張家口市人民醫(yī)院病案書(shū)寫時(shí)限考核一、單選題（每題2分，共20題）1.張家口市人民醫(yī)院規(guī)定普通門診病歷首次書(shū)寫時(shí)限應(yīng)在患者就診后的（）小時(shí)內(nèi)完成。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄的書(shū)寫時(shí)限要求在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.12小時(shí)3.急診危重患者搶救記錄應(yīng)隨搶救過(guò)程及時(shí)書(shū)寫，原則上搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)4.手術(shù)記錄的書(shū)寫時(shí)限要求在手術(shù)結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)5.醫(yī)囑單的書(shū)寫時(shí)限要求在每日（）前完成當(dāng)日醫(yī)囑。A.7:00B.8:00C.9:00D.10:006.特殊檢查（如CT、MRI等）報(bào)告的歸檔時(shí)限要求在檢查完成后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)7.術(shù)后病程記錄的書(shū)寫時(shí)限要求至少每（）小時(shí)記錄一次。A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.12小時(shí)8.住院期間需要更改醫(yī)囑的，醫(yī)師應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)囑調(diào)整并記錄。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)9.搶救記錄中，首次搶救記錄應(yīng)在搶救開(kāi)始后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)10.體溫單的填寫要求在患者每次測(cè)量體溫后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)二、多選題（每題3分，共10題）1.以下哪些屬于張家口市人民醫(yī)院病案書(shū)寫時(shí)限的要求？（）A.普通門診病歷首次書(shū)寫時(shí)限不超過(guò)4小時(shí)B.住院病歷首次書(shū)寫時(shí)限不超過(guò)6小時(shí)C.急診危重患者搶救記錄搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成D.手術(shù)記錄術(shù)后4小時(shí)內(nèi)完成E.醫(yī)囑單每日9小時(shí)內(nèi)完成2.住院期間需要記錄病程的時(shí)段包括（）。A.患者病情變化時(shí)B.術(shù)后每日至少一次C.醫(yī)囑調(diào)整時(shí)D.患者出院前E.每日查房后3.張家口市人民醫(yī)院規(guī)定以下哪些記錄需及時(shí)書(shū)寫？（）A.搶救記錄B.手術(shù)記錄C.特殊檢查報(bào)告D.醫(yī)囑單E.體溫單4.以下哪些情況需要延長(zhǎng)病案書(shū)寫時(shí)限？（）A.患者病情復(fù)雜需多次討論B.檢查結(jié)果未及時(shí)返回C.醫(yī)師臨時(shí)外出D.系統(tǒng)故障導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)書(shū)寫E.患者病情穩(wěn)定5.住院病歷中，以下哪些記錄需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成？（）A.入院記錄B.首次病程記錄C.體格檢查記錄D.醫(yī)囑單E.搶救記錄6.手術(shù)記錄的書(shū)寫內(nèi)容通常包括（）。A.手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)者及助手姓名C.手術(shù)經(jīng)過(guò)D.術(shù)中特殊情況E.術(shù)后注意事項(xiàng)7.張家口市人民醫(yī)院對(duì)急診病歷書(shū)寫時(shí)限的要求包括（）。A.首次病程記錄不晚于入院后4小時(shí)B.搶救記錄搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成C.醫(yī)囑單每日8小時(shí)內(nèi)完成D.特殊檢查報(bào)告檢查結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)歸檔E.體溫單每次測(cè)量后1小時(shí)內(nèi)完成8.住院期間需要記錄的醫(yī)囑內(nèi)容包括（）。A.新開(kāi)醫(yī)囑B.醫(yī)囑調(diào)整C.醫(yī)囑停止D.醫(yī)囑執(zhí)行情況E.醫(yī)囑簽名9.病案書(shū)寫時(shí)限未達(dá)標(biāo)可能導(dǎo)致（）。A.病案質(zhì)量下降B.法律風(fēng)險(xiǎn)C.質(zhì)量控制檢查不合格D.醫(yī)患糾紛E.獲獎(jiǎng)資格取消10.張家口市人民醫(yī)院對(duì)病案書(shū)寫時(shí)限的管理措施包括（）。A.定期檢查B.獎(jiǎng)懲制度C.培訓(xùn)考核D.系統(tǒng)提醒E.隨機(jī)抽查三、判斷題（每題2分，共10題）1.張家口市人民醫(yī)院規(guī)定，普通門診病歷首次書(shū)寫時(shí)限應(yīng)在患者就診后2小時(shí)內(nèi)完成。（）2.住院病歷中，首次病程記錄需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。（）3.急診危重患者搶救記錄可延遲至次日上午完成。（）4.手術(shù)記錄的書(shū)寫時(shí)限不受患者病情影響，固定為術(shù)后4小時(shí)。（）5.醫(yī)囑單的書(shū)寫時(shí)限要求每日7點(diǎn)前完成當(dāng)日醫(yī)囑。（）6.特殊檢查報(bào)告的歸檔時(shí)限要求在檢查完成后8小時(shí)內(nèi)完成。（）7.術(shù)后病程記錄的書(shū)寫時(shí)限要求至少每12小時(shí)記錄一次。（）8.住院期間需要更改醫(yī)囑的，醫(yī)師應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成調(diào)整并記錄。（）9.搶救記錄中，首次搶救記錄應(yīng)在搶救開(kāi)始后6小時(shí)內(nèi)完成。（）10.體溫單的填寫要求在患者每次測(cè)量體溫后6小時(shí)內(nèi)完成。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述張家口市人民醫(yī)院對(duì)普通門診病歷書(shū)寫時(shí)限的要求。2.簡(jiǎn)述張家口市人民醫(yī)院對(duì)住院病歷首次書(shū)寫時(shí)限的要求。3.簡(jiǎn)述張家口市人民醫(yī)院對(duì)急診危重患者搶救記錄書(shū)寫時(shí)限的要求。4.簡(jiǎn)述張家口市人民醫(yī)院對(duì)手術(shù)記錄書(shū)寫時(shí)限的要求。5.簡(jiǎn)述張家口市人民醫(yī)院對(duì)醫(yī)囑單書(shū)寫時(shí)限的要求。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合張家口市人民醫(yī)院的實(shí)際情況，論述病案書(shū)寫時(shí)限的重要性及管理措施。2.分析張家口市人民醫(yī)院在病案書(shū)寫時(shí)限管理中可能存在的問(wèn)題及改進(jìn)建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：張家口市人民醫(yī)院規(guī)定普通門診病歷首次書(shū)寫時(shí)限應(yīng)在患者就診后4小時(shí)內(nèi)完成，以確保病歷信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。2.B解析：住院病歷中，入院記錄的書(shū)寫時(shí)限要求在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成，以便全面記錄患者病情和診療過(guò)程。3.B解析：急診危重患者搶救記錄應(yīng)隨搶救過(guò)程及時(shí)書(shū)寫，原則上搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成，以反映搶救全過(guò)程。4.C解析：手術(shù)記錄的書(shū)寫時(shí)限要求在手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，確保記錄手術(shù)關(guān)鍵信息。5.C解析：醫(yī)囑單的書(shū)寫時(shí)限要求在每日9:00前完成當(dāng)日醫(yī)囑，以保證醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行。6.C解析：特殊檢查報(bào)告的歸檔時(shí)限要求在檢查完成后6小時(shí)內(nèi)完成，以便后續(xù)診療參考。7.C解析：術(shù)后病程記錄的書(shū)寫時(shí)限要求至少每8小時(shí)記錄一次，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化。8.B解析：住院期間需要更改醫(yī)囑的，醫(yī)師應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)囑調(diào)整并記錄，確保醫(yī)囑的時(shí)效性。9.A解析：搶救記錄中，首次搶救記錄應(yīng)在搶救開(kāi)始后1小時(shí)內(nèi)完成，反映搶救關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。10.A解析：體溫單的填寫要求在患者每次測(cè)量體溫后1小時(shí)內(nèi)完成，確保體溫?cái)?shù)據(jù)的及時(shí)記錄。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：張家口市人民醫(yī)院規(guī)定普通門診病歷首次書(shū)寫時(shí)限不超過(guò)4小時(shí)，住院病歷首次書(shū)寫時(shí)限不超過(guò)6小時(shí)，急診危重患者搶救記錄搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄術(shù)后4小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑單每日9小時(shí)內(nèi)完成。2.A、B、C、D、E解析：住院期間需要記錄病程的時(shí)段包括患者病情變化時(shí)、術(shù)后每日至少一次、醫(yī)囑調(diào)整時(shí)、患者出院前、每日查房后，確保病程記錄的完整性。3.A、B、C、D、E解析：張家口市人民醫(yī)院規(guī)定需及時(shí)書(shū)寫的記錄包括搶救記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單，以保障診療信息的連續(xù)性。4.A、B、C、D解析：住院期間需要延長(zhǎng)病案書(shū)寫時(shí)限的情況包括患者病情復(fù)雜需多次討論、檢查結(jié)果未及時(shí)返回、醫(yī)師臨時(shí)外出、系統(tǒng)故障導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)書(shū)寫，需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。5.A、B、C、D、E解析：住院病歷中，入院記錄、首次病程記錄、體格檢查記錄、醫(yī)囑單、搶救記錄均需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成，確保病歷的及時(shí)性。6.A、B、C、D、E解析：手術(shù)記錄的書(shū)寫內(nèi)容通常包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中特殊情況、術(shù)后注意事項(xiàng)，確保手術(shù)記錄的完整性。7.A、B、C、D、E解析：張家口市人民醫(yī)院對(duì)急診病歷書(shū)寫時(shí)限的要求包括首次病程記錄不晚于入院后4小時(shí)、搶救記錄搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成、醫(yī)囑單每日8小時(shí)內(nèi)完成、特殊檢查報(bào)告檢查結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)歸檔、體溫單每次測(cè)量后1小時(shí)內(nèi)完成。8.A、B、C、D、E解析：住院期間需要記錄的醫(yī)囑內(nèi)容包括新開(kāi)醫(yī)囑、醫(yī)囑調(diào)整、醫(yī)囑停止、醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)囑簽名，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和可追溯性。9.A、B、C、D、E解析：病案書(shū)寫時(shí)限未達(dá)標(biāo)可能導(dǎo)致病案質(zhì)量下降、法律風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量控制檢查不合格、醫(yī)患糾紛、獲獎(jiǎng)資格取消，需加強(qiáng)管理。10.A、B、C、D、E解析：張家口市人民醫(yī)院對(duì)病案書(shū)寫時(shí)限的管理措施包括定期檢查、獎(jiǎng)懲制度、培訓(xùn)考核、系統(tǒng)提醒、隨機(jī)抽查，確保病案書(shū)寫質(zhì)量。三、判斷題答案與解析1.正確解析：張家口市人民醫(yī)院規(guī)定普通門診病歷首次書(shū)寫時(shí)限應(yīng)在患者就診后2小時(shí)內(nèi)完成。2.正確解析：住院病歷中，首次病程記錄需在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。3.錯(cuò)誤解析：急診危重患者搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成，不得延遲至次日上午。4.錯(cuò)誤解析：手術(shù)記錄的書(shū)寫時(shí)限要求在手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，而非固定為4小時(shí)。5.正確解析：醫(yī)囑單的書(shū)寫時(shí)限要求在每日9點(diǎn)前完成當(dāng)日醫(yī)囑。6.正確解析：特殊檢查報(bào)告的歸檔時(shí)限要求在檢查完成后8小時(shí)內(nèi)完成。7.錯(cuò)誤解析：術(shù)后病程記錄的書(shū)寫時(shí)限要求至少每8小時(shí)記錄一次，而非12小時(shí)。8.正確解析：住院期間需要更改醫(yī)囑的，醫(yī)師應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成調(diào)整并記錄。9.錯(cuò)誤解析：搶救記錄中，首次搶救記錄應(yīng)在搶救開(kāi)始后1小時(shí)內(nèi)完成，而非6小時(shí)。10.錯(cuò)誤解析：體溫單的填寫要求在患者每次測(cè)量體溫后1小時(shí)內(nèi)完成，而非6小時(shí)。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.普通門診病歷書(shū)寫時(shí)限要求張家口市人民醫(yī)院規(guī)定，普通門診病歷首次書(shū)寫時(shí)限應(yīng)在患者就診后4小時(shí)內(nèi)完成。病歷內(nèi)容需包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃等，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。2.住院病歷首次書(shū)寫時(shí)限要求住院病歷首次書(shū)寫時(shí)限要求在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成。病歷內(nèi)容需包括入院記錄、首次病程記錄、體格檢查記錄、醫(yī)囑單等，全面反映患者病情和診療過(guò)程。3.急診危重患者搶救記錄書(shū)寫時(shí)限要求急診危重患者搶救記錄應(yīng)在搶救開(kāi)始后1小時(shí)內(nèi)完成，搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成。記錄需包括搶救時(shí)間、措施、效果等，確保搶救過(guò)程的可追溯性。4.手術(shù)記錄書(shū)寫時(shí)限要求手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容需包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中特殊情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等，確保手術(shù)記錄的完整性。5.醫(yī)囑單書(shū)寫時(shí)限要求醫(yī)囑單的書(shū)寫時(shí)限要求在每日9點(diǎn)前完成當(dāng)日醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容需包括新開(kāi)醫(yī)囑、醫(yī)囑調(diào)整、醫(yī)囑停止等，確保醫(yī)囑的及時(shí)執(zhí)行。五、論述題答案與解析1.病案書(shū)寫時(shí)限的重要性及管理措施病案書(shū)寫時(shí)限的嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)于保障醫(yī)療質(zhì)量、提高病案管理水平至關(guān)重要。張家口市人民醫(yī)院可通過(guò)以下措施加強(qiáng)管理：-制度約束：制定明確的病案書(shū)寫時(shí)限規(guī)定，并納入績(jī)效考核體系；-技術(shù)支持：利用信息化系統(tǒng)設(shè)置書(shū)寫提醒，減少因遺忘導(dǎo)致的延誤；-培訓(xùn)考核：定期組織病案書(shū)寫培訓(xùn)，提高醫(yī)師書(shū)寫意識(shí)和能力；-隨機(jī)抽查：通過(guò)隨機(jī)抽查病案書(shū)寫情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題；-獎(jiǎng)懲制度：對(duì)按時(shí)完成書(shū)寫者給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)標(biāo)者進(jìn)行處罰。2.病案書(shū)寫時(shí)限管理中存在的問(wèn)題及改進(jìn)建議張家口市人民醫(yī)院在病案書(shū)寫時(shí)限管理中可能存在以下問(wèn)題：-醫(yī)