圍術(shù)期體液滲透

平衡失常的診治延邊大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科石俊圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治

目的與要求了解體液滲透生理的基本概念；熟悉體液滲透平衡的基本理論；了解滲透濃度平衡的檢測(cè)方法；掌握常見的體液滲透平衡失常的診斷及治療原則。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治

教學(xué)內(nèi)容1.體液滲透平衡基本概念重點(diǎn)講解其基本理論；2.滲透濃度的檢測(cè)方法，主要介紹兩種方法，冰點(diǎn)滲透濃度測(cè)定法和計(jì)算法；3.體液滲透濃度監(jiān)測(cè)的臨床意義；4.常見的高滲和低滲狀態(tài)的診斷及治療原則。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治

第一節(jié)體液滲透的基本概念圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治一、滲透擴(kuò)散：溶質(zhì)移動(dòng)；滲透(作用)透膜和半透膜：溶劑；細(xì)胞膜ECF-ICFNa+-K+；毛細(xì)血管壁血漿和組織間液(ISF)蛋白質(zhì)。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)圖1人體ECF、ICF滲透活性離子的分布（一）滲透圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治

（二）滲透壓和滲透濃度體液滲透作用和電解質(zhì)；滲透壓（osmoticpressure）5383mmHg；晶體滲透壓：分子量<3萬；膠體滲透壓：分子量>3萬；

滲透濃度：體積＝重量×d（0.93）；280～320mOsm/Kg（260～300mmol/L）。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治（三）有效滲透分子和無效滲透分子有效滲透分子無效滲透分子血管壁蛋白質(zhì)鈉、鉀、糖細(xì)胞膜鈉、鉀、糖圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治

二、體液的滲透平衡細(xì)胞膜內(nèi)外：ECF/ICF；毛細(xì)血管壁內(nèi)外：血漿/ISF；滲透平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)。

ECF1～2％變動(dòng)→下丘腦視上核：OS感受器側(cè)面：口渴中樞利尿、飲水←抗利尿激素←血管緊張素II心房利鈉因子口渴中樞圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治第二節(jié)體液滲透濃度的監(jiān)測(cè)圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治一、滲透濃度監(jiān)測(cè)的方法和原理冰點(diǎn)滲透濃度測(cè)定法：晶/膠體；半透膜式測(cè)定法：膠體；計(jì)算法：血漿電解質(zhì)濃度之和。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治滲透濃度監(jiān)測(cè)的方法和原理冰點(diǎn)滲透濃度測(cè)定法晶/膠體半透膜式測(cè)定法膠體計(jì)算法1、滲透濃度＝1.75鈉＋BUN＋血糖＋1.84鉀＋0.56鈣鎂mmol/L血漿膠體滲透濃度COP＝5.54×A+1.43×GmmHg＝2.1×C+0.16×C2+0.009×C3g/dl圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治2、毫滲濃度mOsm/Kg.H2O=n×mg/L×10

分子量（1）5％葡萄糖，n=1分子量＝1801×5000×10＝277.78mOsm/Kg.H2O180（2）0.9％NaCl溶液，

75%離解成Na＋Cl-，

n=0.75＋0.75＋0.25＝1.751.75×900×10/58.5=269.23mOsm/Kg.H2O(3)10%葡萄糖，？(4)5％重曹，？圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治

滲透間隙（osmolargap,OG）

未包括：蛋白、脂類、乳酸，計(jì)算﹤實(shí)際測(cè)量；滲透間隙：實(shí)際測(cè)量值－計(jì)算值；正常值OG=5～8mOsm/kg。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治二、臨床應(yīng)用1.體液滲透平衡失常的診斷和鑒別診斷；OG>20~30提示：高血脂、內(nèi)源性有毒物質(zhì)增多2.判斷病人的預(yù)后；Posm>350、OG>40病人可昏迷、死亡。3.指導(dǎo)體液療法；4.指導(dǎo)靜脈內(nèi)營養(yǎng)；5.評(píng)價(jià)腎的尿濃縮和稀釋功能。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治肺水腫的診治COP－PAWP差值判斷肺水腫

<9mmHg肺水腫先兆

<4～8mmHg可能性增加

<4mmHg肺水腫發(fā)生心源性：PAWP升高；COP正常低滲性：PAWP正常；COP降低通透性：PAWP正常；COP正常圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治體液滲透平衡失常第三節(jié)體液滲透平衡失常圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治一、血液的低滲狀態(tài)病因常見類型及臨床表現(xiàn)診斷防治圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治分類病因

精神性煩渴、飲水過多等水潴留攝(輸)入不足

經(jīng)胃腸道丟失：經(jīng)腎丟失：經(jīng)皮膚丟失：經(jīng)淋巴管丟失：利尿劑的應(yīng)用心衰、肝硬化、ADH分泌失當(dāng)綜合癥(SIADH)、水中毒飲食不當(dāng)、營養(yǎng)不良等嘔吐、腹瀉、腸瘺、腸梗阻耗鈉性腎病、腎病綜合癥燒傷乳糜尿、乳糜胸呋塞米、利尿酸鈉、氯噻嗪等血液低滲狀態(tài)的常見原因圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)病因Uosm<100mOsm/kg(H2O)尿比重<1.003；尿鈉<15mmol/L尿鈉>20mmol/L精神性煩渴；重建滲透穩(wěn)態(tài)；胃腸丟失；利尿后；燒傷；水腫狀態(tài)；單純性皮質(zhì)醇不足；利尿早期；腎上腺皮質(zhì)功能不全；耗鈉性腎炎；滲透性利尿；SIADH。血液低滲狀態(tài)的常見原因的鑒別診斷圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治防治尿丟失：5％糖＋氯化鉀；胃腸道；等滲鹽水或乳酸林格液；急性丟失：補(bǔ)等滲1L/30分；尿量50ml/h；監(jiān)測(cè)CVP、尿等；緩慢恢復(fù)滲透壓2～3d；水中毒嚴(yán)重：補(bǔ)少量高滲鹽水，3～5％100ml,24h少于400ml。圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治二、血液高滲狀態(tài)病因臨床常見類型及臨床表現(xiàn)診斷防治：補(bǔ)水量ml＝（實(shí)測(cè)血鈉－正常值）×kg×4圍術(shù)期體液滲透平衡失常的診治

分類病因純水丟失水?dāng)z入不足低滲體液丟失

溶質(zhì)過載肺失水，高熱時(shí)可達(dá)2500ml/d無水?dāng)z入的病人，少飲癥（丘腦病變）大量出汗、大量腹瀉腎功能異?；蚰I功能正常對(duì)異常刺激的反應(yīng)吞服大量鈉鹽靜脈內(nèi)高營養(yǎng)不當(dāng)——高糖性高腎性昏迷滲透性利尿劑昏迷病人、嬰兒或強(qiáng)制高糖高鹽飲食的病人尿毒癥