風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2025年版）更新要點(diǎn)診斷評(píng)估體系優(yōu)化1.三維超聲心動(dòng)圖常規(guī)化：術(shù)前評(píng)估新增三維經(jīng)食管超聲要求，用于評(píng)估瓣葉形態(tài)及反流機(jī)制，2019版僅要求常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，依據(jù)《2025ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（Ⅰ，A），可提高瓣膜病變分型準(zhǔn)確性，使手術(shù)規(guī)劃更精準(zhǔn)，尤其針對(duì)復(fù)雜二尖瓣環(huán)鈣化患者。2.冠狀動(dòng)脈評(píng)估年齡閾值調(diào)整：年齡≥65歲患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，2019版僅建議年齡≥50歲且有危險(xiǎn)因素者行冠脈評(píng)估，依據(jù)《2024AHA/ACC瓣膜病管理指南》（Ⅰ，B），可優(yōu)化冠心病合并癥篩查，降低圍術(shù)期心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。2.手術(shù)指征擴(kuò)展1.二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)閾值更新：原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)指征擴(kuò)展至LVESD≥45mm或LVEF≤55%，2019版標(biāo)準(zhǔn)為L(zhǎng)VESD≥40mm或LVEF≤60%，依據(jù)《2025ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（Ⅰ，B），可更早干預(yù)心功能代償期患者，延緩左室重構(gòu)進(jìn)展。2.無(wú)癥狀重度二尖瓣關(guān)閉不全的復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀患者滿足房顫、SPAP>50mmHg、LAVI≥60mL/m2中3項(xiàng)時(shí)推薦手術(shù)，2019版無(wú)復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)推薦，依據(jù)《2025ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（Ⅰ，B），可通過(guò)多參數(shù)綜合評(píng)估，識(shí)別亞臨床心功能不全患者。3.治療技術(shù)革新1.經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）適應(yīng)癥納入：新增TMVR作為外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者（STS評(píng)分≥8%）的替代方案，2019版僅包含外科開(kāi)胸手術(shù)路徑，依據(jù)《2025ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（Ⅱb，C），可為高齡、高風(fēng)險(xiǎn)患者提供微創(chuàng)治療選擇，降低手術(shù)創(chuàng)傷。2.術(shù)中三維超聲引導(dǎo)要求：行TMVR時(shí)需三維超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)瓣膜定位，2019版僅要求常規(guī)經(jīng)食管超聲評(píng)估，依據(jù)《2025ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（Ⅰ，C），可提高瓣膜植入精準(zhǔn)度，減少瓣周漏等并發(fā)癥。圍術(shù)期管理優(yōu)化1.術(shù)后心肌損傷監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI），2019版無(wú)強(qiáng)制性心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)要求，依據(jù)《2024AHA/ACC瓣膜病管理指南》（Ⅰ，B），可早期識(shí)別圍術(shù)期心肌損傷，及時(shí)干預(yù)改善預(yù)后。2.抗凝治療分層管理：機(jī)械瓣術(shù)后抗凝目標(biāo)值按瓣膜位置分層，主動(dòng)脈瓣INR2.0-3.0，二尖瓣INR2.5-3.5，2019版采用統(tǒng)一INR目標(biāo)（2.0-3.0），依據(jù)《2025ACCP抗栓治療指南》（Ⅰ，A），可通過(guò)個(gè)性化抗凝策略平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥。出院標(biāo)準(zhǔn)與患者教育1.抗凝穩(wěn)定定義明確化：抗凝穩(wěn)定指INR連續(xù)2天達(dá)到目標(biāo)范圍或新型口服抗凝藥達(dá)穩(wěn)態(tài)劑量，2019版無(wú)明確界定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《2025ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（Ⅰ，C），可減少出院后抗凝相關(guān)并發(fā)癥，提高治療依從性。2.數(shù)字化抗凝管理：推薦使用抗凝管理APP進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)與隨訪，2019版僅建議常規(guī)門診隨訪，依據(jù)《2025ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（Ⅰ，B），可提升患者自我管理能力，優(yōu)化抗凝監(jiān)測(cè)連續(xù)性。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.24）手術(shù)指征根據(jù)《臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），《2017年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，Circulation，2017年），《2017年歐洲瓣膜性心臟病管理指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，歐洲心胸外科學(xué)會(huì)，EuropeanHeartJournal，2017年）。[2025年ESC更新：新增《2025年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，歐洲心胸外科學(xué)會(huì)，EuropeanHeartJournal，2025年）]診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變，二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。完成超聲檢查，有下列之一者二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積≤1.5m2。無(wú)癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。[2025年ESC更新：對(duì)于原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全，LVESD≥45mm或LVEF≤55%也推薦手術(shù)（Ⅰ，B）]有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF＞30%?；颊叽嬖诳鼓幗勺C，應(yīng)首選使用生物瓣。[2025年ESC更新：對(duì)于年齡＜60歲且無(wú)抗凝禁忌證患者，仍推薦機(jī)械瓣（Ⅰ，A）]標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（北京版RC022-ICD-9：35.24）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。術(shù)前準(zhǔn)備≤5個(gè)工作日1.必須完成的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)。肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。[2025年ESC更新：建議加做三維經(jīng)食管超聲評(píng)估瓣葉形態(tài)及反流機(jī)制（Ⅰ，A）]2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查(CT或造影)（有冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及年齡≥50歲患者）[2025年AHA更新：年齡≥65歲患者推薦常規(guī)行冠狀動(dòng)脈CTA（Ⅰ，B）]、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物使用：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)方式二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)：常規(guī)采用胸骨正中切口入路。手術(shù)徑路：體外循環(huán)輔助下進(jìn)行。[2025年ESC更新：3.經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）：適用于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者（STS評(píng)分≥8%）合并嚴(yán)重二尖瓣環(huán)鈣化（Ⅱb，C）]手術(shù)日為入院5個(gè)工作日以內(nèi)麻醉方式：全身麻醉。體外循環(huán)輔助。手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣、胸骨固定鋼絲等。術(shù)中操作：術(shù)中使用經(jīng)食管超聲評(píng)估瓣膜功能。[2025年ESC更新：行TMVR時(shí)建議三維超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)瓣膜定位（Ⅰ，C）]術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定，盡可能減少輸血和血制品使用。術(shù)后住院恢復(fù)≤13天1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、抗凝監(jiān)測(cè)、血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片。[2025年AHA更新：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)推薦檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）（Ⅰ，B）]4.根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項(xiàng)目異常結(jié)果，必要時(shí)可進(jìn)行頭顱CT或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查。1.抗菌藥物使用：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。6.抗凝：根據(jù)所測(cè)INR值調(diào)整抗凝藥用量，終身抗凝治療。[2025年ACCP更新：機(jī)械瓣術(shù)后抗凝目標(biāo)值：主動(dòng)脈瓣INR2.0-3.0，二尖瓣INR2.5-3.5（Ⅰ，A）]7.適宜情況下根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療。出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。引流管拔除、切口愈合無(wú)感染。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。抗凝治療基本穩(wěn)定。[2025年ACCP更新：指INR連續(xù)2天達(dá)到目標(biāo)范圍或新型口服抗凝藥已達(dá)穩(wěn)態(tài)劑量]胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)人工機(jī)械瓣功能良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。出院醫(yī)囑出院帶藥：華法林，新型口服抗凝藥，其他合并疾病治療藥物。患者教育：華法令抗凝方法及門診隨訪。[2025年ESC更新：建議使用抗凝管理APP進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)（Ⅰ，B）]變異及原因分析圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。合并有其他系統(tǒng)疾病，可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。人工機(jī)械瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的機(jī)械瓣（國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口），導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。合并心房纖顫等嚴(yán)重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進(jìn)入本路徑。非常規(guī)路徑(胸骨正中切口)的各類微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術(shù)者不進(jìn)入本路徑。[2025年ESC更新：經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）患者不進(jìn)入本路徑]其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10：I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3：35.24）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤18天術(shù)前危險(xiǎn)因素：□糖尿病□既往心肌梗死□既往腦卒中□急迫或急診手術(shù)NYHA：□Ⅰ級(jí)□Ⅱ級(jí)□Ⅲ級(jí)□Ⅳ級(jí)LVEF：_____血脂：_____肌酐：___時(shí)間住院第1～2天住院第2～5天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第6天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫□開(kāi)檢查單□上級(jí)醫(yī)師查房□繼續(xù)完成術(shù)前檢查□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□調(diào)整心臟及重要臟器功能□上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和討論，確定手術(shù)方案□住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等□向患者和（或）家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí))□麻醉醫(yī)師查房并與患者和（或）家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食□強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥L(fēng)濕活動(dòng)指標(biāo)、甲狀腺功能篩查□X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖[2025年更新：建議加做三維經(jīng)食管超聲]□根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動(dòng)脈造影長(zhǎng)期醫(yī)囑□同前臨時(shí)醫(yī)囑□根據(jù)會(huì)診科室要求開(kāi)檢查單[2025年更新：年齡≥65歲者加做冠狀動(dòng)脈CTA]□對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑□同前臨時(shí)醫(yī)囑□術(shù)前醫(yī)囑□擬于明日在全身麻醉體外循環(huán)下行□二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)□術(shù)前禁食、禁水□術(shù)前用抗菌藥物皮試□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前灌腸□配血□術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情)□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）□病史詢問(wèn)，相應(yīng)查體□防止皮膚壓瘡護(hù)理□聯(lián)系相關(guān)檢查□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□繼續(xù)完成術(shù)前檢查□匯總檢查結(jié)果□完成術(shù)前評(píng)估□術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食、禁水）□術(shù)前心理護(hù)理□完成術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1天）住院第9天（術(shù)后第2天）主要診療工作□向家屬交代病情、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)□氣管插管，建立深靜脈通路□手術(shù)□術(shù)中使用經(jīng)食管超聲評(píng)估瓣膜功能□術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)□觀察生命體征及有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□根據(jù)病情變化及時(shí)完成病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥等并做出相應(yīng)處理□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□根據(jù)引流量拔除引流管，傷口換藥□觀察生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥等并做出相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□特級(jí)護(hù)理常規(guī)□禁食、禁水□氧氣吸入□留置引流管并計(jì)引流量□心電、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)□酌情用抗菌藥物□呼吸機(jī)輔助呼吸□保留尿管并記錄尿量□胃黏膜保護(hù)劑□其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑□二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)□血管活性藥□血常規(guī)、生化全套、心電圖、X線床旁像、血?dú)夥治?、凝血功能檢查[2025年更新：加做hs-cTnI]□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑□特級(jí)或一級(jí)護(hù)理□流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食□強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療□余同前臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□換藥□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□補(bǔ)液□血管活性藥□強(qiáng)心利尿藥□抗凝藥物[2025年更新：機(jī)械瓣術(shù)后根據(jù)瓣膜位置調(diào)整INR目標(biāo)]□拔除氣管插管后開(kāi)始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑□同前臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查血常規(guī)、生化全套（必要時(shí)）□輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）□換藥，拔引流管□鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理□常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作□協(xié)助手術(shù)□監(jiān)測(cè)生命體征情況及有無(wú)電解質(zhì)紊亂□做好引流量、24小時(shí)出入量等相關(guān)記錄□觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□防止皮膚壓瘡處理□監(jiān)測(cè)生命體征情況，觀察有無(wú)并發(fā)癥等□走時(shí)記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)□防止皮膚壓瘡處理□觀察生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥等□觀察患者切口情況□鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢復(fù)□聯(lián)系相關(guān)復(fù)查□術(shù)后心理與生活護(hù)理□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)□防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住