燒傷科燒傷科專業(yè)護理指南一、概述

燒傷科專業(yè)護理是燒傷患者救治過程中的關鍵環(huán)節(jié)，直接影響患者的恢復速度和預后質量。本指南旨在為燒傷科醫(yī)護人員提供系統(tǒng)、規(guī)范的護理操作流程和注意事項，確?；颊叩玫娇茖W、細致的照護。護理工作需遵循“早期識別、及時處理、預防并發(fā)癥”的原則，結合患者的燒傷程度、部位和個體差異，制定個性化的護理方案。

二、燒傷評估與分類

（一）燒傷評估要點

1.燒傷面積評估：采用“手掌法”或“九分法”評估燒傷面積，記錄燒傷部位和深度。

2.燒傷深度分類：根據(jù)皮膚損傷程度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。

3.燒傷原因：記錄致傷因素（如熱液、火焰、化學物質等），評估吸入性損傷風險。

（二）燒傷分類標準

1.輕度燒傷：燒傷面積<10%，僅Ⅰ度或淺Ⅱ度燒傷。

2.中度燒傷：燒傷面積10%-30%，或伴有部分深Ⅱ度燒傷。

3.重度燒傷：燒傷面積>30%，或伴有深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷及吸入性損傷。

三、燒傷急救與轉運

（一）現(xiàn)場急救措施

1.立即脫離熱源：火焰燒傷需用濕布覆蓋滅火，熱液燙傷需脫去浸濕衣物。

2.冷水浸泡：淺Ⅱ度以上燒傷立即用流動冷水沖洗30分鐘以上，降低局部溫度。

3.保護創(chuàng)面：避免直接涂抹牙膏、醬油等偏方，可用無菌紗布覆蓋。

（二）轉運注意事項

1.保持呼吸道通暢：懷疑吸入性損傷者需半臥位，避免嘔吐物誤吸。

2.保暖防休克：用毛毯包裹患者，避免熱量過度流失。

3.建立靜脈通路：優(yōu)先選擇粗直血管，備好搶救藥品（如補液袋、抗生素等）。

四、燒傷科病房護理

（一）創(chuàng)面護理

1.清潔消毒：每日用生理鹽水或消毒液清潔創(chuàng)面，避免感染。

2.換藥操作：

(1)淺Ⅱ度燒傷：可外用莫匹羅星軟膏，保持創(chuàng)面干燥。

(2)深Ⅱ度/Ⅲ度燒傷：需清創(chuàng)后植皮，術后用無菌敷料覆蓋。

3.水膠體保護：對肉芽組織創(chuàng)面使用水膠體敷料，促進愈合。

（二）并發(fā)癥預防

1.預防感染：定期監(jiān)測血常規(guī)，創(chuàng)面培養(yǎng)陽性時調整抗生素。

2.預防壓瘡：每2小時翻身一次，骨突處墊硅膠軟枕。

3.預防深靜脈血栓：鼓勵肢體活動，穿戴梯度壓力襪。

（三）營養(yǎng)支持

1.創(chuàng)面期：給予高蛋白、高熱量流質飲食（如復方氨基酸溶液）。

2.愈合期：逐步增加固體食物攝入，補充維生素C和鋅元素。

五、心理護理與健康教育

（一）心理支持措施

1.主動溝通：每日與患者交流，緩解焦慮情緒。

2.放松訓練：指導深呼吸或聽音樂，改善睡眠質量。

（二）健康教育要點

1.燒傷預防：廚房操作時佩戴隔熱手套，兒童避免玩火。

2.術后康復：指導家屬進行肢體功能鍛煉，避免瘢痕增生。

六、出院指導

（一）居家護理要求

1.創(chuàng)面護理：每日用消毒液濕敷，避免陽光直射。

2.瘢痕管理：穿戴壓力襪3個月，定期進行硅酮凝膠貼治療。

（二）復診安排

1.輕度燒傷：1周后復查，觀察創(chuàng)面愈合情況。

2.重度燒傷：需每月返院評估，調整用藥方案。

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一、概述

燒傷科專業(yè)護理是燒傷患者救治過程中的關鍵環(huán)節(jié)，直接影響患者的恢復速度和預后質量。本指南旨在為燒傷科醫(yī)護人員提供系統(tǒng)、規(guī)范的護理操作流程和注意事項，確保患者得到科學、細致的照護。護理工作需遵循“早期識別、及時處理、預防并發(fā)癥”的原則，結合患者的燒傷程度、部位和個體差異，制定個性化的護理方案。

擴寫內容：

燒傷科專業(yè)護理不僅包括對燒傷創(chuàng)面的直接處理，還涉及患者的生命體征監(jiān)測、疼痛管理、營養(yǎng)支持、心理疏導以及并發(fā)癥的預防與處理等多個方面。高質量的護理能夠顯著降低感染率、減少疤痕形成、縮短住院時間，并提升患者的整體生活質量。護士需具備扎實的專業(yè)知識和熟練的操作技能，同時保持高度的責任心和敏銳的觀察力，與醫(yī)生、康復師等其他團隊成員緊密協(xié)作，為患者提供全方位的照護。

二、燒傷評估與分類

（一）燒傷評估要點

1.燒傷面積評估：

采用“手掌法”：患者五指并攏的面積約為體表面積的1%。

采用“九分法”：將人體劃分為11個區(qū)域（頭頸部9%、軀干13%、兩上肢18%、兩大腿21%、兩小腿13%、兩足7%），適用于估算成人燒傷面積。

采用“新九分法”：對老九分法進行修正，更適用于兒童（頭頸部占比例增加）。

記錄燒傷部位：詳細記錄燒傷發(fā)生的具體區(qū)域，如手、腳、面部、會陰等。

評估燒傷深度：通過觀察創(chuàng)面外觀、感覺、有無水皰等判斷燒傷深度。

2.燒傷深度分類：

Ⅰ度燒傷（紅斑性燒傷）：僅表皮角質層受損，表現(xiàn)為紅斑、疼痛、無水皰。

淺Ⅱ度燒傷（水皰性燒傷）：真皮淺層受損，表現(xiàn)為大小不一的水皰，創(chuàng)面紅潤、劇痛、水腫。

深Ⅱ度燒傷（水皰性燒傷）：真皮深層受損，表現(xiàn)為水皰較小或無，創(chuàng)面蒼白與潮紅相間，痛覺遲鈍。

Ⅲ度燒傷（焦痂性燒傷）：皮膚全層甚至皮下組織受損，表現(xiàn)為皮革樣焦痂，無痛覺（因神經(jīng)末梢破壞）。

3.燒傷原因：

熱液：如沸水、熱油燙傷，常見于兒童和老年人。

火焰：如燒傷、煙花爆炸傷，常伴有吸入性損傷。

化學物質：如強酸、強堿燒傷，需特殊處理。

電流：如電擊傷，可導致肌肉組織損傷和內臟損傷。

評估吸入性損傷風險：觀察有無咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、口唇炭化等表現(xiàn)。

（二）燒傷分類標準

1.輕度燒傷：燒傷面積<10%，僅Ⅰ度或淺Ⅱ度燒傷，無吸入性損傷。

2.中度燒傷：燒傷面積10%-30%，或伴有部分深Ⅱ度燒傷，無吸入性損傷。

3.重度燒傷：

燒傷面積>30%，或伴有深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。

燒傷面積雖不大，但伴有吸入性損傷、嚴重復合傷（如骨折、內臟損傷）或特殊部位燒傷（如面部、會陰）。

伴有較重的吸入性損傷：表現(xiàn)為呼吸困難、肺部啰音、血氣分析異常等。

三、燒傷急救與轉運

（一）現(xiàn)場急救措施

1.立即脫離熱源：

火焰燒傷：用濕棉被、厚衣物覆蓋滅火，或迅速跑離火場。

熱液燙傷：迅速脫去浸濕衣物，避免粘連。

化學燒傷：立即用大量流動清水沖洗，脫去被化學物質浸漬的衣物。

電流傷：首先切斷電源，再移開患者，切忌直接接觸。

2.冷水浸泡：

目的：迅速降溫，減輕疼痛，減少組織損傷。

方法：將燒傷部位浸泡在冷水中（水溫10-20℃），持續(xù)15-30分鐘。

注意事項：

浸泡過程中觀察患者體溫，避免低溫休克。

浸泡時間過長可能導致低體溫，尤其對嬰幼兒和老年人。

浸泡后用無菌紗布輕輕覆蓋創(chuàng)面。

3.保護創(chuàng)面：

避免直接涂抹牙膏、醬油、藥膏等偏方，這些物質可能污染創(chuàng)面或引起疼痛。

用無菌紗布或清潔的布類覆蓋創(chuàng)面，防止污染和風化。

保持創(chuàng)面清潔干燥，避免摩擦。

4.其他急救措施：

口服鎮(zhèn)靜劑：可遵醫(yī)囑給予口服止痛藥，緩解疼痛。

保持呼吸道通暢：對有吸入性損傷風險者，保持頭高腳低位，防止嘔吐物誤吸。

建立靜脈通路：對于預計需要補液治療的患者，提前建立靜脈通路，備好輸液用品。

攜帶患者至醫(yī)院：避免自行搬運，注意保護創(chuàng)面，盡快送往有燒傷救治能力的醫(yī)院。

（二）轉運注意事項

1.生命體征監(jiān)測：

轉運途中持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度等。

注意觀察有無呼吸困難、紫紺等缺氧表現(xiàn)。

2.保溫：

用毛毯、被套等包裹患者，減少熱量散失，預防低體溫。

3.安全固定：

對伴有骨折或嚴重燒傷的患者，使用夾板或繃帶固定受傷部位，減少移動時疼痛和二次損傷。

4.藥物準備：

備好搶救藥品，如抗生素、止痛藥、補液藥物等。

備好氧氣、吸痰器等設備，以備不時之需。

5.與醫(yī)院溝通：

轉運前與接收醫(yī)院燒傷科聯(lián)系，告知患者病情、燒傷面積、有無吸入性損傷等信息，以便醫(yī)院做好接收準備。

四、燒傷科病房護理

（一）創(chuàng)面護理

1.創(chuàng)面清潔消毒：

目的：去除創(chuàng)面壞死組織和污染物，減少感染風險。

方法：

淺Ⅱ度燒傷：可用生理鹽水或低濃度消毒液（如氯己定）輕輕沖洗創(chuàng)面。

深Ⅱ度/Ⅲ度燒傷：需進行清創(chuàng)手術，清除壞死組織，然后進行消毒。

清潔順序：由清潔創(chuàng)面到污染創(chuàng)面，避免交叉感染。

清潔頻率：根據(jù)創(chuàng)面污染情況，每日或隔日清潔一次。

2.換藥操作：

淺Ⅱ度燒傷：

若水皰完整，可保留以保護創(chuàng)面，但需密切觀察有無感染。

若水皰破裂，需用無菌紗布覆蓋，并使用外用藥物（如莫匹羅星軟膏）。

保持創(chuàng)面干燥，可使用半透膜敷料。

深Ⅱ度/Ⅲ度燒傷：

清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料：

生物敷料：如人工皮、異體皮、同種皮，可促進愈合，減少換藥痛苦。

半透膜敷料：適用于肉芽創(chuàng)面，可保持濕潤環(huán)境，促進上皮生長。

傳統(tǒng)敷料：如紗布、繃帶，適用于焦痂創(chuàng)面或需要加壓包扎的情況。

換藥操作要點：

操作前洗手，戴口罩和手套。

用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面。

清除舊敷料，觀察創(chuàng)面情況。

涂抹外用藥物（如需）。

安放新敷料，注意敷料的平整和固定。

包扎時松緊適度，避免影響血液循環(huán)。

3.敷料選擇與更換：

敷料選擇：

無菌紗布：適用于清潔創(chuàng)面和覆蓋較小創(chuàng)面。

水膠體敷料：適用于肉芽創(chuàng)面，可促進上皮生長，減少換藥次數(shù)。

泡沫敷料：適用于深Ⅱ度/Ⅲ度燒傷，可吸收滲液，減少疼痛。

銀離子敷料：具有抗菌作用，適用于感染或高風險創(chuàng)面。

敷料更換頻率：

每日或隔日更換一次，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況和敷料污染情況調整。

若敷料滲濕或污染，需立即更換。

4.創(chuàng)面觀察：

每日觀察創(chuàng)面有無感染跡象（如紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物、發(fā)熱等）。

觀察創(chuàng)面顏色、滲出量、上皮生長情況等。

記錄創(chuàng)面變化，為醫(yī)生調整治療方案提供依據(jù)。

（二）并發(fā)癥預防

1.預防感染：

創(chuàng)面感染：

嚴格執(zhí)行無菌操作，減少創(chuàng)面污染。

定期進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理使用抗生素。

對感染創(chuàng)面進行特殊處理，如使用抗菌敷料、加強換藥等。

全身感染：

監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。

遵醫(yī)囑使用抗生素，預防性應用抗生素需謹慎。

加強口腔、皮膚等部位的清潔，減少感染源。

2.預防壓瘡：

評估風險：

使用Braden量表等工具評估患者壓瘡風險。

高風險患者需加強護理，每1-2小時翻身一次。

體位管理：

避免長時間壓迫同一部位，使用減壓床墊或氣墊。

對于臥床患者，使用足跟保護墊、骶尾部墊等，減少局部壓力。

皮膚護理：

保持皮膚清潔干燥，避免潮濕和摩擦。

定期檢查皮膚，尤其是骨突部位，發(fā)現(xiàn)紅腫及時處理。

3.預防深靜脈血栓（DVT）：

早期活動：

鼓勵患者進行肢體主動或被動活動，促進血液循環(huán)。

對于無法活動患者，進行踝泵運動、股四頭肌收縮等。

使用彈力襪：

患者下床活動時，穿戴梯度壓力襪，促進下肢血液回流。

藥物預防：

遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，預防血栓形成。

定期檢查：

觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高等DVT跡象。

4.預防肺部并發(fā)癥：

預防吸入性損傷：

保持呼吸道通暢，必要時進行氣管插管或呼吸機輔助呼吸。

定期霧化吸入，稀釋痰液，便于咳出。

預防墜積性肺炎：

定期進行胸部物理治療，如拍背、體位引流等。

鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽。

（三）營養(yǎng)支持

1.燒傷后代謝變化：

燒傷后機體處于應激狀態(tài)，代謝率顯著升高，蛋白質分解加速，需要大量的能量和營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)不良會延緩創(chuàng)面愈合，增加感染風險，影響預后。

2.營養(yǎng)評估：

評估患者的體重變化、血紅蛋白、白蛋白等指標。

了解患者的飲食習慣和消化能力。

3.營養(yǎng)支持途徑：

腸內營養(yǎng)：

優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)，通過鼻胃管、鼻空腸管或胃造口等方式輸入。

適用于燒傷后早期（7-14天）胃腸道功能尚可的患者。

營養(yǎng)液選擇：根據(jù)患者病情選擇全要素營養(yǎng)液或組件式營養(yǎng)液。

腸外營養(yǎng)：

適用于胃腸道功能障礙的患者，通過靜脈途徑輸入。

營養(yǎng)成分需全面，包括葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質等。

4.營養(yǎng)支持要點：

早期開始：燒傷后盡早開始營養(yǎng)支持，最好在24小時內。

能量和蛋白質平衡：

能量需求：根據(jù)燒傷面積和程度計算，一般每1%燒傷面積每天需補充熱量25-30kcal。

蛋白質需求：每1%燒傷面積每天需補充蛋白質0.5-1.0g。

補充微量元素和維生素：燒傷后機體對維生素（尤其是A、C、E）和微量元素（如鋅、銅）的需求增加。

監(jiān)測和調整：定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)體重、生化指標等調整營養(yǎng)方案。

5.飲食指導：

腸內營養(yǎng)患者：

保持鼻飼管通暢，防止堵塞和扭曲。

定時沖洗鼻飼管，防止營養(yǎng)液沉淀。

觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應。

腸外營養(yǎng)患者：

監(jiān)測靜脈通路有無感染、滲漏等并發(fā)癥。

定期監(jiān)測血糖，防止高血糖或低血糖。

恢復期患者：

逐步過渡到口服飲食，從流質開始，逐漸增加食物種類和量。

指導患者選擇高蛋白、高維生素、易消化的食物。

避免辛辣、油膩、刺激性食物。

五、心理護理與健康教育

（一）心理支持措施

1.評估心理狀態(tài)：

燒傷對患者造成巨大的生理和心理創(chuàng)傷，需定期評估患者的情緒狀態(tài)。

使用焦慮、抑郁量表等工具，了解患者的心理需求。

2.建立信任關系：

主動與患者溝通，了解其擔憂和恐懼，給予關心和支持。

耐心解答患者的疑問，提供科學的信息，減輕其焦慮情緒。

3.提供情感支持：

鼓勵患者表達自己的感受，傾聽并給予共情。

安慰患者，告知其燒傷是可控的，積極配合治療可以盡快康復。

4.心理干預：

對于有嚴重心理問題的患者，可尋求心理醫(yī)生的幫助，進行心理疏導或認知行為治療。

必要時可進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，幫助患者緩解緊張情緒。

5.家屬支持：

與家屬溝通，了解其對患者的支持和態(tài)度。

指導家屬如何與患者溝通，避免增加患者的心理負擔。

必要時對家屬進行心理支持，使其能夠更好地配合治療。

（二）健康教育要點

1.燒傷預防：

家庭預防：

兒童和老年人是燒傷的高危人群，需加強看護。

廚房操作時保持專注，避免分心。

熱水瓶、熱鍋等放置在兒童不易觸及的地方。

浴室地面鋪設防滑墊，避免滑倒燙傷。

公共場所預防：

注意公共場所的消防設施和安全提示。

玩火、燃放煙花爆竹需在大人的監(jiān)護下進行。

工作場所預防：

遵守操作規(guī)程，使用防護設備（如隔熱手套、護目鏡）。

定期進行安全培訓，提高安全意識。

2.創(chuàng)面護理知識：

居家換藥：

指導家屬正確的換藥方法，避免污染創(chuàng)面。

告知何時需要返院就診，如出現(xiàn)感染跡象。

瘢痕管理：

解釋瘢痕形成的過程和預防方法。

指導使用壓力襪、硅酮凝膠等瘢痕管理產品。

告知何時需要開始瘢痕管理，一般燒傷后3個月開始。

3.康復鍛煉：

早期活動：

鼓勵患者進行肢體活動，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

指導家屬如何幫助患者進行功能鍛煉。

物理治療：

必要時可進行專業(yè)的物理治療，如關節(jié)活動度訓練、肌力訓練等。

4.復診安排：

告知患者復診的時間和注意事項。

強調定期復診的重要性，以便及時處理愈