2025年醫(yī)保支付方式改革政策試題庫(kù)，醫(yī)保支付改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題后括號(hào)內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不是推動(dòng)中國(guó)進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革的主要原因？A.醫(yī)?；鹗罩毫Τ掷m(xù)增大B.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，群眾負(fù)擔(dān)沉重C.醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范，誘導(dǎo)需求現(xiàn)象存在D.醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管手段過(guò)于靈活2.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的核心在于？A.按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.按照住院日數(shù)付費(fèi)C.將病例按照主要診斷和操作進(jìn)行分類，并設(shè)定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)D.按照患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算3.與DRG付費(fèi)相比，按病種分值（DIP）付費(fèi)的特點(diǎn)不包括？A.更適用于技術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜、變異較大的病種B.對(duì)病種內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量和質(zhì)量有更細(xì)致的要求C.通過(guò)分值體現(xiàn)病種成本和資源消耗D.通常適用于所有疾病和病種4.按人頭付費(fèi)主要適用于哪種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或服務(wù)？A.提供復(fù)雜?？圃\療的大型醫(yī)院B.承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.進(jìn)行高精尖醫(yī)療技術(shù)研發(fā)的科研機(jī)構(gòu)D.提供緊急救治服務(wù)的急救中心5.醫(yī)保支付方式改革旨在實(shí)現(xiàn)“三降一升”，以下哪項(xiàng)不屬于“三降”的范疇？A.降低醫(yī)療費(fèi)用B.降低藥品和耗材費(fèi)用C.降低醫(yī)務(wù)人員薪酬D.降低不合理檢查檢驗(yàn)費(fèi)用6.醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)醫(yī)院行為產(chǎn)生重要影響的關(guān)鍵機(jī)制是？A.醫(yī)?；鹬苯友a(bǔ)貼醫(yī)院運(yùn)營(yíng)B.設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)上限C.將醫(yī)療費(fèi)用支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制掛鉤D.強(qiáng)制性地減少醫(yī)院床位數(shù)7.以下哪項(xiàng)措施不是醫(yī)保支付方式改革的重要配套措施？A.深化藥品和耗材集中帶量采購(gòu)B.完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制C.建立嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制體系D.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管和績(jī)效評(píng)價(jià)8.在實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中，病例（病種）質(zhì)量是影響支付的關(guān)鍵因素，主要體現(xiàn)在？A.病例分值（權(quán)重）的確定B.醫(yī)保基金的最終支付金額C.醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性D.患者的就醫(yī)選擇9.醫(yī)保支付方式改革可能帶來(lái)的挑戰(zhàn)之一是？A.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍上漲B.醫(yī)院缺乏控制成本和規(guī)范行為的動(dòng)力C.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力普遍提升D.異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷10.評(píng)價(jià)醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度時(shí)，需要關(guān)注的核心指標(biāo)可能包括？A.醫(yī)保基金收支平衡率、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、患者滿意度等B.醫(yī)院床位數(shù)增長(zhǎng)率、門診量、入院診斷種類C.醫(yī)保部門行政人員數(shù)量、信息系統(tǒng)建設(shè)投入D.醫(yī)藥企業(yè)的利潤(rùn)水平、醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)程度二、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述按人頭付費(fèi)的基本原理及其在基層醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用特點(diǎn)。2.闡述DRG和DIP兩種主要付費(fèi)方式的核心區(qū)別與聯(lián)系。3.醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為可能產(chǎn)生哪些激勵(lì)和約束作用？4.在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過(guò)程中，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化面臨哪些主要挑戰(zhàn)？5.結(jié)合實(shí)際，分析醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可能帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。三、論述題1.深入分析醫(yī)保支付方式改革在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的作用機(jī)制及其局限性。2.結(jié)合當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療體系的特點(diǎn)，論述如何更好地平衡醫(yī)保支付方式改革中的公平與效率問(wèn)題。3.針對(duì)醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP實(shí)施）中可能出現(xiàn)的醫(yī)院“縮水”行為，提出具體的防范和治理建議。四、案例分析題（請(qǐng)根據(jù)以下情境進(jìn)行分析）某城市近年來(lái)積極推進(jìn)DRG付費(fèi)改革，覆蓋了大部分公立醫(yī)院和常見病種。初期數(shù)據(jù)顯示，部分醫(yī)院的次均費(fèi)用有所下降，但同時(shí)也出現(xiàn)了病種分值偏低導(dǎo)致虧損、部分臨床路徑外治療被限制、以及醫(yī)務(wù)人員積極性受挫等問(wèn)題。與此同時(shí)，該市還配套實(shí)施了藥品集中帶量采購(gòu)，部分藥品價(jià)格大幅下降。請(qǐng)基于以上情境，分析該城市DRG付費(fèi)改革實(shí)施一階段后取得的成效、面臨的主要問(wèn)題與挑戰(zhàn)，并就如何優(yōu)化改革方案、促進(jìn)改革目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)提出你的看法和建議。試卷答案一、選擇題1.D2.C3.D4.B5.C6.C7.C8.A9.B10.A二、簡(jiǎn)答題1.答案：按人頭付費(fèi)是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照參保人數(shù)量，預(yù)先支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一筆固定的資金，用于保障其為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著為簽約患者提供服務(wù)的責(zé)任，需要在資金額度內(nèi)管理醫(yī)療成本，并保證服務(wù)質(zhì)量。其應(yīng)用特點(diǎn)在于強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的健康管理責(zé)任，激勵(lì)其主動(dòng)預(yù)防疾病、提高服務(wù)效率、控制成本，尤其適用于健康管理和基本診療服務(wù)。2.答案：DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值）都是基于疾病分類的支付方式。DRG的核心是將病例按照主要診斷和操作進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分組，每組設(shè)定一個(gè)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，更側(cè)重于病例的“共性”。DIP則是在DRG基礎(chǔ)上，對(duì)病種內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行更細(xì)致的要求，通過(guò)設(shè)定不同的分值來(lái)體現(xiàn)病種成本和資源消耗的“個(gè)性”，對(duì)病種內(nèi)涵界定更清晰。兩者都旨在控制成本、規(guī)范行為、激勵(lì)質(zhì)量，但DIP在精細(xì)化管理和質(zhì)量要求上更為嚴(yán)格，且更適用于技術(shù)操作變異相對(duì)較大的病種。3.答案：醫(yī)保支付方式改革通過(guò)改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，對(duì)其行為產(chǎn)生顯著影響。激勵(lì)作用：將支付與醫(yī)療質(zhì)量、成本控制掛鉤，激勵(lì)醫(yī)院注重效率、規(guī)范診療行為、降低不必要的檢查檢驗(yàn)、加強(qiáng)成本管理、提升服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。約束作用：設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，限制醫(yī)院的過(guò)度服務(wù)行為；通過(guò)預(yù)算管理和結(jié)余分享，促使醫(yī)院在成本范圍內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)。4.答案：醫(yī)保支付方式改革對(duì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在：一是醫(yī)療編碼（ICD-10等）的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性要求高，但實(shí)際編碼質(zhì)量參差不齊，影響分組結(jié)果的科學(xué)性；二是病例首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性至關(guān)重要，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)據(jù)填報(bào)上存在不規(guī)范、不完整的問(wèn)題；三是需要建立統(tǒng)一、高效的數(shù)據(jù)采集、傳輸和共享平臺(tái)，但各地信息化水平不一，數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；四是病種分值（DIP分值）測(cè)算需要海量、高質(zhì)量的真實(shí)世界數(shù)據(jù)支持，數(shù)據(jù)獲取和清洗難度大。5.答案：機(jī)遇：支付方式改革（尤其是DIP等）為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源和明確的支付標(biāo)準(zhǔn)，有利于其改善服務(wù)條件、引進(jìn)人才、規(guī)范診療行為、提升服務(wù)能力，更好地履行常見病多發(fā)病診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能。挑戰(zhàn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承接支付方式改革時(shí)，可能面臨病例復(fù)雜度不足、服務(wù)能力（如診療、管理、信息）有限、缺乏成本管理經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)務(wù)人員積極性有待提高等問(wèn)題，需要政策支持和能力建設(shè)。三、論述題1.答案：醫(yī)保支付方式改革通過(guò)“按病種付費(fèi)”而非“按項(xiàng)目付費(fèi)”，將醫(yī)療服務(wù)的成本與價(jià)值、質(zhì)量脫鉤，建立了成本約束機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得合理利潤(rùn)，必須主動(dòng)控制成本，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)消耗。同時(shí)，支付標(biāo)準(zhǔn)明確了醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量要求，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提高服務(wù)效率。此外，通過(guò)預(yù)算管理和結(jié)余分享，進(jìn)一步強(qiáng)化了成本意識(shí)和效率驅(qū)動(dòng)。然而，其局限性在于：分組（病種）本身可能無(wú)法完全涵蓋所有臨床變異，可能導(dǎo)致臨床路徑外合理治療的限制；對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系若不完善，可能引發(fā)“縮水”行為；數(shù)據(jù)質(zhì)量是支付方式有效運(yùn)行的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)不完善會(huì)嚴(yán)重影響分組科學(xué)性和改革效果；改革的推行需要配套措施（如藥品集采、價(jià)格調(diào)整、監(jiān)管加強(qiáng)等）協(xié)同，否則可能效果有限或產(chǎn)生新問(wèn)題。2.答案：平衡醫(yī)保支付方式改革中的公平與效率是核心挑戰(zhàn)。效率方面，支付方式改革通過(guò)成本約束和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)資源合理配置，減少浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，最終使參保人多繳的錢用在刀刃上。公平方面，需要關(guān)注：起點(diǎn)公平，確保所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都公平地納入改革范圍，享受政策紅利；過(guò)程公平，支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)要科學(xué)合理，避免對(duì)不同級(jí)別、不同地區(qū)、不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不合理歧視，確保評(píng)價(jià)體系客觀公正；結(jié)果公平，關(guān)注改革對(duì)不同群體（患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院）的影響，防止因支付方式變化導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)可及性下降或質(zhì)量下降，尤其要保障基本醫(yī)療服務(wù)的公平可及?？梢酝ㄟ^(guò)差異化支付政策、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管、完善轉(zhuǎn)移支付、關(guān)注基層服務(wù)能力建設(shè)等途徑，在控制成本、提高效率的同時(shí)，保障醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。3.答案：防范和治理醫(yī)保支付方式改革中的醫(yī)院“縮水”行為，需要綜合施策：一是完善支付標(biāo)準(zhǔn)和病種內(nèi)涵。在制定或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分考慮疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、治療難度等臨床變異因素，合理確定病種分值或費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，為必要的、合理的臨床決策留出空間。明確納入和排除支付范圍的標(biāo)準(zhǔn)，避免過(guò)度限制。二是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。建立健全基于支付方式改革后的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)體系，重點(diǎn)監(jiān)控病案質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者體驗(yàn)等，對(duì)“縮水”行為進(jìn)行及時(shí)識(shí)別和干預(yù)。將質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與支付、績(jī)效掛鉤。三是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報(bào)的審核，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)保基金的行為。四是建立合理的激勵(lì)約束機(jī)制。改革支付方式不僅是控制成本，更是提升價(jià)值。