申請?zhí)峤欢喾N提交渠道介紹線上渠道通過平安人壽官網(wǎng)、官方APP或微信公眾號提交電子理賠申請，支持上傳材料掃描件或照片，系統(tǒng)自動審核后實時反饋進度。線下網(wǎng)點提交可前往全國超3,300個營業(yè)網(wǎng)點柜臺辦理，由專業(yè)代理人協(xié)助填寫申請表并核對材料，確保信息完整性與合規(guī)性。電話客服提交撥打95511客服熱線，根據(jù)語音提示轉接人工服務，由專員記錄報案信息并指導后續(xù)材料補充流程。代理人協(xié)助提交通過專屬壽險代理人代為提交申請，代理人可提供材料預審、問題解答及全程跟進服務。被保險人及申請人身份證正反面復印件（未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護人身份證）、銀行卡復印件（用于賠款轉賬）。住院病歷、診斷證明書、費用清單原件及發(fā)票（需加蓋醫(yī)院公章），若涉及重大疾病需提供病理報告等專項檢查結果。如交通事故需交警部門責任認定書，意外傷害需公安機關或單位出具的事故經(jīng)過說明，身故理賠需死亡證明及戶籍注銷證明。保單原件或電子保單編號、理賠申請書（需投保人或受益人親筆簽名），如有豁免責任需額外提供附加條款文件。必備材料清單整理身份證明文件醫(yī)療相關材料事故證明文件保險合同材料申請進度查詢方式登錄平安人壽官網(wǎng)或“平安金管家”APP，輸入報案號或保單號即可查看當前審核狀態(tài)、材料補正要求及預計結案時間。官網(wǎng)/APP實時查詢提交申請后系統(tǒng)自動發(fā)送受理短信，關鍵節(jié)點（如材料接收、核賠完成、賠款支付）均會推送實時狀態(tài)更新。委托代理人辦理的，代理人可通過內(nèi)部系統(tǒng)實時監(jiān)控進度，并主動向客戶同步關鍵信息或協(xié)調(diào)加急處理。短信通知服務撥打95511轉理賠專線，提供保單號及申請人身份信息后，客服可反饋最新進度及后續(xù)處理建議。人工客服查詢01020403代理人反饋機制PART02材料初步審核文件完整性核查核對投保人提供的保單號、被保險人信息及保單狀態(tài)，確保保單在有效期內(nèi)且無欠費或終止情況。保單有效性驗證檢查理賠申請書、身份證明、醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明等必備文件是否齊全，避免因遺漏導致流程延誤?；A材料清單確認針對重大疾病、意外傷害等特定理賠類型，需額外提供病理報告、事故證明等專項材料，確保信息完整。特殊情形補充材料合規(guī)性與真實性評估醫(yī)療記錄交叉驗證通過醫(yī)院蓋章的原始病歷、檢查報告與第三方機構數(shù)據(jù)比對，核實醫(yī)療行為的真實性與合理性。投保告知事項復查對于高額或復雜案件，聯(lián)合醫(yī)院、公安部門或鑒定機構核查事故經(jīng)過及損失程度，確保材料客觀可信?；厮萃侗r的健康告知內(nèi)容，確認是否存在未如實告知事項，防止帶病投保等欺詐行為。第三方協(xié)作調(diào)查初審反饋機制問題清單明細化若材料不完整或存疑，需詳細列出補正要求（如缺失發(fā)票編號、需公證的親屬關系證明等），避免客戶反復提交。多渠道溝通支持提供柜面、熱線、在線客服等多途徑咨詢，協(xié)助客戶快速理解審核意見并補充材料。標準化時效承諾承諾在收到材料后5個工作日內(nèi)完成初審，并通過短信、APP或郵件通知客戶進度，提升服務透明度。030201PART03調(diào)查核實過程事故細節(jié)現(xiàn)場調(diào)查實地勘查與記錄理賠專員會前往事故現(xiàn)場或醫(yī)療機構，通過拍照、測量、訪談等方式詳細記錄事故環(huán)境、損傷程度及醫(yī)療處置情況，確保第一手資料的真實性和完整性。目擊者證言核實對事故目擊者進行結構化訪談，驗證報案人陳述的準確性，重點關注時間、地點、責任劃分等關鍵要素，必要時形成書面證詞存檔。醫(yī)學報告深度分析調(diào)取被保險人的急診記錄、住院病歷及檢查報告，由專業(yè)醫(yī)療顧問評估傷情與保險條款的關聯(lián)性，排除既往病史或非保險責任因素的干擾。向交警部門、消防機關或醫(yī)院等第三方機構索取事故認定書、火災鑒定報告或死亡證明等法定文件，作為理賠責任判定的核心依據(jù)。第三方證據(jù)收集權威機構證明獲取針對交通事故等特定案件，調(diào)取行車記錄儀、GPS軌跡、監(jiān)控錄像等電子證據(jù)，通過時間戳和地理信息還原事件全過程。技術數(shù)據(jù)溯源核查醫(yī)療費用發(fā)票、收入證明等經(jīng)濟類證據(jù)的真實性，比對醫(yī)保結算記錄防止重復報銷，必要時委托會計師事務所進行專項稽核。財務憑證審計內(nèi)部數(shù)據(jù)交叉驗證核保理賠協(xié)同復核組織核保、理賠、法務部門召開聯(lián)席會議，對爭議案件進行條款適用性論證，確保結論符合監(jiān)管要求與公司風控標準。03運用大數(shù)據(jù)平臺整合醫(yī)療數(shù)據(jù)庫、信用信息系統(tǒng)等內(nèi)外部數(shù)據(jù)源，構建風險評分模型識別欺詐模式（如頻繁短期出險、跨機構投保等）。02多維度數(shù)據(jù)建模歷史保單關聯(lián)分析通過客戶管理系統(tǒng)調(diào)取被保險人既往投保記錄、理賠歷史及健康告知資料，排查逆向選擇或道德風險的可能性。01PART04理賠決策制定多維度風險核查根據(jù)賠付金額和案件復雜度劃分審批權限，小額案件由系統(tǒng)自動核賠，大額或疑難案件需經(jīng)總部專家團隊復審，確保決策嚴謹性。分級審批機制時效管控標準設定從資料受理到審批完成的標準化時限，普通案件5個工作日內(nèi)完成初審，復雜案件最長不超過30天，并實時向客戶同步進度。通過大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療記錄核驗及第三方調(diào)查機構協(xié)作，綜合評估理賠案件的真實性與合規(guī)性，防范欺詐風險。風險評估與審批流程嚴格依據(jù)保單約定的保險責任、免責條款及保額上限進行核算，涵蓋身故、重疾、醫(yī)療等不同險種的差異化賠付規(guī)則。合同條款基準參考國家醫(yī)保目錄及行業(yè)診療費用標準，剔除非必要治療項目，確保賠付金額與合理支出匹配。醫(yī)療費用合理性審核針對長期險種，結合通貨膨脹率、利率變動等經(jīng)濟指標，對部分年金或分紅型產(chǎn)品進行動態(tài)精算調(diào)整。動態(tài)調(diào)整因子賠付額度計算標準決策結果通知客戶多渠道即時推送后續(xù)服務銜接書面函件寄送通過短信、官方APP、電子郵件及人工電話四重渠道告知客戶理賠結果，并附詳細賠付明細及異議申訴指引。對拒賠或部分賠付案件，同步郵寄加蓋公章的書面通知書，列明具體法律依據(jù)與復核申請流程。主動提供理賠款到賬查詢、稅務處理咨詢及保單狀態(tài)更新等增值服務，提升客戶滿意度。PART05支付執(zhí)行環(huán)節(jié)支付方式選擇指南銀行轉賬優(yōu)先推薦客戶綁定本人名下銀行卡，確保資金安全到賬，支持國有銀行及主流商業(yè)銀行，需提供準確的賬戶信息（戶名、賬號、開戶行）。01支票支付適用于無法提供銀行卡的客戶，需客戶親臨柜臺領取或郵寄至指定地址，需注意支票有效期及兌付銀行限制。第三方支付平臺部分場景支持支付寶、微信等渠道，需驗證客戶身份信息及賬戶實名一致性，單筆限額需符合監(jiān)管要求。特殊場景現(xiàn)金支付針對偏遠地區(qū)或特殊群體，經(jīng)審核后可安排線下現(xiàn)金支付，需雙人見證并留存影像記錄。020304單筆超過50萬元的賠付需增加風控復核環(huán)節(jié)，最長不超過10個工作日，需提前告知客戶進度。大額賠付審核涉及責任認定或資料補交的案例，時效從爭議解決之日起重新計算，每階段需向客戶發(fā)送書面通知。爭議案件處理01020304材料齊全且無爭議的案件，承諾5個工作日內(nèi)完成支付，系統(tǒng)自動觸發(fā)轉賬指令（節(jié)假日順延）。標準案件時效對于重疾、身故等特殊案件，可申請加急處理，48小時內(nèi)完成支付，需提供醫(yī)院證明或死亡證明等文件。緊急綠色通道金額發(fā)放時間控制支付確認與回執(zhí)應客戶要求可郵寄加蓋公章的支付確認函，采用EMS專遞并附物流單號追蹤，保留3年寄送記錄備查。紙質(zhì)回執(zhí)寄送異常情況處理客戶滿意度回訪支付成功后自動發(fā)送短信/APP推送通知，含交易時間、金額、流水號，客戶可登錄平安金管家查詢電子憑證。若客戶未收到款項，需在2個工作日內(nèi)啟動差錯核查流程，核查范圍涵蓋銀行端交易狀態(tài)、賬戶凍結情況等。支付完成后3日內(nèi)由95511進行電話回訪，確認資金到賬情況并收集服務反饋，數(shù)據(jù)納入服務質(zhì)量考核體系。電子回執(zhí)系統(tǒng)PART06后續(xù)服務支持多渠道查詢接入平安人壽提供官網(wǎng)、APP、客服熱線（95511）、線下網(wǎng)點等多渠道查詢?nèi)肟冢_?？蛻艨赏ㄟ^最便捷方式獲取理賠進度、材料審核狀態(tài)等信息，并配備智能客服系統(tǒng)實現(xiàn)7×24小時基礎問題解答?？蛻舨樵冺憫獧C制分級響應時效標準針對普通咨詢（如材料補充指引）需在2小時內(nèi)響應，復雜問題（如理賠爭議）由專業(yè)團隊在24小時內(nèi)出具初步解決方案，并通過短信或電話主動反饋處理進展。信息透明化推送系統(tǒng)自動向客戶推送理賠關鍵節(jié)點通知（如受理成功、核保完成、賠款到賬），并通過加密鏈接提供電子版理賠明細報告，確?？蛻羧陶莆談討B(tài)。投訴處理流程優(yōu)化標準化分級處理根據(jù)投訴類型（如時效延誤、拒賠爭議、服務態(tài)度）劃分優(yōu)先級，一般投訴需在3個工作日內(nèi)閉環(huán)，重大爭議案件由總部品質(zhì)管理部介入，15日內(nèi)出具書面答復及改進方案。第三方調(diào)解機制對于協(xié)商未果的糾紛，平安人壽聯(lián)合保險行業(yè)協(xié)會、金融消費糾紛調(diào)解中心等第三方機構開展中立調(diào)解，降低客戶訴訟成本，2022年調(diào)解成功率達89%。根因分析與改進建立投訴案例庫，通過AI聚類分析高頻問題（如健康告知爭議），每季度向產(chǎn)品、核保部門反饋優(yōu)化建議，2021年因此優(yōu)化了12項條款表述及5項核保規(guī)則。服務滿意度跟進方法多維度滿意度調(diào)研閉環(huán)改進追蹤VIP客戶專屬回訪在理賠結案后48小時內(nèi)發(fā)送電子問卷，覆蓋服務時效（占比30%）、溝通專業(yè)性（