2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（信息化平臺應(yīng)用）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選出唯一正確的選項）1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，以下哪一項通常不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用B.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)費用C.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的自費藥品費用D.經(jīng)批準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用2.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金主要來源于：A.政府財政補(bǔ)貼B.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分劃撥C.個人繳納的基本醫(yī)療保險費D.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上繳費用3.參保人員因工作需要到外地長期居住，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局辦理的手續(xù)是：A.變更參保信息B.異地就醫(yī)備案C.申請慢性病待遇D.續(xù)繳醫(yī)保費用4.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“藥品目錄”通常指的是：A.所有上市藥品的清單B.符合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品清單C.國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的藥品清單D.定點藥店銷售的藥品清單5.以下哪個醫(yī)保信息平臺功能模塊主要負(fù)責(zé)處理參保人員的門診特殊病申請審核？A.參保管理B.待遇支付C.醫(yī)療費用結(jié)算D.基金監(jiān)管6.醫(yī)保信息化平臺中，查詢特定參保人員近一年內(nèi)的住院就醫(yī)記錄，通常應(yīng)使用哪個功能模塊？A.業(yè)務(wù)辦理B.查詢統(tǒng)計C.醫(yī)療費用結(jié)算D.待遇支付7.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過信息化平臺提交門（急）診醫(yī)療費用結(jié)算數(shù)據(jù)時，必須上傳的關(guān)鍵材料是：A.參保人員身份證明復(fù)印件B.醫(yī)療費用明細(xì)清單C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件D.醫(yī)保結(jié)算專用章8.醫(yī)保信息化平臺操作中，為了保障數(shù)據(jù)安全，以下哪項做法是錯誤的？A.定期修改系統(tǒng)登錄密碼B.使用公開的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境訪問平臺C.對接觸敏感信息的員工進(jìn)行保密培訓(xùn)D.定期進(jìn)行系統(tǒng)安全漏洞掃描9.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，標(biāo)識一個醫(yī)療服務(wù)項目是否屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖侄问牵篈.項目編碼B.收費標(biāo)準(zhǔn)C.是否納入目錄D.是否醫(yī)保支付10.職工因公出差在外地發(fā)生意外傷害，需要返回參保地就醫(yī)，其醫(yī)療費用報銷流程在信息化平臺上的主要體現(xiàn)是：A.直接在異地結(jié)算系統(tǒng)申報B.回參保地后，在本地系統(tǒng)補(bǔ)充備案并申報C.無需任何操作，費用自動按本地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算D.需先在異地申請一次性費用墊付二、多項選擇題（請選出所有正確的選項）1.我國基本醫(yī)療保險制度通常包含哪些層次？A.基本醫(yī)療保險B.補(bǔ)充醫(yī)療保險C.商業(yè)健康保險D.大病保險2.以下哪些情形可能導(dǎo)致參保人員的醫(yī)保個人賬戶資金無法正常使用？A.參保人員達(dá)到法定退休年齡B.參保人員死亡C.個人賬戶余額不足D.參保人員轉(zhuǎn)出到非本統(tǒng)籌區(qū)3.醫(yī)保信息化平臺通常包含哪些核心功能模塊？A.參保管理（增、刪、改、查）B.待遇支付審核與結(jié)算C.醫(yī)療費用結(jié)算與清退D.查詢統(tǒng)計與數(shù)據(jù)分析4.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算操作時，系統(tǒng)通常會校驗?zāi)男┬畔?？A.參保人員身份信息的有效性B.就醫(yī)行為的合規(guī)性（如是否為轉(zhuǎn)診）C.診療項目、藥品是否在目錄內(nèi)D.收費標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定5.異地就醫(yī)直接結(jié)算流程在信息化平臺上的體現(xiàn)包括：A.參保人員在線提交異地就醫(yī)備案申請B.醫(yī)保信息系統(tǒng)自動校驗備案狀態(tài)C.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線確認(rèn)就醫(yī)信息D.醫(yī)療費用實時或批量上傳至醫(yī)保系統(tǒng)6.醫(yī)保信息化平臺在基金監(jiān)管方面可能發(fā)揮的作用有：A.自動篩查可疑就醫(yī)行為B.實時監(jiān)控費用結(jié)算過程C.支持醫(yī)保基金審計查詢D.管理定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議7.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保信息化平臺時，需要關(guān)注的數(shù)據(jù)安全風(fēng)險可能包括：A.操作密碼泄露B.系統(tǒng)遭受網(wǎng)絡(luò)攻擊C.接觸醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.數(shù)據(jù)傳輸過程中的截獲8.以下哪些是醫(yī)保信息化平臺應(yīng)用帶來的便利之處？A.參保人員可在線查詢個人醫(yī)保賬戶信息B.醫(yī)保經(jīng)辦人員可提高業(yè)務(wù)處理效率C.醫(yī)保管理部門可加強(qiáng)監(jiān)管力度D.減少紙質(zhì)單據(jù)的流轉(zhuǎn)三、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.所有在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，醫(yī)保都能按規(guī)定報銷。（）2.參保人員個人繳納的醫(yī)保費用全部進(jìn)入個人賬戶，統(tǒng)籌基金不參與個人賬戶劃撥。（）3.醫(yī)保信息化平臺能夠?qū)崿F(xiàn)參保人員在不同統(tǒng)籌區(qū)之間的醫(yī)保信息共享。（）4.醫(yī)保系統(tǒng)中的藥品目錄和診療項目目錄是固定不變的。（）5.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)錯誤，可以通過系統(tǒng)自助修改功能直接更正。（）6.為了提高效率，醫(yī)保經(jīng)辦人員可以在未獲得必要授權(quán)的情況下，查詢他人醫(yī)保賬戶的詳細(xì)信息。（）7.醫(yī)保信息化平臺的應(yīng)用完全消除了醫(yī)?；鸬氖褂蔑L(fēng)險。（）8.通過醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行慢性病門診特殊病申請，可以簡化線下流程，方便參保人員辦理。（）9.醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可以為公共衛(wèi)生政策的制定提供支持。（）10.任何個人或機(jī)構(gòu)都不得利用醫(yī)保信息化平臺獲取、泄露、篡改醫(yī)保數(shù)據(jù)。（）四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化平臺在實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算方面的主要作用和流程。2.請描述在醫(yī)保信息化平臺查詢個人門診統(tǒng)籌費用明細(xì)的一般步驟。3.解釋什么是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品？在信息化平臺操作時如何確認(rèn)一個藥品是否在目錄內(nèi)？4.簡述定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行費用結(jié)算前需要準(zhǔn)備的主要工作。五、操作描述題1.假設(shè)您是醫(yī)保經(jīng)辦人員，請描述在信息化平臺系統(tǒng)中為參保人員辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入（轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌區(qū)）的主要操作步驟。2.假設(shè)您是參保人員，需要辦理門診慢性?。ㄈ绺哐獕海┑纳暾?，請描述您可能需要在醫(yī)保信息化平臺（或相關(guān)服務(wù)窗口）進(jìn)行的主要操作步驟。試卷答案一、單項選擇題1.C解析思路：醫(yī)保基金支付范圍有明確規(guī)定，通常包括符合規(guī)定的醫(yī)療費用。自費藥品費用不屬于醫(yī)保支付范圍。2.C解析思路：職工醫(yī)保個人賬戶資金主要來源于個人繳納的基本醫(yī)療保險費劃撥部分。3.B解析思路：異地就醫(yī)備案是指參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探親、旅游、居住等臨時性原因，在參保地以外就醫(yī)需要提前辦理的手續(xù)。4.B解析思路：藥品目錄是指醫(yī)?；鹉軌蛑Ц顿M用的藥品清單，是醫(yī)保管理的重要組成部分。5.B解析思路：待遇支付模塊主要負(fù)責(zé)審核參保人員的各項醫(yī)保待遇（如住院、門診特殊病等）是否符合規(guī)定，并進(jìn)行支付。6.B解析思路：查詢統(tǒng)計模塊通常提供各類醫(yī)保數(shù)據(jù)的查詢功能，包括參保人員就醫(yī)記錄、費用信息等。7.B解析思路：醫(yī)療費用明細(xì)清單是結(jié)算的基礎(chǔ)，必須清晰列出各項醫(yī)療服務(wù)和藥品費用，供醫(yī)保審核。8.B解析思路：訪問醫(yī)保信息平臺應(yīng)使用安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，公開網(wǎng)絡(luò)存在安全風(fēng)險。9.D解析思路：“是否醫(yī)保支付”字段明確標(biāo)識該醫(yī)療服務(wù)項目是否屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?0.B解析思路：職工因公出差在外地發(fā)生意外傷害，按規(guī)定需要返回參保地就醫(yī)，其費用報銷需回參保地醫(yī)保系統(tǒng)申報。二、多項選擇題1.A,B,D解析思路：我國基本醫(yī)療保險制度包括基本醫(yī)療保險、大病保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險等層次。商業(yè)健康保險屬于市場行為。2.B,C,D解析思路：參保人員死亡、個人賬戶余額不足、轉(zhuǎn)出到非本統(tǒng)籌區(qū)等情況可能導(dǎo)致個人賬戶資金無法使用或使用受限。3.A,B,C,D解析思路：參保管理、待遇支付、醫(yī)療費用結(jié)算、查詢統(tǒng)計與數(shù)據(jù)分析是醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心功能模塊。4.A,B,C,D解析思路：費用結(jié)算時，系統(tǒng)需校驗參保人資格、就醫(yī)合規(guī)性、項目目錄合規(guī)性及收費標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性。5.A,B,C,D解析思路：異地就醫(yī)直接結(jié)算流程涉及備案申請、狀態(tài)校驗、信息確認(rèn)和費用上傳等信息化操作環(huán)節(jié)。6.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保信息化平臺通過智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和審計查詢等功能，有效支持基金監(jiān)管工作。7.A,B,C,D解析思路：操作密碼泄露、系統(tǒng)遭受攻擊、接觸敏感數(shù)據(jù)等都屬于醫(yī)保信息化平臺應(yīng)用中的數(shù)據(jù)安全風(fēng)險。8.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保信息化平臺的應(yīng)用簡化了流程，提高了效率，加強(qiáng)了監(jiān)管，減少了紙質(zhì)單據(jù)，帶來了多方面便利。三、判斷題1.×解析思路：并非所有醫(yī)療費用都能報銷，只有符合醫(yī)保目錄和規(guī)定的費用才能報銷。2.×解析思路：職工醫(yī)保個人賬戶資金來源于兩部分：個人繳納部分和單位繳納部分的劃撥部分。3.√解析思路：醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)之一是實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算和信息共享。4.×解析思路：醫(yī)保目錄會根據(jù)實際情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和更新。5.×解析思路：醫(yī)療費用數(shù)據(jù)錯誤通常需要經(jīng)過醫(yī)保部門審核確認(rèn)后才能更正，并非自助修改。6.×解析思路：查詢他人醫(yī)保信息需獲得相應(yīng)授權(quán)，無授權(quán)查詢是違規(guī)行為。7.×解析思路：信息化平臺有助于監(jiān)管，但不能完全消除基金使用風(fēng)險。8.√解析思路：線上申請慢性病可以簡化線下流程，方便參保人員。9.√解析思路：醫(yī)保數(shù)據(jù)是重要的社會資源，可為公共衛(wèi)生政策提供數(shù)據(jù)支持。10.√解析思路：醫(yī)保數(shù)據(jù)涉及個人隱私和基金安全，任何單位和個人不得非法獲取、泄露或篡改。四、簡答題1.答：醫(yī)保信息化平臺在異地就醫(yī)直接結(jié)算方面的主要作用是支持備案管理、信息共享和費用結(jié)算。流程通常包括：參保人員通過平臺或指定渠道提交異地就醫(yī)備案申請；平臺審核備案信息；就醫(yī)地醫(yī)保系統(tǒng)與參保地系統(tǒng)進(jìn)行信息共享，確認(rèn)備案狀態(tài)；參保人員在異地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過平臺提交費用信息；就醫(yī)地平臺進(jìn)行費用審核；符合規(guī)定的費用由就醫(yī)地醫(yī)保基金結(jié)算，或?qū)崿F(xiàn)實時結(jié)算；參保人員按規(guī)定回參保地報銷或直接結(jié)算。2.答：查詢個人門診統(tǒng)籌費用明細(xì)的一般步驟可能包括：登錄醫(yī)保信息化平臺個人服務(wù)入口或相關(guān)APP/網(wǎng)站；選擇“醫(yī)療費用查詢”或“個人賬單查詢”功能；選擇查詢時間段（如當(dāng)月、本年度）；選擇費用類型（如門診統(tǒng)籌）；系統(tǒng)展示該時間段內(nèi)的門診統(tǒng)籌費用明細(xì)列表，包括就診日期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、費用項目、數(shù)量、單價、金額、統(tǒng)籌支付金額等。3.答：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品是指符合國家或地方醫(yī)保政策規(guī)定，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶乃幤?。在信息化平臺操作時，確認(rèn)一個藥品是否在目錄內(nèi)，通?？梢酝ㄟ^以下方式：在藥品選擇或查詢環(huán)節(jié)輸入藥品名稱或編碼；系統(tǒng)根據(jù)內(nèi)置的醫(yī)保藥品目錄數(shù)據(jù)庫進(jìn)行匹配查詢；系統(tǒng)會顯示該藥品是否在目錄內(nèi)，以及屬于哪個目錄（如甲類、乙類），并可能顯示對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。部分系統(tǒng)還可能提供是否為醫(yī)保支付藥品的標(biāo)簽或標(biāo)識。4.答：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行費用結(jié)算前需要準(zhǔn)備的主要工作包括：核對患者醫(yī)保卡或電子憑證信息；確認(rèn)患者本次就醫(yī)符合醫(yī)保政策規(guī)定（如是否需要備案）；檢查所使用的藥品和診療項目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，以及收費是否合規(guī)；準(zhǔn)備好符合要求的醫(yī)療文書和費用清單；確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)接口正常，賬戶信息準(zhǔn)確；準(zhǔn)備好必要的設(shè)備（如POS機(jī)、掃描儀等）。五、操作描述題1.答：為參保人員辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入（轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌區(qū)）的主要操作步驟可能包括：登錄醫(yī)保經(jīng)辦管理子系統(tǒng)；進(jìn)入“參保管理”或“關(guān)系轉(zhuǎn)移”模塊；選擇“轉(zhuǎn)入”操作；錄入或?qū)雲(yún)⒈Ｈ藛T基本信息及原統(tǒng)籌區(qū)信息；選擇轉(zhuǎn)入的統(tǒng)籌區(qū)及對應(yīng)險種；系統(tǒng)校驗信息無誤后，確認(rèn)生