2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)保監(jiān)管加強(qiáng)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填在括號(hào)內(nèi)）1.相較于按項(xiàng)目付費(fèi)，DRG支付方式主要強(qiáng)調(diào)的是（）。A.對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的全面監(jiān)控B.對(duì)單一疾病診療成本的預(yù)算和控制C.激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多項(xiàng)服務(wù)D.按照服務(wù)時(shí)間長(zhǎng)短收費(fèi)2.我國(guó)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)之一是（）。A.短期內(nèi)大幅提高醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例B.限制醫(yī)生個(gè)人收入C.控制醫(yī)療總費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高基金使用效率D.減少參保人員自付費(fèi)用3.“門診共濟(jì)保障機(jī)制”的建立，主要目的是（）。A.提高住院報(bào)銷比例B.擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面C.分擔(dān)參保人員因門診大病或慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)D.鼓勵(lì)更多人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)4.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核時(shí)，特別關(guān)注的是（）。A.門診掛號(hào)次數(shù)B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量C.疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性和醫(yī)療費(fèi)用與診斷的匹配性D.參保人員的就診次數(shù)5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，主要目的是（）。A.自動(dòng)生成醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)B.實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，識(shí)別異常模式C.遠(yuǎn)程診斷疑難病癥D.自動(dòng)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用6.以下哪項(xiàng)行為不屬于醫(yī)保支付方式改革后需要重點(diǎn)監(jiān)管的欺詐騙保行為？（）。A.將一個(gè)住院病人分解為多個(gè)病人進(jìn)行結(jié)算B.通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)為參保人員套取醫(yī)保基金C.按照臨床路徑規(guī)范進(jìn)行診療D.將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品用于醫(yī)保報(bào)銷7.支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理提出了更高要求，主要體現(xiàn)在（）。A.加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為B.減少醫(yī)療服務(wù)人員數(shù)量C.降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比例D.優(yōu)先使用高價(jià)醫(yī)療設(shè)備8.醫(yī)?；鹗褂眯实脑u(píng)估，在支付方式改革背景下，更側(cè)重于（）。A.單位服務(wù)人次費(fèi)用B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入規(guī)模C.人均住院費(fèi)用或按病種分值費(fèi)用控制情況D.參保人員自付費(fèi)用占比9.藥品和耗材集中帶量采購(gòu)政策與DRG/DIP支付方式改革相結(jié)合，有助于（）。A.降低藥品和耗材的采購(gòu)價(jià)格，減輕基金負(fù)擔(dān)B.減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品耗材的使用量C.提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格D.增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核工作量10.醫(yī)保監(jiān)管體系中，“飛行檢查”的主要特點(diǎn)在于（）。A.事前審批制B.定期化、常規(guī)化C.突擊性、非計(jì)劃性、專業(yè)性D.由參保人員舉報(bào)觸發(fā)二、判斷題（請(qǐng)判斷正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.按人頭付費(fèi)主要適用于門診醫(yī)療服務(wù)支付。（）2.醫(yī)保支付方式改革會(huì)完全消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為。（）3.DRG和DIP都是按病種付費(fèi)的方式，因此它們?cè)诠芾砩蠜](méi)有區(qū)別。（）4.門診共濟(jì)保障機(jī)制意味著所有門診費(fèi)用都可以享受住院水平的報(bào)銷比例。（）5.醫(yī)保監(jiān)管主要是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行外部監(jiān)督。（）6.支付方式改革后，醫(yī)保基金的監(jiān)管重點(diǎn)從費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向服務(wù)質(zhì)量提升。（）7.利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)管，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)所有醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)精確監(jiān)控。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRG/DIP后，可以不再遵循臨床路徑進(jìn)行診療。（）9.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的偏差進(jìn)行考核和獎(jiǎng)懲，是醫(yī)保監(jiān)管的重要手段。（）10.加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本和合規(guī)負(fù)擔(dān)。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述DRG支付方式的基本原理及其對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用可能產(chǎn)生的影響。2.支付方式改革對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管提出了哪些新的挑戰(zhàn)？3.結(jié)合實(shí)際，列舉至少三種醫(yī)保支付方式改革后可能出現(xiàn)的監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在加強(qiáng)監(jiān)管中的作用。四、論述題1.論述醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)保監(jiān)管加強(qiáng)之間的內(nèi)在聯(lián)系和相互促進(jìn)關(guān)系。2.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保改革背景，分析在支付方式改革條件下，如何有效提升醫(yī)保監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B解析：DRG的核心是將具有相同疾病診斷和相同治療路徑的患者歸為一組，按組別制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)在于控制特定疾病的平均成本，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，故B正確。A、C、D描述不準(zhǔn)確或不是DRG的核心特征。2.C解析：醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)是通過(guò)改變支付機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高效率，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)使用，故C正確。A、B、D并非核心目標(biāo)或不是主要手段。3.C解析：門診共濟(jì)保障機(jī)制旨在將原來(lái)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，故C正確。A、B、D描述不準(zhǔn)確。4.C解析：DRG/DIP支付方式下，費(fèi)用審核的關(guān)鍵在于核對(duì)診斷與費(fèi)用的匹配性，確保按約定標(biāo)準(zhǔn)支付，防止不合理費(fèi)用發(fā)生，故C正確。A、B、D不是審核的核心重點(diǎn)。5.B解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)分析參保人員就醫(yī)記錄、費(fèi)用信息等，自動(dòng)識(shí)別可能存在的異常就醫(yī)行為和欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，故B正確。A、C、D不是其主要目的。6.C解析：按照臨床路徑規(guī)范診療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循的醫(yī)療行為準(zhǔn)則，不屬于欺詐騙保行為，故C正確。A、B、D均屬于典型的欺詐騙保行為。7.A解析：支付方式改革（如DRG/DIP）要求按病種付費(fèi)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，特別是臨床路徑的管理，以控制成本、提高效率，故A正確。B、C、D不是精細(xì)化管理的主要體現(xiàn)。8.C解析：支付方式改革后，醫(yī)?；鹗褂眯实脑u(píng)價(jià)更側(cè)重于單位醫(yī)療服務(wù)量（如按病種分值）所消耗的費(fèi)用，關(guān)注成本控制效果，故C正確。A、B、D不是改革后的主要評(píng)價(jià)維度。9.A解析：集中帶量采購(gòu)降低藥品耗材價(jià)格，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療服務(wù)的成本結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，有助于基金控費(fèi)，故A正確。B、C、D描述不準(zhǔn)確或不是主要作用。10.C解析：“飛行檢查”是醫(yī)保部門組織的、不預(yù)先通知、多部門聯(lián)合、專業(yè)化的突擊檢查，具有威懾力和針對(duì)性，故C正確。A、B、D描述錯(cuò)誤。二、判斷題1.√解析：按人頭付費(fèi)將服務(wù)責(zé)任和費(fèi)用支付與特定人群的健康管理捆綁，更適用于周期性、連續(xù)性的門診服務(wù)支付。2.×解析：支付方式改革是重要的外部約束機(jī)制，有助于規(guī)范行為，但難以完全消除所有逐利行為，還需要結(jié)合其他監(jiān)管措施。3.×解析：DRG基于疾病診斷和固定分組，強(qiáng)調(diào)成本控制；DIP基于疾病診斷和病種分值，結(jié)合了成本和質(zhì)量指標(biāo)，管理方式和側(cè)重點(diǎn)存在差異。4.×解析：門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)普通門診費(fèi)用的報(bào)銷比例通常低于住院，且設(shè)有起付線。5.×解析：醫(yī)保監(jiān)管不僅包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的監(jiān)督，也包括對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金運(yùn)行狀態(tài)等的全面監(jiān)管。6.×解析：支付方式改革對(duì)費(fèi)用控制提出了更高要求，同時(shí)為了保障醫(yī)療質(zhì)量，監(jiān)管重點(diǎn)可能兼顧費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量。7.×解析：大數(shù)據(jù)監(jiān)控雖能力強(qiáng)，但可能存在數(shù)據(jù)不完整、算法局限、隱私保護(hù)等問(wèn)題，難以做到對(duì)所有行為的實(shí)時(shí)精確監(jiān)控。8.×解析：實(shí)施DRG/DIP支付方式，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)更嚴(yán)格地遵循臨床路徑規(guī)范診療，以實(shí)現(xiàn)成本控制和質(zhì)量管理的統(tǒng)一。9.√解析：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的偏差進(jìn)行考核獎(jiǎng)懲，是激勵(lì)其規(guī)范行為、控制成本、提高質(zhì)量的重要監(jiān)管手段。10.×解析：有效的監(jiān)管可以提升效率、減少浪費(fèi)，長(zhǎng)期看有助于降低整體成本；合規(guī)負(fù)擔(dān)是客觀存在，但監(jiān)管的目標(biāo)是優(yōu)化管理，并非無(wú)限增加負(fù)擔(dān)。三、簡(jiǎn)答題1.答：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式是將具有相同主要診斷、相同治療方式、相同并發(fā)癥/合并癥的患者歸為一組，按組制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)（費(fèi)率）。其基本原理是基于疾病診斷和有限的治療選項(xiàng)來(lái)預(yù)算和支付醫(yī)療費(fèi)用。它對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用可能產(chǎn)生的影響包括：規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)先選擇成本效益高的治療方案和臨床路徑；激勵(lì)醫(yī)院控制成本，提高運(yùn)營(yíng)效率；減輕患者負(fù)擔(dān)；但也可能存在技術(shù)性虧損風(fēng)險(xiǎn)或影響對(duì)復(fù)雜病例的救治積極性等問(wèn)題。2.答：支付方式改革對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出了新的挑戰(zhàn)：一是監(jiān)管重點(diǎn)轉(zhuǎn)移，從過(guò)去的費(fèi)用審核為主轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療行為、服務(wù)質(zhì)量、成本控制的綜合監(jiān)管；二是監(jiān)管難度加大，DRG/DIP要求更高的數(shù)據(jù)分析和審核能力，對(duì)監(jiān)管隊(duì)伍的專業(yè)性提出更高要求；三是需要應(yīng)對(duì)新的欺詐騙保手段，如利用分組套利、分解病例規(guī)避支付標(biāo)準(zhǔn)等；四是監(jiān)管需要與支付方式改革同步深化，建立與之匹配的監(jiān)管體系和評(píng)價(jià)機(jī)制；五是跨部門協(xié)作要求更高，需要醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門更緊密合作。3.答：結(jié)合實(shí)際，醫(yī)保支付方式改革后需要重點(diǎn)監(jiān)管的領(lǐng)域包括：一是DRG/DIP分組與執(zhí)行情況監(jiān)管，防止醫(yī)院通過(guò)選擇病例、分解住院、變更診斷等方式規(guī)避支付標(biāo)準(zhǔn)；二是醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范監(jiān)管，關(guān)注是否存在過(guò)度診療、不合理用藥、串換藥品/耗材等行為；三是藥品和耗材使用監(jiān)管，特別是集中帶量采購(gòu)政策的落地情況和費(fèi)用節(jié)約效果；四是臨床路徑執(zhí)行情況監(jiān)管，確保診療行為符合規(guī)范；五是新技術(shù)的應(yīng)用監(jiān)管，如互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在支付和監(jiān)管方面的合規(guī)性。4.答：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在加強(qiáng)監(jiān)管中作用顯著：一是提高監(jiān)管效率，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析快速發(fā)現(xiàn)異常模式和高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管；二是擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面，可對(duì)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，提升監(jiān)管的全面性；三是輔助人工審核，為審核人員提供線索和依據(jù)，減輕工作負(fù)擔(dān)；四是實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警和事中干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)并采取措施，防患于未然；五是支持政策評(píng)估，通過(guò)分析監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)評(píng)估政策效果和監(jiān)管成效。四、論述題1.答：醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)保監(jiān)管加強(qiáng)是相輔相成、內(nèi)在統(tǒng)一的。支付方式改革是“源頭治理”，通過(guò)改變支付機(jī)制，將按服務(wù)量支付轉(zhuǎn)變?yōu)榘磧r(jià)值或成本支付，直接改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制和行為模式，引導(dǎo)其注重成本控制、質(zhì)量效率和服務(wù)規(guī)范。例如，DRG/DIP要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理精細(xì)化，規(guī)范診療路徑，合理使用資源。而醫(yī)保監(jiān)管是“過(guò)程監(jiān)督”和“結(jié)果評(píng)價(jià)”，是保障改革順利實(shí)施、實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)的必要手段。監(jiān)管需要跟上支付方式改革的步伐，建立與之匹配的監(jiān)管體系、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)和方法。例如，針對(duì)DRG/DIP，需要加強(qiáng)對(duì)分組執(zhí)行、費(fèi)用審核、臨床路徑落實(shí)、醫(yī)療服務(wù)行為等的監(jiān)管，以防止規(guī)避支付、控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。同時(shí)，監(jiān)管也為支付方式改革的完善提供反饋，通過(guò)監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，可以反過(guò)來(lái)優(yōu)化支付政策設(shè)計(jì)。因此，支付方式改革為監(jiān)管提出了新要求和挑戰(zhàn)，而有效的監(jiān)管則是支付方式改革成功的關(guān)鍵保障，兩者相互促進(jìn)，共同推動(dòng)醫(yī)保制度朝著更加公平、高效、可持續(xù)的方向發(fā)展。2.答：在支付方式改革條件下，提升醫(yī)保監(jiān)管科學(xué)性和有效性需要多措并舉：一要加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化建設(shè)，培養(yǎng)既懂醫(yī)保政策又懂醫(yī)學(xué)管理、熟悉數(shù)據(jù)分析的復(fù)合型監(jiān)管人才；二要大力推進(jìn)監(jiān)管信息化和智能化建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)提升數(shù)據(jù)分析和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，構(gòu)建智能監(jiān)控預(yù)警體系；三要完善監(jiān)管制度體系，針對(duì)DRG/DIP等不同支付方式制定明確的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范和考核辦法，增強(qiáng)監(jiān)管的針對(duì)性和可操作性；四要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)檢查與智能監(jiān)控相結(jié)合，綜合運(yùn)用非現(xiàn)場(chǎng)智