2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽試題及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體主要包括（）。A.職工個(gè)人和用人單位B.職工個(gè)人C.用人單位D.財(cái)政部門(mén)2.下列哪種疾病通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍？（）A.重癥肺炎B.普通感冒C.心臟病手術(shù)D.白內(nèi)障手術(shù)3.職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病，進(jìn)行工傷認(rèn)定后，所需醫(yī)療費(fèi)用由（）支付。A.個(gè)人B.用人單位C.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因急癥需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其醫(yī)療費(fèi)用（）。A.一律不予報(bào)銷B.按規(guī)定比例報(bào)銷C.需先經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診D.由個(gè)人先行墊付，后續(xù)無(wú)法報(bào)銷5.以下哪項(xiàng)不屬于大病保險(xiǎn)的保障范圍？（）A.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的部分B.住院醫(yī)療費(fèi)用C.按規(guī)定自付的醫(yī)療費(fèi)用D.日常門(mén)診購(gòu)藥費(fèi)用6.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示（）。A.醫(yī)保電子憑證或社?？˙.醫(yī)保宣傳手冊(cè)C.醫(yī)院推薦信D.用人單位證明7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行（）原則。A.以收定支，收支平衡B.量入為出，留有結(jié)余C.以支定收，保本微利D.無(wú)償使用，不設(shè)赤字8.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，必須符合（）的要求。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B.藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范C.工商注冊(cè)登記要求D.稅務(wù)登記要求9.以下哪種情形不屬于欺詐騙保行為？（）A.虛報(bào)住院天數(shù)B.使用假票據(jù)報(bào)銷C.為非醫(yī)保人員提供醫(yī)保服務(wù)D.按規(guī)定比例收取費(fèi)用10.國(guó)家醫(yī)療保障局主管全國(guó)（）工作。A.醫(yī)療保障B.醫(yī)療衛(wèi)生C.藥品管理D.醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生二、多項(xiàng)選擇題1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一般由下列哪些部分構(gòu)成？（）A.職工個(gè)人繳納的費(fèi)用B.用人單位繳納的費(fèi)用C.財(cái)政補(bǔ)貼D.社會(huì)捐贈(zèng)2.以下哪些情形可以暫停參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？（）A.參保人員死亡B.參保人員出國(guó)定居C.參保人員被判處有期徒刑D.參保人員未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循（）原則。A.公平B.公開(kāi)C.公正D.便民4.以下哪些費(fèi)用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍？（）A.按規(guī)定需要個(gè)人自付的費(fèi)用B.因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用C.住院床位費(fèi)D.按規(guī)定需要個(gè)人先行墊付的費(fèi)用5.大病保險(xiǎn)的作用主要體現(xiàn)在（）。A.減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)B.提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平C.鼓勵(lì)參保人員積極就醫(yī)D.防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)6.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管主要包括（）。A.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管B.對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管C.對(duì)參保人員的監(jiān)管D.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管7.下列哪些屬于醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍？（）A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用B.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用C.支付住院押金D.支付門(mén)診慢性病費(fèi)用8.國(guó)家對(duì)特殊群體，如未成年人、老年人、殘疾人等，在醫(yī)療保障方面給予（）。A.優(yōu)先照顧B.適當(dāng)傾斜C.更多補(bǔ)貼D.特殊政策9.醫(yī)保政策宣傳教育的目的是（）。A.提高公眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉率B.引導(dǎo)公眾合理利用醫(yī)保資源C.促進(jìn)醫(yī)保制度的健康發(fā)展D.減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)10.以下哪些屬于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方式？（）A.門(mén)診統(tǒng)籌B.住院統(tǒng)籌C.大病保險(xiǎn)D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三、判斷題1.所有城鄉(xiāng)居民都可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（）2.醫(yī)保基金的運(yùn)行管理遵循“大數(shù)法則”和“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則。（）3.參保人員可以在任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無(wú)需考慮是否為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況，自主制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（）5.欺詐騙保行為是嚴(yán)重的違法行為，將受到法律的嚴(yán)厲制裁。（）6.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。（）7.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）8.醫(yī)保政策是固定不變的，不會(huì)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而進(jìn)行調(diào)整。（）9.參保人員因病需要異地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)先向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（）10.醫(yī)?；鹗菑?qiáng)制性的，所有用人單位和職工都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定義和作用。2.簡(jiǎn)述大病保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)和作用。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的職責(zé)。4.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管內(nèi)容。5.簡(jiǎn)述參保人員如何辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案手續(xù)。五、案例分析題某單位職工張三，因工作需要出差期間突發(fā)疾病，在異地的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)元。張三回單位后，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。請(qǐng)問(wèn)：1.張三的醫(yī)療費(fèi)用是否可以報(bào)銷？2.如果可以報(bào)銷，應(yīng)該如何報(bào)銷？3.如果不可以報(bào)銷，主要原因是什么？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.A*解析思路：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由職工個(gè)人和用人單位共同繳費(fèi)建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，用于保障職工因疾病或非因工負(fù)傷時(shí)的醫(yī)療需求。2.B*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障因疾病或非因工負(fù)傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，普通感冒屬于小病，通常不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。3.B*解析思路：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，職工發(fā)生工傷，進(jìn)行治療、康復(fù)和停工留薪期工資等費(fèi)用由所在單位支付。進(jìn)行工傷認(rèn)定后，醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)，之后按規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付。4.B*解析思路：為了保障參保人員的急救需求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的急癥醫(yī)療費(fèi)用，在規(guī)定條件下仍然會(huì)按規(guī)定比例報(bào)銷。5.D*解析思路：大病保險(xiǎn)是為解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的大病患者醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題而設(shè)立的補(bǔ)充保險(xiǎn)，主要保障住院醫(yī)療費(fèi)用和按規(guī)定自付的費(fèi)用，不包括日常門(mén)診購(gòu)藥費(fèi)用。6.A*解析思路：就醫(yī)時(shí)，參保人員需要向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示有效的醫(yī)保憑證，如社保卡或醫(yī)保電子憑證，以便進(jìn)行身份識(shí)別和費(fèi)用結(jié)算。7.A*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以收定支、收支平衡的原則，確?；鸬陌踩€(wěn)健運(yùn)行，防止出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的情況。8.B*解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，必須符合藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）的要求，保證藥品質(zhì)量，保障用藥安全。9.D*解析思路：按規(guī)定比例收取費(fèi)用是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療服務(wù)和銷售藥品的正常行為，不屬于欺詐騙保行為。欺詐騙保行為包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)、串換藥品或項(xiàng)目等。10.A*解析思路：國(guó)家醫(yī)療保障局是國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)主管全國(guó)醫(yī)療保障工作，包括醫(yī)療保障政策制定、基金管理和經(jīng)辦服務(wù)監(jiān)管等。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C*解析思路：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于職工個(gè)人繳納的費(fèi)用、用人單位繳納的費(fèi)用以及財(cái)政補(bǔ)貼。社會(huì)捐贈(zèng)不屬于基金常規(guī)來(lái)源。2.A,B,D*解析思路：參保人員死亡、出國(guó)定居、未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇暫停。被判有期徒刑并不一定暫停醫(yī)保待遇，具體視情況和政策而定。3.A,B,C,D*解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循公平、公開(kāi)、公正、便民的原則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。4.A,C*解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍包括符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定需要個(gè)人自付的費(fèi)用和住院床位費(fèi)屬于此類。按規(guī)定需要個(gè)人先行墊付的費(fèi)用，在報(bào)銷時(shí)可以按規(guī)定予以報(bào)銷，不屬于報(bào)銷范圍。5.A,B*解析思路：大病保險(xiǎn)的主要作用是減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，防止因病致貧、因病返貧。6.A,B,C,D*解析思路：醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管對(duì)象包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，需要全面監(jiān)管，確保基金安全有效使用。7.A,B*解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。支付住院押金和門(mén)診慢性病費(fèi)用不屬于個(gè)人賬戶的使用范圍。8.A,B,D*解析思路：國(guó)家對(duì)未成年人、老年人、殘疾人等特殊群體在醫(yī)療保障方面給予優(yōu)先照顧、適當(dāng)傾斜和特殊政策，提高其醫(yī)療保障水平。9.A,B,C*解析思路：醫(yī)保政策宣傳教育的目的是提高公眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，引導(dǎo)公眾合理利用醫(yī)保資源，促進(jìn)醫(yī)保制度的健康發(fā)展。10.A,B,C*解析思路：醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方式主要包括門(mén)診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌和大病保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方式。三、判斷題1.×*解析思路：并非所有城鄉(xiāng)居民都可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不同地區(qū)、不同年齡段的城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策可能有所不同。2.√*解析思路：醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行管理遵循“大數(shù)法則”和“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，通過(guò)大規(guī)模的參保人群，分?jǐn)傖t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障參保人員的醫(yī)療需求。3.×*解析思路：為了方便參保人員就醫(yī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度，參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定進(jìn)行備案，否則可能影響醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。4.×*解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和銷售藥品的價(jià)格必須符合國(guó)家和地方的定價(jià)規(guī)定，不得隨意定價(jià)。5.√*解析思路：欺詐騙保行為是嚴(yán)重的違法行為，不僅違反了醫(yī)保制度的規(guī)定，也違反了法律法規(guī)，將受到法律的嚴(yán)厲制裁。6.√*解析思路：根據(jù)國(guó)家政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)已經(jīng)合并實(shí)施，統(tǒng)一征收和支付。7.×*解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付門(mén)診費(fèi)用，住院費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人賬戶資金可以按規(guī)定用于支付部分住院費(fèi)用，但不能全部用于支付。8.×*解析思路：醫(yī)保政策是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，會(huì)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的提高以及人民群眾的需求變化而進(jìn)行調(diào)整和完善。9.√*解析思路：參保人員因病需要異地就醫(yī)的，為了方便報(bào)銷，應(yīng)當(dāng)先向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，辦理異地就醫(yī)手續(xù)。10.×*解析思路：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性保險(xiǎn)，所有用人單位和職工都必須參加。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿參保的，但鼓勵(lì)所有符合條件的城鄉(xiāng)居民參保。四、簡(jiǎn)答題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定義和作用：*定義：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，利用社會(huì)共濟(jì)機(jī)制，為保障公民基本醫(yī)療需求而設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。*作用：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要作用是減輕個(gè)人因疾病或非因工負(fù)傷時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)社會(huì)公平。2.大病保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)和作用：*主要特點(diǎn)：*補(bǔ)充性：大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的補(bǔ)充保險(xiǎn)。*共濟(jì)性：大病保險(xiǎn)通過(guò)社會(huì)共濟(jì)，分?jǐn)偞蟛』颊叩母哳~醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。*超額支付：大病保險(xiǎn)主要針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的大病患者。*作用：大病保險(xiǎn)的主要作用是進(jìn)一步減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的職責(zé)：*遵守醫(yī)保政策法規(guī)，為參保人員提供合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)。*遵循公平、公開(kāi)、公正、便民的原則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。*建立健全醫(yī)保費(fèi)用管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。*配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核和結(jié)算。*定期公示醫(yī)保服務(wù)信息和費(fèi)用清單，接受社會(huì)監(jiān)督。4.醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管內(nèi)容：*對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管：包括醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用支出、服務(wù)質(zhì)量等。*對(duì)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管：包括藥品經(jīng)營(yíng)行為、藥品費(fèi)用支出等。*對(duì)參保人員的監(jiān)管：包括參保資格、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資格等。*對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管：包括基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息公開(kāi)等。5.參保人員如何辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案手續(xù)：*參保人員因工作、學(xué)習(xí)、探