2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員因急癥在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，通常需要先自行墊付，后續(xù)通過何種途徑報(bào)銷？A.直接在就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算B.回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)C.通過第三方支付平臺(tái)申請(qǐng)理賠D.由醫(yī)院統(tǒng)一向醫(yī)保基金申請(qǐng)結(jié)算2.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指參保人員發(fā)生符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需要自付的最低額度。以下說法正確的是？A.起付線固定不變，每年相同B.同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，住院和門診的起付線金額可能不同C.起付線僅適用于住院費(fèi)用，不適用于門診費(fèi)用D.起付線金額與個(gè)人收入水平直接掛鉤3.參保人員因門診慢性病需要在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品，通常需要履行哪些關(guān)鍵步驟才能按規(guī)定報(bào)銷？A.持病歷本和醫(yī)生處方直接購(gòu)藥B.領(lǐng)取并填寫《門診慢性病醫(yī)療證》，憑證和處方購(gòu)藥C.只需在指定的大型藥店購(gòu)買即可D.需要前往醫(yī)院開具特殊門診證明，再到藥店購(gòu)藥4.對(duì)于跨省異地就醫(yī)的參保人員，在就醫(yī)前通常需要辦理特定手續(xù)。以下哪項(xiàng)是正確的描述？A.無需辦理任何手續(xù)，直接前往異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)即可B.需要向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，獲得備案批準(zhǔn)后方可異地就醫(yī)C.只需告知就醫(yī)醫(yī)院自己參保即可，無需事先備案D.備案手續(xù)僅適用于住院就醫(yī)，門診無需備案5.醫(yī)保報(bào)銷過程中，以下哪項(xiàng)材料是普遍適用且必不可少的核心文件？A.患者身份證復(fù)印件B.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票C.藥品廣告宣傳單D.醫(yī)院開具的出院小結(jié)6.參保人員提交醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核確認(rèn)，并根據(jù)政策規(guī)定計(jì)算報(bào)銷金額。這個(gè)過程通常被稱為？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算B.醫(yī)保資格認(rèn)證C.審核報(bào)銷審批D.基金使用監(jiān)控7.醫(yī)保報(bào)銷支付比例是指醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用占符合報(bào)銷范圍總費(fèi)用的百分比。影響該比例的因素通常包括？A.參保人員的年齡B.就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別（如三級(jí)甲等）C.疾病的嚴(yán)重程度D.所使用的藥品是否為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品8.以下關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷“封頂線”的描述，哪項(xiàng)是準(zhǔn)確的？A.封頂線是每次就醫(yī)的最高花費(fèi)限額B.封頂線是指醫(yī)保基金每年支付給個(gè)人的最高金額C.所有參保人員的封頂線都相同D.封頂線僅適用于住院費(fèi)用，不適用于門診費(fèi)用9.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，通?？梢酝ㄟ^哪種方式直接結(jié)算應(yīng)由醫(yī)保支付和本人自付的部分？A.僅使用現(xiàn)金支付B.僅使用銀行卡支付C.通過醫(yī)保電子憑證或社?？ㄟM(jìn)行結(jié)算D.需要事先全額墊付，事后單獨(dú)報(bào)銷10.醫(yī)保報(bào)銷流程中，關(guān)于所需提交的病歷資料，以下說法錯(cuò)誤的是？A.必須包含完整的病歷首頁B.門診就診需要提交處方，住院需要提交病程記錄C.所有檢查報(bào)告單都必須提交原件D.部分與病情無關(guān)的輔助檢查報(bào)告可以不提交二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫在題號(hào)后括號(hào)內(nèi)）1.參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，只要費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，就可以100%報(bào)銷。（）2.異地就醫(yī)備案通常有有效期限，例如一年，到期后需要重新辦理。（）3.住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)和檢查費(fèi)，只要在醫(yī)保目錄內(nèi)，原則上都可以按規(guī)定比例報(bào)銷。（）4.參保人員因車禍在外地就醫(yī)，其所發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，只要符合本地醫(yī)保政策，都可以按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。（）5.對(duì)于一些特殊的診療項(xiàng)目，如植入材料、大型設(shè)備檢查等，即使費(fèi)用較高，也完全不能享受醫(yī)保報(bào)銷。（）6.醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)的提交時(shí)限通常有明確規(guī)定，例如門診費(fèi)用一般應(yīng)在就醫(yī)后3個(gè)月內(nèi)提交，住院費(fèi)用一般應(yīng)在出院后1年內(nèi)提交。（）7.定點(diǎn)零售藥店也承擔(dān)著醫(yī)保政策宣傳和咨詢的功能，可以為參保人員提供購(gòu)藥指導(dǎo)。（）8.報(bào)銷審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)將報(bào)銷金額直接返還給參保人員。（）9.參保人員發(fā)生的符合報(bào)銷條件的費(fèi)用，如果既不是住院，也不是門診慢性病，就可能無法通過常規(guī)途徑報(bào)銷。（）10.使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付門診費(fèi)用時(shí)，通常不受起付線和封頂線的限制。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述參保人員通過線下窗口辦理住院費(fèi)用報(bào)銷的基本流程。2.針對(duì)門診特殊病種，請(qǐng)說明其與普通門診在報(bào)銷政策上通常有哪些主要區(qū)別？3.請(qǐng)解釋什么是“異地就醫(yī)直接結(jié)算”，并簡(jiǎn)述其一般流程。4.在提交醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，除了基本的發(fā)票和費(fèi)用清單，通常還需要提供哪些關(guān)鍵材料？請(qǐng)列舉至少五種。5.如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)，導(dǎo)致報(bào)銷受到影響，應(yīng)通過哪些途徑進(jìn)行申訴或處理？---試卷答案一、選擇題1.B*解析思路：急癥通常無法立即獲得醫(yī)保結(jié)算資格，需要先自行墊付，然后回參保地按規(guī)定流程報(bào)銷。選項(xiàng)A、C、D描述的都不是常規(guī)的急癥報(bào)銷途徑。2.B*解析思路：起付線在不同統(tǒng)籌區(qū)、不同就醫(yī)類型（住院/門診）、不同醫(yī)院級(jí)別（一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)）之間都可能存在差異，并非固定不變。選項(xiàng)A、C、D均與實(shí)際情況不符。3.B*解析思路：門診慢性病管理通常需要醫(yī)保部門審批，發(fā)放《門診慢性病醫(yī)療證》或類似憑證，作為定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的依據(jù)。選項(xiàng)A、C、D描述的方式不完全或不符合規(guī)定。4.B*解析思路：為保障異地就醫(yī)參保人員權(quán)益，需按規(guī)定提前在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。選項(xiàng)A、C、D的說法均不符合政策要求。5.B*解析思路：醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票是證明費(fèi)用發(fā)生及金額的最直接、最有效的憑證，是報(bào)銷不可或缺的核心文件。選項(xiàng)A、C、D雖然也可能需要，但不如發(fā)票關(guān)鍵。6.C*解析思路：“審核報(bào)銷審批”準(zhǔn)確描述了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核確認(rèn)、計(jì)算待遇并最終批準(zhǔn)的過程。選項(xiàng)A是最終結(jié)果，選項(xiàng)B是資格預(yù)審，選項(xiàng)D是監(jiān)管范疇。7.D*解析思路：報(bào)銷比例受多種因素影響，其中最核心的是費(fèi)用是否屬于醫(yī)保目錄范圍（目錄內(nèi)報(bào)銷比例高，目錄外不報(bào)銷）。醫(yī)院級(jí)別、疾病嚴(yán)重程度、個(gè)人年齡等也會(huì)影響，但目錄內(nèi)是基礎(chǔ)。選項(xiàng)A、B、C是影響因素，但D是最直接決定性因素。8.B*解析思路：醫(yī)保封頂線是指在一個(gè)年度或一個(gè)計(jì)算周期內(nèi)，醫(yī)?；饘?duì)參保人員支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。選項(xiàng)A是誤解，選項(xiàng)C、D過于絕對(duì)或片面。9.C*解析思路：醫(yī)保電子憑證或社?？闪藚⒈Ｈ藛T信息和就醫(yī)結(jié)算功能，是實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的主要方式。選項(xiàng)A、B、D并非直接結(jié)算的必然要求或方式。10.C*解析思路：并非所有檢查報(bào)告單都需要提交，醫(yī)保部門會(huì)根據(jù)病歷和費(fèi)用清單進(jìn)行審核，部分與主要診斷無關(guān)或重復(fù)的報(bào)告單可以酌情免交。選項(xiàng)C說法過于絕對(duì)。二、判斷題1.錯(cuò)誤*解析思路：門診費(fèi)用報(bào)銷并非100%，通常需要扣除起付線，且僅報(bào)銷目錄內(nèi)的費(fèi)用按比例計(jì)算，目錄外費(fèi)用和自費(fèi)項(xiàng)目需個(gè)人承擔(dān)。2.正確*解析思路：異地就醫(yī)備案通常有有效期限，例如一年，需在有效期內(nèi)就醫(yī)或重新備案。具體時(shí)限依當(dāng)?shù)卣咭?guī)定。3.正確*解析思路：原則上，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)和檢查費(fèi)，符合報(bào)銷條件后均可按相應(yīng)比例報(bào)銷，但具體比例依政策而定。4.錯(cuò)誤*解析思路：異地就醫(yī)報(bào)銷通常遵循參保地政策或就醫(yī)地政策（以就屬地原則為主），且可能存在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算限額等問題，并非完全按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。5.錯(cuò)誤*解析思路：部分特殊診療項(xiàng)目，如果屬于醫(yī)保目錄范圍，仍可按規(guī)定比例報(bào)銷，只是可能報(bào)銷比例相對(duì)較低或需要單獨(dú)審批。并非完全不能報(bào)銷。6.正確*解析思路：醫(yī)保政策對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)有時(shí)間限制，一般要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交材料，否則可能不予受理。具體時(shí)限（如門診3個(gè)月，住院1年）各地可能不同。7.正確*解析思路：定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)部分醫(yī)保服務(wù)功能，包括政策咨詢、購(gòu)藥指導(dǎo)等，方便參保人在藥店進(jìn)行合規(guī)的醫(yī)保相關(guān)消費(fèi)。8.錯(cuò)誤*解析思路：報(bào)銷審核通過后，醫(yī)保基金支付金額通常直接劃入?yún)⒈Ｈ藛T的社?？ń鹑谫~戶或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而非直接返還現(xiàn)金給個(gè)人。9.正確*解析思路：常規(guī)的醫(yī)保報(bào)銷途徑主要針對(duì)住院和門診慢性病等。一些臨時(shí)性、非慢病的門診費(fèi)用，如果金額不高或未達(dá)到起付線，可能無法通過常規(guī)報(bào)銷。10.正確*解析思路：個(gè)人賬戶資金主要用于支付小額、高頻的門診費(fèi)用，其使用通常不設(shè)起付線和封頂線限制，但總額度有限制。三、簡(jiǎn)答題1.參保人員通過線下窗口辦理住院費(fèi)用報(bào)銷的基本流程通常包括：*在出院結(jié)算后，獲取完整的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和發(fā)票原件。*攜帶上述材料，以及本人身份證、社?？?醫(yī)保電子憑證等到參保地指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口。*在窗口提交報(bào)銷申請(qǐng)，并如實(shí)填寫相關(guān)表格，說明報(bào)銷事由。*窗口工作人員審核提交的材料是否齊全、合規(guī)，并進(jìn)行初步信息核對(duì)。*審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用復(fù)核和待遇計(jì)算。*最終將批準(zhǔn)的報(bào)銷金額（扣除自付部分后）通過社?？ń鹑谫~戶返還或告知相關(guān)支付方式。2.門診特殊病種與普通門診在報(bào)銷政策上的主要區(qū)別通常包括：*認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：特殊病種有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和備案要求，需要由指定醫(yī)生開具證明并經(jīng)醫(yī)保部門審批；普通門診無此嚴(yán)格認(rèn)定和審批程序。*報(bào)銷門檻：特殊病種的門診費(fèi)用通常不設(shè)起付線，或起付線標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于普通門診；普通門診費(fèi)用一般設(shè)有起付線。*報(bào)銷比例：特殊病種的門診費(fèi)用報(bào)銷比例通常高于普通門診。*報(bào)銷額度/封頂線：部分地區(qū)的特殊病種門診費(fèi)用可能與住院費(fèi)用合并計(jì)算封頂線，或設(shè)定單獨(dú)的門診特殊病報(bào)銷限額，普通門診則通常遵循自身的限額規(guī)定。*就醫(yī)限制：特殊病種通常需要在指定級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，普通門診選擇范圍相對(duì)較廣。3.“異地就醫(yī)直接結(jié)算”是指參保人員到參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由就醫(yī)醫(yī)院直接與參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，個(gè)人只需支付個(gè)人賬戶支付和自付的費(fèi)用。一般流程為：*參保人員需先在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)（部分地區(qū)開通線上備案）。*攜帶有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社?？ㄇ巴验_通直接結(jié)算服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。*在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，選擇使用醫(yī)保電子憑證或社保卡進(jìn)行支付。*就醫(yī)醫(yī)院系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將費(fèi)用信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。*參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，將應(yīng)結(jié)算的金額劃付給就醫(yī)醫(yī)院，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)。4.提交醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)通常需要的關(guān)鍵材料（列舉五種）：*醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票原件及復(fù)印件。*醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（費(fèi)用清單）。*參保人員有效身份證件原件及復(fù)印件。*社?？?醫(yī)保電子憑證。*掛號(hào)證、病歷本或就診記錄。*（根據(jù)具體病種或情況可能還需）診斷證明、住院證明、門診慢性病證、異地就醫(yī)備案證明等。5.如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)，導(dǎo)致報(bào)銷受到影響