患者基本信息*姓名：_______________性別：_____出生日期：____年__月__日*身份證號：_____________________(僅用于身份核實，復印件另附)*聯(lián)系電話：_____________________緊急聯(lián)系人及電話：_____________________*家庭住址：_____________________________________________________*職業(yè)：_____________________文化程度：_____________________美容就醫(yī)需求與方案1.主訴：患者因自覺_______________(如：鼻梁低平、蘋果肌凹陷、唇形不佳等)，要求通過玻尿酸注射改善外觀。2.初步診斷/評估：經(jīng)醫(yī)師面診，患者主要訴求為改善_______________區(qū)域，初步評估其皮膚基礎條件為_______________(如：良好、皮膚較薄、存在輕微松弛等)。3.擬實施醫(yī)療美容項目：玻尿酸注射填充術4.擬使用產(chǎn)品信息：*產(chǎn)品名稱：_____________________(如：某品牌玻尿酸)*型號/規(guī)格：_____________________*生產(chǎn)廠家：_____________________*產(chǎn)品批號：_____________________(將在操作前由醫(yī)師當面確認并告知)5.擬注射部位：_____________________(如：鼻背、鼻根、太陽穴、蘋果肌、頦部、唇部等，可多選或具體描述)6.擬注射層次與劑量：_____________________(由醫(yī)師根據(jù)具體情況填寫，如：真皮深層，約X.Xml)7.預期效果：改善_______________區(qū)域的_______________(如：輪廓、飽滿度、立體感)，使外觀更顯_______________(如：年輕、自然、協(xié)調(diào))。效果通常可維持_______________(根據(jù)產(chǎn)品特性填寫，如：X個月至X年不等)。術前告知與患者確認醫(yī)師已向我詳細告知并解釋了以下內(nèi)容，我已充分理解：1.醫(yī)療行為性質(zhì)：玻尿酸注射屬于醫(yī)療美容行為，必須在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)由具備相應資質(zhì)的醫(yī)師操作。其效果具有個體差異性，且并非永久性。2.禁忌癥確認：我確認自身目前無以下情況，或已就相關情況向醫(yī)師做了充分說明：*[]嚴重的系統(tǒng)性疾?。ㄈ缧呐K病、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等）未得到有效控制。*[]對玻尿酸或其交聯(lián)劑成分過敏，或有嚴重過敏體質(zhì)。*[]注射部位存在感染、炎癥、破潰或其他皮膚病變。*[]凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林等，需提前告知醫(yī)師）。*[]月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期女性。*[]精神疾病患者或?qū)κ中g效果有不切實際幻想者。*[]瘢痕體質(zhì)或增生性瘢痕病史。*[]其他醫(yī)師認為不適合進行注射的情況：_____________________3.可能的不良反應及并發(fā)癥（包括但不限于）：*常見情況：注射部位疼痛、腫脹、發(fā)紅、淤青、輕度瘙癢或異物感，通常在數(shù)天至一周內(nèi)自行緩解。*少見情況：局部硬結(jié)、不對稱、注射物移位、皮膚色素沉著或減退、效果不滿意。*罕見但嚴重情況：感染（局部紅腫熱痛加劇，伴發(fā)熱等）、過敏反應（皮疹、呼吸困難等）、血管栓塞（可導致皮膚壞死、失明、腦梗等嚴重后果，雖罕見但一旦發(fā)生需緊急處理）、肉芽腫形成等。醫(yī)師已向我解釋了上述風險發(fā)生的可能性及應對措施。4.產(chǎn)品相關信息：醫(yī)師已告知我所用玻尿酸產(chǎn)品的名稱、來源、特性、有效期及可能的風險。我了解所使用產(chǎn)品為一次性使用，且將在我面前拆封。如為進口產(chǎn)品，應有中文標識及進口注冊證。5.術后注意事項：醫(yī)師已告知我術后護理要點，如：注射后24小時內(nèi)避免接觸注射區(qū)域及化妝；避免按壓、揉搓注射部位；避免劇烈運動、蒸桑拿、暴曬；避免飲酒及進食辛辣刺激性食物；遵醫(yī)囑服用藥物或進行冷敷等?；颊咧檫x擇與承諾1.我已仔細閱讀并完全理解本《醫(yī)療美容玻尿酸注射知情同意書》所有條款，特別是關于玻尿酸注射的風險、可能發(fā)生的不良反應和并發(fā)癥的內(nèi)容。2.我已就自身健康狀況、美容需求、期望效果及所有疑問向醫(yī)師進行了詳細咨詢，醫(yī)師也已給予我明確、充分的解答和說明。3.我同意醫(yī)師為我實施上述玻尿酸注射美容方案，并理解該方案的預期效果及局限性。4.我承諾向醫(yī)師提供的個人信息（包括健康狀況、過敏史、用藥史等）均真實、準確、完整，如因隱瞞或提供虛假信息導致不良后果，責任由我自行承擔。5.我同意術后嚴格遵守醫(yī)師的囑咐進行護理和復查。如出現(xiàn)任何不適或異常情況，將及時與醫(yī)師或醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系。6.我理解玻尿酸注射效果并非永久性，可能需要根據(jù)產(chǎn)品代謝情況進行再次注射以維持效果。7.我知曉并接受醫(yī)療美容存在一定風險，即使醫(yī)師已盡到合理注意和規(guī)范操作義務，仍可能出現(xiàn)不可預見或難以避免的并發(fā)癥或效果不理想的情況。我愿意承擔相應的醫(yī)療風險和費用。關于效果預期與溝通本人已清楚了解，任何醫(yī)療美容手術的效果都存在個體差異，且受到自身條件、術后護理等多種因素影響。醫(yī)師將盡最大努力達成改善效果，但無法保證完全符合本人所有預期。本人承諾將以理性、客觀的態(tài)度看待手術效果。如對術后效果有任何疑問或不滿，將首先與醫(yī)師進行友好、充分的溝通。費用確認本人已了解本次玻尿酸注射相關的各項費用（包括產(chǎn)品費、注射費等），總額預計為人民幣_______________元（大寫：_____________________），并同意按醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定支付。糾紛處理若發(fā)生醫(yī)療爭議，本人將優(yōu)先與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商解決；協(xié)商不成，可通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解、行政調(diào)解或訴訟等合法途徑解決。醫(yī)療資料使用授權本人同意醫(yī)療機構(gòu)在必要范圍內(nèi)（如醫(yī)療記錄、學術交流等）使用本人的術前術后照片及相關醫(yī)療資料，但醫(yī)療機構(gòu)應對本人隱私信息予以保護，未經(jīng)本人同意不得用于商業(yè)宣傳。本人確認，以上所有內(nèi)容均為本人真實意愿的表達，系在完全自愿、清醒、無任何脅迫的情況下簽署。本同意書一式兩份，醫(yī)療機構(gòu)和患者各執(zhí)一份，具有同等法律效力。患者簽名：_______________日期：____年__月__日醫(yī)師簽名：_______________醫(yī)師資格證號：_____________________日期：____年__月__日醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）：日期：____年__月__日---使用說明及注意事項（供醫(yī)療機構(gòu)參考）：*本范本為通用模板，醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身實際情況及具體產(chǎn)品特性進行調(diào)整和完善。*在患者簽署前，醫(yī)師務必以通俗易懂的語言逐項、詳細解釋，確?；颊哒嬲斫獠⒆栽竿狻?對于“[]”勾選部分及橫