《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)csco非小細(xì)胞肺癌診療指南2025》一、概述肺癌是全球范圍內(nèi)最常見且致死率最高的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）約占所有肺癌病例的85%。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，NSCLC的診療模式發(fā)生了巨大變革。精準(zhǔn)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得我們能夠更準(zhǔn)確地了解腫瘤的生物學(xué)特性；新型治療藥物和手段的涌現(xiàn)，為患者帶來(lái)了更多的生存希望和更好的生活質(zhì)量。《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）非小細(xì)胞肺癌診療指南2025》旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的NSCLC診療指導(dǎo)，以規(guī)范臨床實(shí)踐，提高我國(guó)NSCLC的整體診療水平。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)NSCLC患者的臨床表現(xiàn)多樣，早期患者可能無(wú)明顯癥狀，多在體檢或因其他疾病進(jìn)行檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀?？人允亲畛Ｒ姷陌Y狀，多為刺激性干咳；咯血可為痰中帶血或少量咯血，大咯血相對(duì)少見；胸痛的性質(zhì)和程度不一，可為隱痛、鈍痛或刺痛；氣短可在活動(dòng)后加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。此外，部分患者還可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降等全身癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯周圍組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征、骨痛、頭痛等。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：是肺癌篩查和初步診斷的常用方法，可發(fā)現(xiàn)肺部的占位性病變，但對(duì)于早期肺癌的診斷價(jià)值有限。2.胸部CT檢查：是目前診斷NSCLC的主要影像學(xué)手段，能夠清晰地顯示肺部病變的大小、形態(tài)、位置、密度以及與周圍組織的關(guān)系。高分辨率CT（HRCT）對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)等早期肺癌的診斷更為敏感。CT增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步了解病變的血供情況，有助于判斷病變的良惡性。3.PET-CT檢查：對(duì)于NSCLC的分期和鑒別診斷具有重要價(jià)值。PET-CT能夠檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的代謝活性，有助于發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)腫瘤以及全身其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。但PET-CT也存在一定的假陽(yáng)性和假陰性情況，需要結(jié)合其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。4.磁共振成像（MRI）檢查：在NSCLC的診斷中應(yīng)用相對(duì)較少，但對(duì)于判斷腫瘤是否侵犯胸壁、縱隔、血管等結(jié)構(gòu)具有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的診斷優(yōu)于CT。（三）病理檢查1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，通過(guò)收集患者的痰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。但痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率較低，對(duì)于早期肺癌的診斷價(jià)值有限。2.支氣管鏡檢查：是診斷NSCLC的重要方法之一，可直接觀察支氣管內(nèi)的病變情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查。支氣管鏡檢查包括普通支氣管鏡、電子支氣管鏡、超聲支氣管鏡（EBUS）等。EBUS能夠?qū)崟r(shí)顯示支氣管壁及周圍結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)穿刺活檢，提高了對(duì)縱隔和肺門淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性。3.經(jīng)皮肺穿刺活檢：對(duì)于周圍型肺部病變，經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種常用的診斷方法。在CT或超聲引導(dǎo)下，將穿刺針經(jīng)皮刺入肺部病變組織，獲取細(xì)胞或組織進(jìn)行病理檢查。經(jīng)皮肺穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確性較高，但也存在一定的并發(fā)癥，如氣胸、出血等。4.胸腔鏡檢查：對(duì)于胸腔積液或胸膜病變的患者，胸腔鏡檢查可直接觀察胸膜和肺部表面的病變情況，并可取組織進(jìn)行病理檢查。胸腔鏡檢查還可用于早期NSCLC的診斷和治療。（四）分子檢測(cè)1.驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)：對(duì)于晚期NSCLC患者，推薦進(jìn)行驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，以指導(dǎo)靶向治療。常見的驅(qū)動(dòng)基因包括表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、ROS1、BRAF、KRAS等。檢測(cè)方法包括熒光原位雜交（FISH）、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、下一代測(cè)序（NGS）等。NGS能夠同時(shí)檢測(cè)多個(gè)基因，對(duì)于發(fā)現(xiàn)罕見驅(qū)動(dòng)基因變異具有優(yōu)勢(shì)。2.免疫相關(guān)標(biāo)志物檢測(cè)：程序性死亡受體1（PD-1）及其配體（PD-L1）的表達(dá)水平是評(píng)估NSCLC患者免疫治療療效的重要生物標(biāo)志物。推薦對(duì)晚期NSCLC患者進(jìn)行PD-L1檢測(cè)，以篩選適合免疫治療的患者。此外，錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）/微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）狀態(tài)也可作為免疫治療的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。三、分期NSCLC的分期對(duì)于制定治療方案和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。目前，NSCLC的分期采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）第8版TNM分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的大?。═）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）進(jìn)行分期。（一）T分期T分期主要根據(jù)腫瘤的大小、位置以及是否侵犯周圍組織來(lái)確定。T1期腫瘤最大徑≤3cm，且局限于肺和臟層胸膜內(nèi)；T2期腫瘤最大徑＞3cm但≤5cm，或侵犯主支氣管、臟層胸膜等；T3期腫瘤最大徑＞5cm但≤7cm，或侵犯胸壁、膈肌等；T4期腫瘤最大徑＞7cm，或侵犯縱隔、心臟、大血管等重要結(jié)構(gòu)。（二）N分期N分期主要根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位來(lái)確定。N0表示無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1表示轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)；N2表示轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)；N3表示轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。（三）M分期M分期主要根據(jù)是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來(lái)確定。M0表示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a表示局限于胸腔內(nèi)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如對(duì)側(cè)肺葉轉(zhuǎn)移、胸膜播散等；M1b表示單個(gè)遠(yuǎn)處器官的單個(gè)轉(zhuǎn)移灶；M1c表示單個(gè)遠(yuǎn)處器官的多個(gè)轉(zhuǎn)移灶或多個(gè)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。（四）臨床分期根據(jù)T、N、M分期組合，NSCLC可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期和Ⅱ期為早期NSCLC，Ⅲ期為局部晚期NSCLC，Ⅳ期為晚期NSCLC。四、治療（一）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA期的NSCLC患者，手術(shù)切除是主要的治療方法。手術(shù)能夠完整切除腫瘤組織，達(dá)到根治的目的。但手術(shù)治療需要綜合考慮患者的身體狀況、心肺功能、腫瘤的位置和大小等因素。2.手術(shù)方式：包括肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)等。肺葉切除術(shù)是最常用的手術(shù)方式，對(duì)于大多數(shù)早期NSCLC患者，肺葉切除術(shù)能夠保證足夠的切除范圍，同時(shí)保留較好的肺功能。對(duì)于一些特殊情況，如腫瘤位于肺邊緣、患者肺功能較差等，可考慮楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)。全肺切除術(shù)適用于腫瘤侵犯多個(gè)肺葉或主支氣管的患者，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后患者的肺功能損失較多。3.手術(shù)并發(fā)癥：手術(shù)治療可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如出血、感染、氣胸、支氣管胸膜瘺等。術(shù)后還可能出現(xiàn)肺不張、呼吸功能不全等情況。因此，術(shù)后需要密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。（二）放療1.根治性放療：對(duì)于不能手術(shù)切除的早期NSCLC患者，根治性放療是一種有效的治療方法。根治性放療的劑量通常較高，需要精確的放療技術(shù)，如三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等，以提高腫瘤的照射劑量，同時(shí)減少周圍正常組織的損傷。2.輔助放療：對(duì)于手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或切緣陽(yáng)性的患者，輔助放療可降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。輔助放療一般在手術(shù)后4-6周內(nèi)開始進(jìn)行。3.姑息性放療：對(duì)于晚期NSCLC患者，姑息性放療可緩解腫瘤引起的癥狀，如胸痛、咯血、呼吸困難等，提高患者的生活質(zhì)量。姑息性放療的劑量相對(duì)較低，治療時(shí)間較短。（三）化療1.輔助化療：對(duì)于ⅠB期、Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC患者，術(shù)后輔助化療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生存率。輔助化療一般采用含鉑雙藥方案，如順鉑聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱、順鉑聯(lián)合吉西他濱等，化療周期為4-6個(gè)周期。2.新輔助化療：對(duì)于可切除的ⅢA期NSCLC患者，新輔助化療可使腫瘤縮小，增加手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，同時(shí)也可殺滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶。新輔助化療的方案與輔助化療相似，一般進(jìn)行2-3個(gè)周期的化療后評(píng)估療效，決定是否進(jìn)行手術(shù)治療。3.晚期NSCLC的化療：對(duì)于晚期NSCLC患者，化療是主要的治療方法之一。一線化療方案通常采用含鉑雙藥方案，如順鉑聯(lián)合培美曲塞（適用于非鱗癌）、順鉑聯(lián)合多西他賽等。對(duì)于體力狀況較差的患者，可采用單藥化療方案，如吉西他濱、多西他賽等。（四）靶向治療1.EGFR靶向治療：對(duì)于EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是一線治療的首選藥物。第一代EGFR-TKI包括吉非替尼、厄洛替尼等，第二代EGFR-TKI包括阿法替尼、達(dá)克替尼等，第三代EGFR-TKI包括奧希替尼等。不同代的EGFR-TKI在療效和安全性方面有所差異，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。2.ALK靶向治療：對(duì)于ALK融合陽(yáng)性的晚期NSCLC患者，ALK抑制劑是一線治療的首選藥物。第一代ALK抑制劑為克唑替尼，第二代ALK抑制劑包括阿來(lái)替尼、色瑞替尼等，第三代ALK抑制劑為勞拉替尼。ALK抑制劑的療效顯著，能夠顯著延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期。3.其他靶向治療：對(duì)于ROS1融合陽(yáng)性、BRAF突變、KRAS突變等其他驅(qū)動(dòng)基因變異的晚期NSCLC患者，也有相應(yīng)的靶向治療藥物可供選擇。但這些驅(qū)動(dòng)基因變異的發(fā)生率相對(duì)較低，臨床應(yīng)用相對(duì)較少。（五）免疫治療1.單藥免疫治療：對(duì)于PD-L1高表達(dá)（腫瘤比例分?jǐn)?shù)TPS≥50%）且無(wú)驅(qū)動(dòng)基因變異的晚期NSCLC患者，可選擇單藥免疫治療，如帕博利珠單抗等。單藥免疫治療的療效較好，且不良反應(yīng)相對(duì)較輕。2.免疫聯(lián)合化療：對(duì)于PD-L1表達(dá)水平較低或無(wú)表達(dá)的晚期NSCLC患者，免疫聯(lián)合化療可提高治療療效。如阿替利珠單抗聯(lián)合化療、度伐利尤單抗聯(lián)合化療等方案已在臨床中廣泛應(yīng)用。3.免疫聯(lián)合靶向治療：免疫聯(lián)合靶向治療是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)之一，但目前該聯(lián)合治療方案的安全性和有效性還需要進(jìn)一步的研究和驗(yàn)證。（六）綜合治療對(duì)于局部晚期NSCLC患者，綜合治療是提高療效的關(guān)鍵。綜合治療方案包括手術(shù)聯(lián)合化療、放療聯(lián)合化療、手術(shù)聯(lián)合放療和化療等。例如，對(duì)于可切除的ⅢA期NSCLC患者，可先進(jìn)行新輔助化療，然后進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后再進(jìn)行輔助化療和（或）放療；對(duì)于不可切除的Ⅲ期NSCLC患者，可采用同步放化療，然后進(jìn)行鞏固免疫治療。五、隨訪1.隨訪時(shí)間：NSCLC患者治療后需要定期進(jìn)行隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。一般建議在治療后的第1年，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪；第2-3年，每4-6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪；第4-5年，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次隨訪；5年以后，每年進(jìn)行一次隨訪。2.隨訪內(nèi)容：隨訪內(nèi)容包括病史詢問(wèn)、體格檢查、胸部CT檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等。對(duì)于接受靶向治療或免疫治療的患者，還需要定期進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)估。通過(guò)隨訪，醫(yī)生可以了解患者的治療效果和病情變化，為患者提供個(gè)性化的治療建議和康復(fù)指導(dǎo)。六、預(yù)后NSCLC患者的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如腫瘤的分期、病理類型、治療方法、患者的身體狀況等。早期NSCLC患者的預(yù)后相對(duì)較好，5年生存率較高；而晚期N