2025年腹腔鏡下手術(shù)試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.腹腔鏡手術(shù)中建立CO?氣腹時，初始充氣流量應(yīng)控制在每分鐘多少升以內(nèi)？A.1LB.3LC.5LD.7L答案：B解析：初始充氣流量過快可能導(dǎo)致氣體進入血管或引起患者不適，標(biāo)準(zhǔn)操作推薦初始流量≤3L/min，待腹腔擴張后可逐步增加至6-10L/min。2.腹腔鏡下分離膽囊三角時，確認(rèn)“三管關(guān)系”的關(guān)鍵解剖標(biāo)志是？A.膽囊管與肝總管夾角B.膽囊動脈搏動C.膽囊壺腹部（Hartmann袋）D.Calot三角內(nèi)脂肪組織答案：C解析：Hartmann袋是膽囊頸的膨大部，因常與肝總管或膽總管粘連，可作為暴露膽囊三角的起點，通過牽拉該結(jié)構(gòu)可清晰顯露膽囊管、肝總管和膽總管的交匯關(guān)系。3.腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，清掃No.5淋巴結(jié)（幽門上淋巴結(jié)）時，需重點保護的血管是？A.胃右動脈B.胃十二指腸動脈C.胃網(wǎng)膜右動脈D.胰十二指腸上動脈答案：A解析：No.5淋巴結(jié)位于胃右動脈周圍，清掃時需沿胃右動脈走行分離，避免損傷該動脈主干，否則可能導(dǎo)致胃小彎側(cè)血供障礙。4.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，“中間入路”的操作起點是？A.分離乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜B.暴露腸系膜下動脈根部C.切開側(cè)腹膜游離腸管D.離斷結(jié)腸脾曲答案：B解析：中間入路強調(diào)從腸系膜血管根部開始解剖，首先暴露腸系膜下動脈或結(jié)腸中動脈根部，進行血管高位結(jié)扎，符合腫瘤根治的“中央淋巴結(jié)優(yōu)先”原則。5.腹腔鏡肝切除時，控制肝斷面出血的首選能量器械是？A.單極電凝B.超聲刀C.水刀D.血管閉合系統(tǒng)（Ligasure）答案：B解析：超聲刀通過高頻振動使組織蛋白凝固，對直徑≤3mm的血管止血效果確切，且熱損傷范圍?。▋H1-2mm），可減少肝組織熱損傷，是肝斷面分離的首選工具。6.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后，放置T管的指征不包括？A.膽總管直徑＜8mmB.合并肝內(nèi)膽管結(jié)石C.膽總管下端狹窄D.取石后膽道鏡檢查無殘余結(jié)石答案：D解析：若膽道鏡確認(rèn)無殘余結(jié)石且膽總管下端通暢（可通過注入生理鹽水無阻力判斷），則無需常規(guī)放置T管。T管主要用于支撐狹窄、引流殘余結(jié)石或評估下端通暢性。7.腹腔鏡脾切除時，處理脾蒂的最佳順序是？A.先離斷脾動脈，再離斷脾靜脈B.先離斷脾靜脈，再離斷脾動脈C.同時離斷脾動靜脈D.先離斷脾周韌帶，最后處理脾蒂答案：A解析：優(yōu)先離斷脾動脈可減少脾臟充血腫大，降低脾破裂風(fēng)險，同時減少術(shù)中出血。脾靜脈因壁薄易損傷，需在脾動脈離斷、脾臟縮小后再處理。8.腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中，識別腎上腺的關(guān)鍵標(biāo)志是？A.腎周脂肪囊B.膈下動脈C.下腔靜脈（右側(cè)）或腹主動脈（左側(cè)）D.腰大肌答案：C解析：右側(cè)腎上腺緊鄰下腔靜脈后外側(cè)，左側(cè)腎上腺位于腹主動脈外側(cè)、胰腺體尾部后方，以此為解剖標(biāo)志可快速定位腎上腺。9.腹腔鏡手術(shù)中，判斷腸管血運障礙的金標(biāo)準(zhǔn)是？A.腸管顏色發(fā)暗B.腸系膜動脈搏動消失C.熒光顯影（吲哚菁綠）D.腸管蠕動減弱答案：C解析：吲哚菁綠熒光顯影可實時顯示腸管血流灌注情況，較肉眼觀察更敏感，能早期發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)域，是評估腸管血運的可靠方法。10.腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)后，最易發(fā)生的并發(fā)癥是？A.食管狹窄B.胃排空障礙C.氣胸D.吻合口瘺答案：B解析：修補過程中若胃底折疊過緊（如Nissen術(shù)式折疊超過360°）或食管裂孔縮小過度，可能壓迫胃食管結(jié)合部，導(dǎo)致胃排空延遲，表現(xiàn)為術(shù)后腹脹、嘔吐。二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個正確選項）1.腹腔鏡氣腹對生理功能的影響包括？A.膈肌上抬導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降B.腹腔壓力升高引起腎血流減少C.CO?吸收導(dǎo)致高碳酸血癥D.下肢靜脈回流增加答案：ABC解析：氣腹壓力（通常12-15mmHg）可壓迫下腔靜脈，減少下肢靜脈回流（D錯誤）；膈肌上抬使肺容積減小，順應(yīng)性降低；腎動脈受壓及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血流減少；CO?經(jīng)腹膜吸收可引起血碳酸濃度升高。2.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹的指征包括？A.術(shù)中出血量＞300mlB.解剖結(jié)構(gòu)不清（如Mirizzi綜合征Ⅲ型）C.懷疑膽總管損傷D.患者血壓波動（收縮壓＜90mmHg）答案：ABC解析：中轉(zhuǎn)開腹的核心指征是無法安全完成腹腔鏡操作或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。出血量＞300ml、解剖結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)（如MirizziⅢ型膽囊管與膽總管融合）、懷疑膽管損傷均需中轉(zhuǎn)。血壓波動經(jīng)補液后可糾正，非絕對指征（D錯誤）。3.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，遵循“全直腸系膜切除術(shù)（TME）”原則需注意？A.在盆筋膜臟層與壁層之間銳性分離B.保持直腸系膜完整性C.遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤≥2cmD.避免電刀過度燒灼系膜答案：ABCD解析：TME要求在臟層與壁層盆筋膜之間的“神圣平面”進行銳性分離（避免鈍性撕脫導(dǎo)致系膜破裂），完整保留直腸系膜（包含淋巴結(jié)及血管），遠(yuǎn)端切緣≥2cm（部分低位直腸癌需≥1cm），電刀過度燒灼可能損傷自主神經(jīng)或?qū)е孪的?nèi)腫瘤細(xì)胞播散。4.腹腔鏡肝左外葉切除時，需離斷的韌帶包括？A.肝圓韌帶B.鐮狀韌帶C.左三角韌帶D.冠狀韌帶答案：ABC解析：肝左外葉（Ⅱ、Ⅲ段）位于肝左葉外側(cè)，需離斷肝圓韌帶（暴露左矢狀裂）、鐮狀韌帶（分離肝左葉與膈?。⒆笕琼g帶（固定肝左外葉上緣）。冠狀韌帶主要與肝右葉暴露相關(guān)（D錯誤）。5.腹腔鏡手術(shù)中預(yù)防戳卡孔疝的措施包括？A.使用≤10mm的戳卡B.縫合10mm以上戳卡的腹膜層C.術(shù)后壓迫戳卡孔D.避免反復(fù)進出戳卡答案：ABD解析：戳卡孔疝多見于直徑＞10mm的戳卡（因腹膜缺損較大），需縫合腹膜層關(guān)閉缺損；反復(fù)進出戳卡可能擴大腹膜損傷；≤5mm戳卡疝發(fā)生率低（A正確）。術(shù)后壓迫無法有效預(yù)防（C錯誤）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述腹腔鏡下血管閉合系統(tǒng)（如Ligasure）的工作原理及使用注意事項。答案：工作原理：通過高頻電流（100-500kHz）使血管壁膠原蛋白和彈性蛋白變性融合，同時結(jié)合機械壓力閉合血管，可閉合直徑≤7mm的血管。注意事項：①分離血管周圍至少5mm組織（避免夾閉其他組織）；②鉗夾時保持血管與鉗口垂直，確保均勻受壓；③閉合后等待2-3秒再離斷（確保閉合完全）；④避免在腸管、輸尿管等薄壁器官旁使用（可能導(dǎo)致熱損傷）；⑤定期檢查鉗口是否有組織殘留（影響閉合效果）。2.試述腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍（以胃竇癌為例）。答案：D2根治術(shù)要求清掃第一站（N1）和第二站（N2）淋巴結(jié)。胃竇癌的N1包括：No.1（賁門右）、No.3（胃小彎）、No.4sa（胃短血管）、No.4sb（胃網(wǎng)膜左）、No.4d（胃網(wǎng)膜右）、No.5（幽門上）、No.6（幽門下）淋巴結(jié)；N2包括：No.7（胃左動脈旁）、No.8a（肝總動脈前）、No.9（腹腔干）、No.11p（脾動脈近端）、No.12a（肝十二指腸韌帶）淋巴結(jié)。需完整清除上述淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織，同時注意保護胃左動脈、肝總動脈等主干血管。3.列舉腹腔鏡肝切除術(shù)中控制出血的主要方法（至少5種）。答案：①Pringle法（肝門阻斷）：阻斷肝十二指腸韌帶，控制入肝血流（適用于規(guī)則性肝切除，單次阻斷≤30分鐘，肝硬化患者≤15分鐘）；②選擇性肝門阻斷：僅阻斷患側(cè)肝動脈和門靜脈分支（減少對正常肝組織的缺血損傷）；③超聲刀聯(lián)合止血：利用超聲刀的凝固功能離斷肝實質(zhì)，同時對小血管直接止血；④血管閉合系統(tǒng)（Ligasure）：閉合直徑≤7mm的血管；⑤生物膠/止血紗：用于彌漫性滲血（如肝斷面細(xì)小滲血）；⑥術(shù)中超聲定位：精準(zhǔn)識別血管走行，避免盲目切割；⑦低壓氣腹（8-10mmHg）：降低腹腔壓力，減少肝靜脈回流阻力（適用于肝后段切除）。4.腹腔鏡下腸吻合術(shù)后吻合口瘺的高危因素及預(yù)防措施。答案：高危因素：①患者因素：低蛋白血癥、糖尿病、長期使用激素；②手術(shù)因素：吻合口血運差（張力大、系膜分離過多）、吻合口有張力（腸管游離不充分）、吻合技術(shù)缺陷（針距不均、黏膜對合不良）、腹腔感染（如穿孔性闌尾炎術(shù)后）；③疾病因素：腸道腫瘤（局部血供差）、炎癥性腸?。c壁水腫）。預(yù)防措施：①術(shù)前優(yōu)化營養(yǎng)（糾正低蛋白、控制血糖）；②確保吻合口無張力（充分游離腸管，必要時行造口）；③保護吻合口血運（避免過度分離系膜，使用熒光顯影評估血運）；④規(guī)范吻合操作（腹腔鏡直線切割吻合器需檢查釘倉完整性，手工縫合時黏膜層對合整齊，針距3-4mm）；⑤污染手術(shù)時行腹腔沖洗并放置引流管（監(jiān)測吻合口漏）；⑥術(shù)后延遲進食（至肛門排氣，避免早期腸腔壓力升高）。5.簡述腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除的關(guān)鍵操作要點。答案：①術(shù)前充分準(zhǔn)備：α受體阻滯劑（如酚芐明）聯(lián)合β受體阻滯劑控制血壓、心率，擴容糾正低血容量（預(yù)防腫瘤切除后低血壓）；②輕柔操作：避免擠壓腫瘤（防止兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致高血壓危象）；③優(yōu)先處理靜脈：先離斷腎上腺靜脈（減少激素入血），再處理動脈；④解剖定位：右側(cè)腎上腺緊鄰下腔靜脈，分離時注意保護下腔靜脈；左側(cè)腎上腺位于胰尾后方，需推開胰尾暴露；⑤監(jiān)測生命體征：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓，備硝酸甘油、去甲腎上腺素等急救藥物；⑥完整切除：確保腫瘤包膜完整（避免破裂導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移），若腫瘤＞6cm或懷疑惡性，需擴大切除范圍（如部分腎周脂肪）。四、案例分析題（每題12.5分，共25分）案例1：患者男性，65歲，因“反復(fù)右上腹痛3年，加重1周”入院。既往有2型糖尿病史（空腹血糖7-8mmol/L），無其他基礎(chǔ)疾病。腹部超聲提示：膽囊結(jié)石（多發(fā)，最大直徑2.5cm），膽囊壁增厚（4mm），未見膽總管擴張。血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%；肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，總膽紅素17μmol/L。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。問題：（1）該患者LC的手術(shù)禁忌癥有哪些？（2）術(shù)中分離膽囊三角時，發(fā)現(xiàn)膽囊與肝總管致密粘連，無法辨認(rèn)膽囊管走行，應(yīng)如何處理？（3）術(shù)后第1天，患者訴右上腹疼痛，伴發(fā)熱（T38.5℃），腹腔引流管引出約200ml淡紅色液體，試述可能的原因及處理措施。答案：（1）LC的絕對禁忌癥：嚴(yán)重凝血功能障礙（如INR＞1.5）、無法耐受氣腹（如嚴(yán)重COPD、心功能Ⅳ級）；相對禁忌癥：急性膽囊炎急性期（發(fā)?。?2小時但非絕對）、Mirizzi綜合征（需評估）、上腹部多次手術(shù)史（粘連嚴(yán)重）。該患者無絕對禁忌癥，但需注意控制血糖（術(shù)前空腹血糖≤8mmol/L）。（2）處理原則：①暫停分離，改為“逆行法”切除（從膽囊底部向頸部分離）；②若仍無法辨認(rèn)，可切開膽囊底，經(jīng)膽囊腔內(nèi)插入探子，引導(dǎo)尋找膽囊管；③若解剖完全不清，立即中轉(zhuǎn)開腹（避免膽管損傷）；④術(shù)中膽道造影（IOC）輔助判斷膽管走行（適用于條件允許時）。（3）可能原因：①膽囊床滲血（分離時電凝不徹底）；②副肝管損傷（如迷走膽管未結(jié)扎）；③膽漏（膽囊管殘端夾閉不全或膽管損傷）；④腹腔感染（膽汁漏繼發(fā)感染）。處理措施：①查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（評估感染）；②行腹部超聲或CT（明確腹腔積液位置及量）；③檢測引流液淀粉酶（排除胰漏）、膽紅素（若＞血清2倍提示膽漏）；④若為滲血，予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），密切觀察；若持續(xù)出血（＞100ml/h），需二次手術(shù)；⑤若為膽漏，保持引流通暢，予生長抑素減少膽汁分泌，多數(shù)可自愈；若引流不暢或感染加重，需行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）或開腹修補。案例2：患者女性，52歲，因“便血2月，腸鏡提示距肛緣8cm直腸腺癌”入院。病理：中分化腺癌，浸潤至黏膜下層（T1N0M0）。盆腔MRI：腫瘤大小2.5cm×2.0cm，未侵犯外括約肌，直腸系膜未見腫大淋巴結(jié)。擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)）。問題：（1）該患者是否符合腹腔鏡手術(shù)指征？說明理由。（2）術(shù)中游離直腸時，如何保護盆腔自主神經(jīng)？（3）術(shù)后病理提示“系膜切緣（CRM）陽性”，分析可能原因及后續(xù)處理。答案：（1）符合指征。腹腔鏡直腸癌手術(shù)適用于T1-T4a期腫瘤（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），該患者為T1N0M0，腫瘤位置距肛緣8cm（可保留肛門），且無腹腔鏡禁忌（如嚴(yán)重粘連、無法耐受氣腹），故可行腹腔鏡Dixon術(shù)。（2）保護盆腔自主神經(jīng)的關(guān)鍵：①識別神經(jīng)解剖：上腹下神經(jīng)叢（位于骶岬前方）、盆內(nèi)臟神經(jīng)（S2-S4發(fā)出，沿直腸側(cè)韌帶走行）；②在TME分離時，保持在盆筋膜臟層與壁層之間的“神圣平面”（避免進入壁層筋膜深面損傷神經(jīng)）；③處理直腸側(cè)韌帶時，靠近直腸壁離斷（避免損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)）；④避免過度牽拉直