2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫——醫(yī)保政策宣傳與法規(guī)案例分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)國(guó)家最新政策，2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)提高至每年多少元？A.300元B.400元C.500元D.600元2.以下哪項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目通常屬于醫(yī)保甲類目錄范圍？A.處方藥中的中成藥（非基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)）B.診療項(xiàng)目中的物理治療（如理療、按摩）C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施中的三甲醫(yī)院住院床位費(fèi)（超出標(biāo)準(zhǔn)部分）D.掛號(hào)費(fèi)中的專家門診費(fèi)3.參保人員因工作需要到外地短期居住，如需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，通常應(yīng)辦理哪種手續(xù)？A.預(yù)約掛號(hào)B.異地就醫(yī)備案C.變更參保信息D.補(bǔ)充繳費(fèi)4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要來源包括：A.政府財(cái)政補(bǔ)貼B.社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入C.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)D.醫(yī)?；疬\(yùn)行利息5.以下哪種情況屬于欺詐騙保行為？A.參保人員使用本人醫(yī)?？樗速徺I藥品B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)范為參?；颊呤褂冕t(yī)保目錄內(nèi)的藥品C.參?；颊咭虿∏樾枰?，使用目錄外藥品經(jīng)備案后結(jié)算D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?.老年人、殘疾人等特殊群體就醫(yī)，在哪些方面可能享有醫(yī)保傾斜政策？A.提高報(bào)銷比例B.擴(kuò)大報(bào)銷范圍C.減少個(gè)人自付比例D.以上都是7.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，必須符合以下哪些條件？A.擁有合法的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)B.具備儲(chǔ)存藥品的設(shè)施和條件C.配備執(zhí)業(yè)藥師D.以上都是8.“三個(gè)目錄”是指醫(yī)保制度的哪三個(gè)重要組成部分？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助B.醫(yī)保基金、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員C.醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄D.基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)9.參保人員因急癥在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救后，轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其搶救費(fèi)用：A.全部不予報(bào)銷B.按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷C.經(jīng)審核后可按規(guī)定報(bào)銷一定比例D.需先補(bǔ)繳后再申請(qǐng)報(bào)銷10.醫(yī)保政策宣傳的主要目的是什么？A.提高醫(yī)?；鹗杖隑.規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為C.增強(qiáng)參保人員對(duì)醫(yī)保政策的了解和利用D.減少醫(yī)?；鹬С?1.醫(yī)療救助主要針對(duì)哪些人群？A.未參加醫(yī)保的困難群眾B.因大病、意外事故導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的參保人員C.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員D.所有參保患者12.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議通常由誰簽訂？A.參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.參保人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.政府部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)13.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，以下哪項(xiàng)通常是參保人員需要自付的部分？A.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用B.醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用C.醫(yī)保報(bào)銷比例內(nèi)的部分D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收取的合規(guī)費(fèi)用14.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，以下說法正確的是：A.所有參保人員均可在任何異地醫(yī)院直接結(jié)算B.需先在參保地辦理備案手續(xù)，才能在異地直接結(jié)算C.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用D.異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷比例與本地相同15.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按比例報(bào)銷。這個(gè)比例通常被稱為：A.起付線B.報(bào)銷比例C.封頂線D.個(gè)人賬戶支付率16.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，參保人員可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？A.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.向衛(wèi)生行政部門舉報(bào)C.向紀(jì)檢監(jiān)察部門舉報(bào)D.以上都可以17.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的主要內(nèi)容？A.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查B.對(duì)參保人員就醫(yī)購藥行為進(jìn)行審核C.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身管理進(jìn)行監(jiān)督D.規(guī)劃未來醫(yī)保基金收支18.醫(yī)保政策宣傳材料應(yīng)遵循什么原則？A.語言晦澀，專業(yè)術(shù)語多B.內(nèi)容準(zhǔn)確，通俗易懂C.美觀好看，不考慮內(nèi)容D.盡量簡(jiǎn)化，減少文字19.處理醫(yī)保政策咨詢時(shí)，工作人員應(yīng)做到：A.只回答自己確定的問題B.引導(dǎo)咨詢者到指定窗口C.耐心解答，解釋清晰D.推薦使用某些特定藥品或醫(yī)院20.醫(yī)保門診慢性病、特殊病管理的主要目的是：A.限制參保人員門診就醫(yī)次數(shù)B.確保慢特病患者得到規(guī)范、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)C.減少門診醫(yī)療費(fèi)用支出D.提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收入二、判斷題（每題1分，共10分）1.參保人員可以在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)，但每年只能選擇一家作為主要就診醫(yī)院。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢可以全部用于支付門診費(fèi)用，也可以直接支付住院費(fèi)用。（）3.任何情況下，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用都無法報(bào)銷。（）4.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，在符合規(guī)定的情況下，也可以獲得部分報(bào)銷。（）5.醫(yī)保基金是公共財(cái)政資金，任何單位和個(gè)人都不得挪用。（）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，否則將失去定點(diǎn)資格。（）7.醫(yī)保政策宣傳只需要在每年特定的時(shí)間進(jìn)行，平時(shí)不需要持續(xù)宣傳。（）8.醫(yī)療救助制度是醫(yī)保制度的補(bǔ)充，主要目的是提高所有患者的報(bào)銷比例。（）9.異地就醫(yī)直接結(jié)算后，參保人員返回參保地就醫(yī)，其報(bào)銷比例可能會(huì)低于在異地就醫(yī)時(shí)的比例。（）10.參保人員因工作需要出國(guó)定居，其醫(yī)保關(guān)系會(huì)自動(dòng)終止。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保政策宣傳的重要性。2.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額及使用情況？3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，可能面臨哪些處罰措施？4.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的關(guān)系。四、案例分析題（每題15分，共30分）1.案例描述：張先生是某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。近日，他因急性闌尾炎住院治療，住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，共花費(fèi)5萬元。出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定報(bào)銷金額為3.2萬元，張先生個(gè)人需支付1.8萬元。其中，張先生認(rèn)為住院天數(shù)偏短（僅5天），按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，住院起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為800元，而實(shí)際只按500元計(jì)算，他認(rèn)為這不合理，要求醫(yī)保部門重新審核起付線計(jì)算。同時(shí)，他聽說自己購買的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以報(bào)銷一部分住院費(fèi)用，想了解如何申請(qǐng)補(bǔ)充報(bào)銷。問題：（1）請(qǐng)解釋醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定報(bào)銷金額的計(jì)算依據(jù)通常包含哪些方面？（2）張先生關(guān)于住院起付線計(jì)算的疑問是否合理？請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定簡(jiǎn)要說明。（3）張先生想申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，通常需要履行哪些程序？2.案例描述：李女士是某社區(qū)退休人員，患有高血壓和糖尿病多年，屬于醫(yī)保門診慢性病患者。近期，她在社區(qū)醫(yī)院領(lǐng)取了注射用胰島素（屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品），并在藥店購買了降糖藥和降壓藥。在一次體檢中，醫(yī)生建議她使用一種新型口服降糖藥，該藥尚未納入醫(yī)保目錄，但醫(yī)生解釋說此藥效果更好，且個(gè)人賬戶資金可以支付。李女士咨詢社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站：她是否可以使用個(gè)人賬戶支付該新型藥物？如果個(gè)人賬戶資金不夠支付，她是否可以自行全額購買？如果效果不佳需要住院治療，住院費(fèi)用能否得到較好報(bào)銷？問題：（1）請(qǐng)解釋醫(yī)保目錄中“甲類”和“乙類”藥品的區(qū)別。（2）李女士使用個(gè)人賬戶支付新型口服降糖藥的想法是否可行？為什么？（3）如果李女士因病情需要住院治療，其住院費(fèi)用的報(bào)銷情況可能受到哪些因素影響？---試卷答案一、選擇題1.C2.B3.B4.C5.D6.D7.D8.C9.C10.C11.B12.C13.B14.B15.B16.D17.D18.B19.C20.B二、判斷題1.×2.×3.×4.√5.√6.√7.×8.×9.√10.√三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保政策宣傳的重要性。醫(yī)保政策宣傳是連接醫(yī)保管理部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的橋梁。其重要性體現(xiàn)在：一是讓參保人員充分了解自身權(quán)益、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷流程、待遇享受條件等，提高政策知曉率和理解度，引導(dǎo)其合理利用醫(yī)保資源；二是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，明確其權(quán)利義務(wù)和違規(guī)處罰，促進(jìn)其規(guī)范經(jīng)營(yíng)、合理收費(fèi)；三是提升醫(yī)保制度的透明度，增進(jìn)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保工作的理解和支持；四是有效防止欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?；五是提升醫(yī)保服務(wù)水平，通過宣傳解答疑問，優(yōu)化服務(wù)流程，提升參保人員滿意度。2.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額及使用情況？參保人員可以通過多種途徑查詢醫(yī)保賬戶余額及使用情況：一是關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門指定的官方微信公眾號(hào)或下載相關(guān)APP；二是撥打全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)熱線12393進(jìn)行查詢；三是前往本人參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或社保服務(wù)大廳自助服務(wù)機(jī)查詢；四是部分地區(qū)的銀行APP或網(wǎng)銀平臺(tái)也集成了醫(yī)保查詢功能；五是有些地區(qū)開通了短信通知服務(wù)，會(huì)在每月固定時(shí)間發(fā)送賬戶扣款及余額信息。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，可能面臨哪些處罰措施？醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議，根據(jù)違規(guī)情節(jié)的嚴(yán)重程度，可能面臨的處罰措施包括：一是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出書面警告，要求限期整改；二是暫停其醫(yī)保結(jié)算資格，在一定期限內(nèi)禁止使用醫(yī)?？ńY(jié)算；三是追回因違規(guī)行為騙取的醫(yī)?；?；四是處以罰款，罰款金額可能根據(jù)違規(guī)金額或情節(jié)確定；五是情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任；六是將其違規(guī)行為記入信用記錄，影響其未來參與醫(yī)保定點(diǎn)資格的申請(qǐng)或評(píng)估。4.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的關(guān)系。基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)是相互銜接、協(xié)同發(fā)展的互補(bǔ)性保障制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)主要承擔(dān)參保人員普通疾病醫(yī)療費(fèi)用的保障責(zé)任，設(shè)定起付線、報(bào)銷比例和最高支付限額，能夠覆蓋大部分人群的基本醫(yī)療需求，但面對(duì)大病、重病高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充性保障，其作用是針對(duì)參保人員患大?。ɑ蛱囟膊。┌l(fā)生的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用，再按規(guī)定比例給予額外報(bào)銷。它旨在進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。大病保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和完善，兩者共同構(gòu)成了多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，旨在為參保人員提供更全面的醫(yī)療保障。四、案例分析題1.（1）請(qǐng)解釋醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定報(bào)銷金額的計(jì)算依據(jù)通常包含哪些方面？醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定報(bào)銷金額主要依據(jù)以下方面計(jì)算：一是確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用總金額是否屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，排除非醫(yī)保目錄項(xiàng)目、非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用、以及不符合規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目；二是確定適用的起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線），根據(jù)患者類別（如職工、居民）、就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）等因素確定；三是確定報(bào)銷比例，該比例可能因病種、醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用類型（住院、門診）、參保人員類別等因素有所不同；四是確定最高支付限額（封頂線），即年度內(nèi)醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的最高額度；五是計(jì)算：合規(guī)費(fèi)用×報(bào)銷比例-起付標(biāo)準(zhǔn)（或按比例扣除的部分）=應(yīng)報(bào)銷金額。最終報(bào)銷金額還可能受到個(gè)人賬戶支付、大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷等因素的影響。（2）張先生關(guān)于住院起付線計(jì)算的疑問是否合理？請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定簡(jiǎn)要說明。張先生的疑問是否合理取決于當(dāng)?shù)鼐唧w的醫(yī)保政策規(guī)定。一般來說，醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）的設(shè)定是合理的，它有助于控制醫(yī)療資源的濫用，體現(xiàn)參保人自付一部分費(fèi)用的原則。起付線的計(jì)算方法可能因政策設(shè)計(jì)而異，有的地區(qū)可能是按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定固定金額，有的可能是按費(fèi)用總額的一定比例計(jì)算。如果當(dāng)?shù)卣咭?guī)定住院起付線是按醫(yī)院級(jí)別確定的固定金額（如一級(jí)醫(yī)院800元，二級(jí)醫(yī)院1500元等），那么張先生認(rèn)為按500元計(jì)算可能偏低，需要核實(shí)其就醫(yī)的醫(yī)院級(jí)別是否符合該起付標(biāo)準(zhǔn)。如果政策規(guī)定是按費(fèi)用比例計(jì)算起付線，則其計(jì)算方式本身是合理的。因此，張先生的疑問是否有理，關(guān)鍵看當(dāng)?shù)氐木唧w政策細(xì)則，不能一概而論。他可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門咨詢確認(rèn)本地的具體規(guī)定。（3）張先生想申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，通常需要履行哪些程序？張先生申請(qǐng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，通常需要履行以下程序：一是查閱自己購買的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合同，了解具體的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷流程和所需材料；二是收集相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，包括醫(yī)院的診斷證明、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等；三是根據(jù)保險(xiǎn)合同要求，可能需要將上述材料提交給保險(xiǎn)公司指定的渠道，如保險(xiǎn)公司客服中心、郵寄、在線提交或前往保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)提交；四是保險(xiǎn)公司審核材料，確認(rèn)費(fèi)用符合報(bào)銷條件后，按照合同約定的方式（如轉(zhuǎn)賬至指定銀行賬戶、直接與醫(yī)院結(jié)算等）支付報(bào)銷款項(xiàng)；五是保留好相關(guān)報(bào)銷憑證，以備后續(xù)查詢或核查。2.（1）請(qǐng)解釋醫(yī)保目錄中“甲類”和“乙類”藥品的區(qū)別。醫(yī)保目錄中的“甲類”和“乙類”藥品是根據(jù)藥品的經(jīng)濟(jì)價(jià)值、臨床價(jià)值、使用普及程度等因素進(jìn)行分類的，主要區(qū)別在于費(fèi)用支付方式不同。甲類藥品是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格較低的藥品。使用甲類藥品發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定的報(bào)銷比例支付，參保人員只需要支付個(gè)人自付部分。乙類藥品是指臨床治療必需，但療效確切，但價(jià)格相對(duì)較高的藥品，或者一些新藥、特殊藥品。使用乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例自付一定費(fèi)用后，剩余部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定的報(bào)銷比例支付。也就是說，使用乙類藥品，個(gè)人需要先承擔(dān)一部分費(fèi)用（俗稱“門檻費(fèi)”），醫(yī)保基金隨后再進(jìn)行報(bào)銷。因此，從費(fèi)用負(fù)擔(dān)角度看，甲類藥品對(duì)參保人員的負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。（2）李女士使用個(gè)人賬戶支付新型口服降糖藥的想法是否可行？為什么？李女士使用個(gè)人賬戶支付新型口服降糖藥的想法是否可行，取決于她所在地區(qū)的醫(yī)保政策以及該藥品的具體情況。首先，個(gè)人賬戶資金的主要來源是個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（部分地區(qū)的財(cái)政補(bǔ)貼也可能劃入），其用途通常規(guī)定為支付門診費(fèi)用、購買藥品等。其次，醫(yī)保目錄分為甲類和乙類，目錄外的藥品原則上不能報(bào)銷。如果該新型口服降糖藥未納入醫(yī)保目錄（無論是甲類還是乙類），那么醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮钆啃枰~自費(fèi)購買，此時(shí)個(gè)人賬戶資金通常可以按規(guī)定用于支付該藥品費(fèi)用，