醫(yī)院藥事組等級(jí)評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查指南一、評(píng)審準(zhǔn)備（一）文件資料準(zhǔn)備1.管理制度文件收集并整理醫(yī)院藥事管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，涵蓋藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等全流程。例如，藥品采購(gòu)制度應(yīng)明確采購(gòu)流程、供應(yīng)商選擇標(biāo)準(zhǔn)、采購(gòu)計(jì)劃制定等內(nèi)容；藥品驗(yàn)收制度需規(guī)定驗(yàn)收人員資質(zhì)、驗(yàn)收程序、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)等。確保這些制度文件完整、有效且符合相關(guān)法規(guī)要求。2.工作記錄檔案整理藥事管理的各類工作記錄，如藥品采購(gòu)記錄、驗(yàn)收記錄、養(yǎng)護(hù)記錄、處方點(diǎn)評(píng)記錄、藥品不良反應(yīng)報(bào)告記錄等。這些記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、可追溯，能真實(shí)反映醫(yī)院藥事工作的實(shí)際開展情況。例如，藥品采購(gòu)記錄應(yīng)包含藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、供應(yīng)商、采購(gòu)日期等信息；處方點(diǎn)評(píng)記錄應(yīng)記錄點(diǎn)評(píng)處方的基本信息、存在問題及處理結(jié)果。3.人員資質(zhì)檔案建立藥事組人員的資質(zhì)檔案，包括藥師及相關(guān)工作人員的學(xué)歷證書、執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、培訓(xùn)證書等。確保人員具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，能夠勝任藥事管理工作。同時(shí)，記錄人員的繼續(xù)教育情況，以體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)藥事人員專業(yè)發(fā)展的重視。（二）場(chǎng)地環(huán)境準(zhǔn)備1.藥房環(huán)境確保藥房布局合理，分區(qū)明確，包括藥品儲(chǔ)存區(qū)、調(diào)配區(qū)、發(fā)放區(qū)等。藥品儲(chǔ)存區(qū)應(yīng)根據(jù)藥品的性質(zhì)和儲(chǔ)存要求進(jìn)行分類存放，有明顯的標(biāo)識(shí)，保持適宜的溫度、濕度和通風(fēng)條件。調(diào)配區(qū)應(yīng)干凈整潔，設(shè)備齊全，藥品擺放有序，便于藥師準(zhǔn)確調(diào)配藥品。發(fā)放區(qū)應(yīng)設(shè)置合理的窗口，方便患者取藥，同時(shí)保證患者信息的安全和隱私。2.藥庫(kù)環(huán)境藥庫(kù)應(yīng)具備良好的倉(cāng)儲(chǔ)條件，有完善的消防、防盜、防潮、防蟲等設(shè)施。藥品應(yīng)按規(guī)定分類儲(chǔ)存，實(shí)行色標(biāo)管理，不同性質(zhì)、不同用途的藥品應(yīng)分開存放。藥庫(kù)應(yīng)建立嚴(yán)格的出入庫(kù)管理制度，確保藥品的數(shù)量和質(zhì)量準(zhǔn)確無誤。同時(shí)，要定期對(duì)藥庫(kù)進(jìn)行盤點(diǎn)和清理，及時(shí)處理過期、變質(zhì)藥品。3.臨床藥學(xué)室環(huán)境臨床藥學(xué)室應(yīng)配備必要的辦公設(shè)備和專業(yè)儀器，如計(jì)算機(jī)、藥品信息查詢系統(tǒng)、血藥濃度監(jiān)測(cè)設(shè)備等。室內(nèi)應(yīng)保持安靜、整潔，為臨床藥師開展工作提供良好的環(huán)境。臨床藥學(xué)室應(yīng)建立完善的工作制度和流程，規(guī)范臨床藥學(xué)服務(wù)的開展，如臨床藥師查房制度、用藥咨詢制度、藥物治療監(jiān)測(cè)制度等。（三）人員培訓(xùn)準(zhǔn)備1.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)組織藥事組人員參加評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，使其熟悉評(píng)審的內(nèi)容、要求和方法。培訓(xùn)應(yīng)詳細(xì)解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)條款，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，明確各項(xiàng)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過培訓(xùn)，讓藥事組人員了解評(píng)審的目的和意義，提高對(duì)評(píng)審工作的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.應(yīng)急演練培訓(xùn)開展應(yīng)急演練培訓(xùn)，提高藥事組人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。例如，組織藥品質(zhì)量事故應(yīng)急演練、藥品短缺應(yīng)急演練、藥品不良反應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急演練等。演練應(yīng)模擬真實(shí)場(chǎng)景，讓藥事組人員在實(shí)踐中掌握應(yīng)急處理的流程和方法，提高應(yīng)急反應(yīng)速度和處理能力。同時(shí)，要對(duì)應(yīng)急演練進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，不斷完善應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急處理機(jī)制。3.溝通技巧培訓(xùn)對(duì)藥事組人員進(jìn)行溝通技巧培訓(xùn)，提高其與評(píng)審專家的溝通能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括語言表達(dá)、禮儀規(guī)范、問題解答技巧等。藥事組人員在評(píng)審過程中要能夠清晰、準(zhǔn)確地表達(dá)自己的觀點(diǎn)和意見，積極配合評(píng)審專家的工作，如實(shí)回答評(píng)審專家的問題。同時(shí)，要注意與評(píng)審專家保持良好的溝通和互動(dòng)，展現(xiàn)醫(yī)院藥事管理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng)和精神風(fēng)貌。二、現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容（一）藥事管理與組織1.藥事管理委員會(huì)檢查藥事管理委員會(huì)的組建情況，包括成員的構(gòu)成、職責(zé)分工是否明確。查閱藥事管理委員會(huì)的會(huì)議記錄，了解其是否定期召開會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容是否涉及藥品管理的重大事項(xiàng)，如藥品采購(gòu)目錄的制定、藥品不良反應(yīng)的處理、藥事管理規(guī)章制度的修訂等。評(píng)估藥事管理委員會(huì)在醫(yī)院藥事管理中的決策作用和監(jiān)督職能是否得到有效發(fā)揮。2.藥事管理制度執(zhí)行檢查藥事管理各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，通過現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄等方式，核實(shí)藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)是否嚴(yán)格按照制度要求進(jìn)行操作。例如，檢查藥品采購(gòu)是否遵循集中采購(gòu)原則，是否簽訂采購(gòu)合同；藥品驗(yàn)收是否按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行，驗(yàn)收記錄是否完整；藥品儲(chǔ)存是否符合溫度、濕度等要求，是否存在藥品混放現(xiàn)象；藥品調(diào)配是否嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，調(diào)配過程是否規(guī)范等。3.人員資質(zhì)與職責(zé)審查藥事組人員的資質(zhì)情況，確保其具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能。檢查人員的崗位職責(zé)是否明確，工作任務(wù)是否合理分配。通過現(xiàn)場(chǎng)詢問和觀察，了解藥事組人員是否熟悉自己的工作職責(zé)，是否能夠熟練掌握工作流程和操作技能。同時(shí)，要檢查人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育記錄，評(píng)估醫(yī)院對(duì)藥事人員專業(yè)發(fā)展的支持力度。（二）藥品供應(yīng)與管理1.藥品采購(gòu)管理檢查藥品采購(gòu)計(jì)劃的制定是否科學(xué)合理，是否根據(jù)醫(yī)院臨床需求、藥品庫(kù)存情況和藥品使用規(guī)律進(jìn)行制定。查閱藥品采購(gòu)合同，審查采購(gòu)渠道是否合法合規(guī)，供應(yīng)商的資質(zhì)是否符合要求。檢查藥品采購(gòu)價(jià)格的合理性，是否存在價(jià)格虛高或不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。同時(shí)，要關(guān)注藥品采購(gòu)的信息化管理情況，是否實(shí)現(xiàn)了采購(gòu)流程的電子化、規(guī)范化。2.藥品驗(yàn)收管理現(xiàn)場(chǎng)查看藥品驗(yàn)收的實(shí)際操作過程，檢查驗(yàn)收人員是否嚴(yán)格按照驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行操作。驗(yàn)收內(nèi)容包括藥品的數(shù)量、規(guī)格、劑型、外觀、質(zhì)量、有效期等。查閱驗(yàn)收記錄，核實(shí)驗(yàn)收信息是否準(zhǔn)確完整，是否有驗(yàn)收人員的簽字確認(rèn)。檢查驗(yàn)收過程中發(fā)現(xiàn)的不合格藥品的處理情況，是否及時(shí)與供應(yīng)商溝通協(xié)商，是否按照規(guī)定進(jìn)行退貨或銷毀處理。3.藥品儲(chǔ)存管理檢查藥品儲(chǔ)存環(huán)境是否符合要求，溫度、濕度、通風(fēng)等條件是否適宜。查看藥品的分類存放情況，是否按照藥品的性質(zhì)、用途、劑型等進(jìn)行分類儲(chǔ)存，是否實(shí)行色標(biāo)管理。檢查藥品的庫(kù)存管理情況，是否建立了完善的庫(kù)存管理制度，庫(kù)存數(shù)量是否合理，是否存在積壓或短缺現(xiàn)象。同時(shí)，要檢查藥品的養(yǎng)護(hù)情況，是否定期對(duì)藥品進(jìn)行檢查和維護(hù)，是否有養(yǎng)護(hù)記錄。4.藥品調(diào)配與發(fā)放管理觀察藥房藥品調(diào)配的工作流程，檢查藥師是否嚴(yán)格執(zhí)行處方審核制度，對(duì)處方的合法性、合理性進(jìn)行認(rèn)真審核。檢查調(diào)配過程中是否遵守操作規(guī)程，是否做到“四查十對(duì)”。查看藥品發(fā)放情況，是否做到準(zhǔn)確、及時(shí)，是否向患者提供用藥指導(dǎo)。查閱處方調(diào)配和發(fā)放記錄，核實(shí)記錄是否完整、準(zhǔn)確。同時(shí)，要檢查藥房的藥品盤點(diǎn)情況，是否定期進(jìn)行盤點(diǎn)，盤點(diǎn)結(jié)果是否與庫(kù)存記錄相符。（三）臨床藥學(xué)服務(wù)1.臨床藥師配備與工作開展檢查醫(yī)院臨床藥師的配備情況，是否達(dá)到規(guī)定的比例和數(shù)量。了解臨床藥師的工作內(nèi)容和工作模式，是否參與臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)，是否開展臨床藥師查房、用藥咨詢、藥物治療監(jiān)測(cè)等工作。查閱臨床藥師的工作記錄，如查房記錄、用藥咨詢記錄、藥物治療監(jiān)測(cè)報(bào)告等，評(píng)估臨床藥師的工作質(zhì)量和效果。2.藥物治療監(jiān)測(cè)檢查醫(yī)院是否開展藥物治療監(jiān)測(cè)工作，如血藥濃度監(jiān)測(cè)、治療藥物監(jiān)測(cè)等。查看藥物治療監(jiān)測(cè)的設(shè)備和技術(shù)條件，是否具備開展相關(guān)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的能力。查閱藥物治療監(jiān)測(cè)報(bào)告，了解監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，以及監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)臨床藥物治療的指導(dǎo)作用。評(píng)估醫(yī)院在藥物治療監(jiān)測(cè)方面的管理水平和技術(shù)能力。3.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告檢查醫(yī)院藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度的建立和執(zhí)行情況，是否明確了監(jiān)測(cè)人員的職責(zé)和工作流程。查閱藥物不良反應(yīng)報(bào)告記錄，了解報(bào)告的數(shù)量、類型和嚴(yán)重程度。評(píng)估醫(yī)院對(duì)藥物不良反應(yīng)的處理能力，是否及時(shí)采取措施對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行處理，是否對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行分析和總結(jié)，以提高臨床用藥的安全性。同時(shí)，要檢查醫(yī)院是否按規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告藥物不良反應(yīng)。4.合理用藥管理開展處方點(diǎn)評(píng)工作，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，檢查處方的合理性，包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、劑量、用法、療程等方面。查閱處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，了解醫(yī)院對(duì)不合理處方的處理情況，是否采取了有效的干預(yù)措施。評(píng)估醫(yī)院在合理用藥宣傳教育方面的工作，是否開展了合理用藥培訓(xùn)、講座、宣傳活動(dòng)等，以提高醫(yī)護(hù)人員和患者的合理用藥意識(shí)。（四）信息化建設(shè)1.藥事管理信息系統(tǒng)檢查醫(yī)院藥事管理信息系統(tǒng)的建設(shè)情況，是否涵蓋了藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等全流程的管理。查看信息系統(tǒng)的功能是否完善，是否能夠?qū)崿F(xiàn)藥品信息的實(shí)時(shí)查詢、統(tǒng)計(jì)分析、預(yù)警提醒等功能。評(píng)估信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，是否采取了有效的數(shù)據(jù)備份和安全防護(hù)措施，以保障藥事管理信息的安全和可靠。2.臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)檢查臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)的應(yīng)用情況，是否為臨床藥師提供了藥品信息查詢、藥物相互作用分析、用藥劑量計(jì)算等功能。了解臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的接口情況，是否能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和交換。評(píng)估臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)的支持作用，是否提高了臨床藥師的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。3.藥品電子處方與醫(yī)囑系統(tǒng)檢查醫(yī)院藥品電子處方與醫(yī)囑系統(tǒng)的使用情況，是否實(shí)現(xiàn)了處方和醫(yī)囑的電子化開具、審核、調(diào)配和發(fā)藥。查看電子處方和醫(yī)囑的格式和內(nèi)容是否規(guī)范，是否包含了患者基本信息、藥品信息、用法用量等必要內(nèi)容。評(píng)估電子處方與醫(yī)囑系統(tǒng)的安全性和可靠性，是否采取了身份認(rèn)證、權(quán)限管理等措施，以防止處方和醫(yī)囑的篡改和濫用。三、檢查結(jié)果反饋與整改（一）結(jié)果反饋1.現(xiàn)場(chǎng)溝通評(píng)審結(jié)束后，評(píng)審專家應(yīng)與醫(yī)院藥事組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)溝通，反饋檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題和不足之處。溝通應(yīng)客觀、公正、全面，既要指出存在的問題，也要肯定醫(yī)院藥事管理工作的成績(jī)和亮點(diǎn)。評(píng)審專家應(yīng)向醫(yī)院藥事組詳細(xì)解釋問題的性質(zhì)和影響，提出整改的建議和要求。2.書面報(bào)告評(píng)審專家應(yīng)撰寫書面評(píng)審報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括評(píng)審的基本情況、檢查發(fā)現(xiàn)的問題、評(píng)審結(jié)論和整改建議等。書面報(bào)告應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，為醫(yī)院藥事管理工作的改進(jìn)提供明確的方向和指導(dǎo)。評(píng)審報(bào)告應(yīng)及時(shí)送達(dá)醫(yī)院，醫(yī)院藥事組應(yīng)認(rèn)真閱讀報(bào)告內(nèi)容，組織人員進(jìn)行討論和分析。（二）整改落實(shí)1.制定整改方案醫(yī)院藥事組應(yīng)根據(jù)評(píng)審專家的反饋意見和書面報(bào)告，制定詳細(xì)的整改方案。整改方案應(yīng)明確整改的目標(biāo)、任務(wù)、措施、責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保整改工作有序進(jìn)行。整改方案應(yīng)具有可操作性和可衡量性，便于對(duì)整改工作進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。2.組織整改實(shí)施按照整改方案的要求，組織藥事組人員開展整