2025年護(hù)理文書書寫規(guī)范與護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年《護(hù)理文書書寫規(guī)范》，下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書核心范疇？A.體溫單B.護(hù)理記錄單（PIO）C.患者滿意度調(diào)查表D.手術(shù)患者交接記錄單答案：C2.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循"客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整"原則，其中"及時(shí)"要求搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多久內(nèi)補(bǔ)記？A.30分鐘B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.6小時(shí)答案：D3.電子護(hù)理文書中，護(hù)士執(zhí)行給藥后需進(jìn)行電子簽名，規(guī)范要求簽名應(yīng)包含：A.姓名全拼B.工號(hào)+姓名C.手寫簽名掃描件D.系統(tǒng)自動(dòng)生成的時(shí)間戳+姓名答案：D4.患者入院時(shí)測(cè)得血壓185/110mmHg（屬于危急值范圍），責(zé)任護(hù)士處理流程中最關(guān)鍵的步驟是：A.立即通知主管醫(yī)生并記錄通知時(shí)間、醫(yī)生姓名B.復(fù)測(cè)血壓確認(rèn)數(shù)值C.在護(hù)理記錄中標(biāo)注"危急值"D.安撫患者情緒答案：A5.PIO護(hù)理記錄模式中，"O"代表的內(nèi)容是：A.護(hù)理問題（Problem）B.護(hù)理措施（Intervention）C.護(hù)理結(jié)果（Outcome）D.護(hù)理評(píng)估（Observation）答案：C6.住院患者體溫單中，"大便次數(shù)"欄填寫規(guī)范為：A.未解大便記"0"，灌腸后排便記"1/E"B.未解大便記"×"，灌腸后排便記"1/E"C.未解大便記"—"，灌腸后排便記"E/1"D.未解大便記""，灌腸后排便記"1/E"答案：A7.某患者因"急性闌尾炎"行手術(shù)治療，術(shù)后護(hù)理記錄中"護(hù)理措施"欄應(yīng)重點(diǎn)記錄：A.患者對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)B.切口敷料滲出情況、引流管性狀及量C.病房環(huán)境溫度D.家屬陪護(hù)人數(shù)答案：B8.護(hù)理文書保存年限規(guī)定中，門（急）診護(hù)理記錄保存至少：A.1年B.3年C.5年D.15年答案：A9.電子護(hù)理文書修改時(shí)，規(guī)范要求必須保留原始記錄，修改痕跡需顯示：A.修改人姓名、修改時(shí)間、修改理由B.修改人工號(hào)、修改內(nèi)容C.修改時(shí)間、修改前后內(nèi)容對(duì)比D.上級(jí)護(hù)士審核簽名答案：A10.新生兒護(hù)理記錄中，"出生體重"應(yīng)精確到：A.10gB.50gC.100gD.200g答案：B11.患者使用約束帶時(shí)，護(hù)理記錄必須包含的內(nèi)容不包括：A.約束原因B.約束部位皮膚情況C.約束帶型號(hào)D.解除約束時(shí)間及效果答案：C12.輸血護(hù)理記錄中，"雙人核對(duì)"需記錄的內(nèi)容是：A.核對(duì)者姓名、核對(duì)時(shí)間、血袋編號(hào)B.核對(duì)者職稱、血型匹配結(jié)果C.核對(duì)者工號(hào)、輸血開始時(shí)間D.核對(duì)者簽名、血制品種類答案：A13.危重癥患者護(hù)理記錄單中，"生命體征"欄填寫頻率應(yīng)：A.每1小時(shí)記錄1次B.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄C.每班記錄1次D.遵醫(yī)囑執(zhí)行答案：B14.護(hù)理文書中"過敏史"欄填寫規(guī)范為：A.記錄具體藥物名稱及反應(yīng)，無過敏史記"無"B.記錄"青霉素過敏"等大類，無過敏史記"—"C.記錄過敏發(fā)生時(shí)間，無過敏史記""D.記錄過敏癥狀，無過敏史留空答案：A15.患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，轉(zhuǎn)出科室護(hù)士需在交接記錄中重點(diǎn)注明的內(nèi)容是：A.患者的社會(huì)關(guān)系B.未完成的護(hù)理措施C.病房剩余物品D.患者飲食偏好答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.2025年版護(hù)理文書書寫規(guī)范中，"客觀"原則的具體要求包括：A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述癥狀（如"意識(shí)模糊"而非"有點(diǎn)迷糊"）B.記錄檢查結(jié)果時(shí)標(biāo)注具體數(shù)值（如"血糖6.8mmol/L"）C.避免主觀判斷（如"患者可能疼痛"應(yīng)改為"患者自述疼痛評(píng)分5分"）D.引用患者原話時(shí)用雙引號(hào)標(biāo)注（如"患者說：'傷口像火燒一樣疼'"）答案：ABCD2.體溫單填寫內(nèi)容中，屬于"底欄"的有：A.血壓B.體重C.大便次數(shù)D.出入量答案：ABCD3.護(hù)理記錄單（PIO）中"P（問題）"的書寫要求包括：A.使用NANDA護(hù)理診斷名稱B.包含問題、癥狀/體征、相關(guān)因素（如"有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、低蛋白血癥有關(guān)"）C.問題需具體可評(píng)估（如"疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)，VAS評(píng)分6分"）D.按優(yōu)先順序排列（首優(yōu)問題在前）答案：BCD4.電子護(hù)理文書管理的特殊要求包括：A.系統(tǒng)需具備操作痕跡追溯功能（記錄登錄、修改、打印時(shí)間及操作者）B.需設(shè)置三級(jí)權(quán)限（實(shí)習(xí)護(hù)士/規(guī)培生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)）C.打印后的電子文書需手寫簽名確認(rèn)D.重要文書（如搶救記錄）需同時(shí)保存電子檔和紙質(zhì)檔答案：ACD5.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中"環(huán)節(jié)質(zhì)量"評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：A.護(hù)理文書書寫合格率（≥95%）B.危急值報(bào)告及時(shí)率（100%）C.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（100%）D.患者身份識(shí)別準(zhǔn)確率（100%）答案：BCD6.手術(shù)患者交接記錄單需包含的內(nèi)容有：A.患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)B.手術(shù)名稱、麻醉方式C.皮膚完整性、管路情況（如尿管、引流管）D.術(shù)中用藥、輸血情況答案：ABCD7.護(hù)理措施記錄的"三明確"原則是指：A.明確措施內(nèi)容（如"每2小時(shí)協(xié)助翻身1次"）B.明確執(zhí)行時(shí)間（如"10:00執(zhí)行拍背排痰"）C.明確執(zhí)行效果（如"拍背后患者咳出白色黏痰約5ml"）D.明確執(zhí)行者（如"責(zé)任護(hù)士李芳"）答案：ABD8.護(hù)理文書質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)包括：A.新人職護(hù)士文書書寫培訓(xùn)考核（合格率≥100%）B.護(hù)士長(zhǎng)每日抽查3-5份運(yùn)行病歷C.護(hù)理部每月組織病歷交叉質(zhì)控（抽查率≥10%）D.對(duì)缺陷病歷進(jìn)行PDCA分析并持續(xù)改進(jìn)答案：ABCD9.護(hù)理不良事件報(bào)告記錄應(yīng)包含：A.事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過B.患者當(dāng)前狀況（如生命體征、損傷程度）C.已采取的處理措施D.事件責(zé)任人及處理意見答案：ABC10.新生兒護(hù)理記錄需特別記錄的內(nèi)容有：A.Apgar評(píng)分（出生后1分鐘、5分鐘）B.臍帶殘端情況（如滲血、滲液）C.首次排尿、排便時(shí)間D.母親哺乳情況（如吸吮力、奶量）答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分，正確打"√"，錯(cuò)誤打"×"）1.電子護(hù)理文書中，實(shí)習(xí)護(hù)士可使用帶教老師的賬號(hào)進(jìn)行簽名。（）答案：×2.護(hù)理記錄中若出現(xiàn)筆誤，可用修正液覆蓋后重新書寫。（）答案：×3.輸血過程中，只需在輸血開始時(shí)記錄1次，結(jié)束后無需再次記錄。（）答案：×4.體溫單中"血壓"欄填寫為"120/80"，表示收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg。（）答案：√5.手術(shù)患者交接時(shí)，只需核對(duì)姓名、床號(hào)，無需確認(rèn)手術(shù)部位。（）答案：×6.護(hù)理措施記錄"加強(qiáng)護(hù)理"符合規(guī)范要求。（）答案：×7.患者死亡后，護(hù)理記錄需記錄死亡時(shí)間、搶救過程及家屬簽名。（）答案：√8.電子護(hù)理文書修改時(shí)，可直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容并錄入正確信息。（）答案：×9.危急值報(bào)告后，只需在護(hù)理記錄中注明"已通知醫(yī)生"，無需記錄醫(yī)生姓名和時(shí)間。（）答案：×10.PIO模式中"I"指護(hù)理措施，需具體到操作方法和頻率。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年護(hù)理文書書寫的"八不可"原則。答案：①不可主觀臆斷（需客觀記錄癥狀體征）；②不可模糊表述（需使用精確數(shù)值和醫(yī)學(xué)術(shù)語）；③不可遺漏關(guān)鍵信息（如過敏史、危急值處理）；④不可代簽他人姓名（包括電子簽名）；⑤不可隨意修改（修改需保留原記錄并注明理由）；⑥不可延遲記錄（搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；⑦不可空項(xiàng)漏填（如體溫單各欄目需填滿，無數(shù)據(jù)記"0"或"—"）；⑧不可使用非正式符號(hào)（如"↑""↓"需注明含義）。2.電子護(hù)理文書相較于紙質(zhì)文書的特殊質(zhì)量要求有哪些？答案：①系統(tǒng)需具備操作痕跡追溯功能（記錄登錄、修改、打印的時(shí)間及操作者）；②重要文書（如搶救記錄、輸血記錄）需同時(shí)保存電子檔和紙質(zhì)檔并手寫簽名；③需設(shè)置分級(jí)權(quán)限（實(shí)習(xí)/規(guī)培護(hù)士?jī)H錄入，責(zé)任護(hù)士審核，護(hù)士長(zhǎng)終末質(zhì)控）；④電子簽名需使用本人賬號(hào)，禁止共享；⑤系統(tǒng)需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全（備份保存至少30年）。3.簡(jiǎn)述護(hù)理質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控體系的具體內(nèi)容及職責(zé)。答案：一級(jí)質(zhì)控（責(zé)任護(hù)士）：每日對(duì)分管患者的護(hù)理文書進(jìn)行自查，重點(diǎn)檢查記錄及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性；二級(jí)質(zhì)控（護(hù)士長(zhǎng)/質(zhì)控護(hù)士）：每日抽查3-5份運(yùn)行病歷，每周全面檢查本科室所有出院病歷，記錄缺陷并反饋；三級(jí)質(zhì)控（護(hù)理部）：每月組織全院病歷交叉質(zhì)控（抽查率≥10%），每季度匯總分析全院護(hù)理文書質(zhì)量，制定改進(jìn)措施。4.護(hù)理記錄中"動(dòng)態(tài)連續(xù)性"應(yīng)如何體現(xiàn)？答案：①病情變化時(shí)及時(shí)記錄（如"14:00患者主訴胸悶，測(cè)BP90/50mmHg，HR110次/分，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予多巴胺2μg/kg/min靜脈泵入"）；②同一問題連續(xù)記錄（如壓瘡護(hù)理："10:00骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，Braden評(píng)分12分，予氣墊床+每2小時(shí)翻身1次；16:00皮膚顏色未加深，患者未訴疼痛"）；③跨班次交接記錄（如"白班記錄：患者切口滲血約10ml，已更換敷料；夜班記錄：接班時(shí)切口滲血約5ml，敷料干燥"）；④檢查結(jié)果跟蹤記錄（如"08:00查血糖2.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖40ml靜脈推注；08:30復(fù)測(cè)血糖5.1mmol/L，患者訴饑餓感緩解"）。5.體溫單繪制的"五統(tǒng)一"標(biāo)準(zhǔn)是什么？答案：①符號(hào)統(tǒng)一（口溫"●"、腋溫"×"、肛溫"○"）；②顏色統(tǒng)一（體溫、脈搏用藍(lán)黑筆，呼吸用紅色筆，底欄數(shù)據(jù)用藍(lán)黑筆）；③格式統(tǒng)一（日期欄首行寫年、月、日，其余寫日，手術(shù)日數(shù)從手術(shù)次日開始記錄）；④單位統(tǒng)一（體溫℃、脈搏次/分、呼吸次/分、血壓mmHg）；⑤記錄時(shí)間統(tǒng)一（新人院患者每日測(cè)體溫4次×3天，穩(wěn)定后每日2次）。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因"急性廣泛前壁心肌梗死"收入CCU。責(zé)任護(hù)士小王于10:00完成入院評(píng)估后記錄："患者神清，精神差，訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服。"10:30患者疼痛未緩解，小王通知醫(yī)生后予嗎啡3mg靜脈注射，11:00患者疼痛緩解。但護(hù)理記錄中僅在10:00記錄1次，未體現(xiàn)后續(xù)處理。問題：指出該護(hù)理記錄存在的主要缺陷，并說明正確記錄方法。答案：缺陷：①未體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化（10:30疼痛未緩解的情況未記錄）；②未記錄處理措施的具體內(nèi)容（如嗎啡3mg靜脈注射的執(zhí)行時(shí)間、劑量）；③未記錄護(hù)理效果（11:00疼痛緩解的具體表現(xiàn)，如VAS評(píng)分）。正確記錄方法：10:00患者神清，精神差，訴心前區(qū)壓榨性疼痛，VAS評(píng)分7分。測(cè)BP130/85mmHg，HR98次/分，律齊。遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服（執(zhí)行時(shí)間：10:02）。10:30患者訴疼痛未緩解，VAS評(píng)分仍為7分。立即通知主管醫(yī)生李××（通知時(shí)間：10:31），遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射（執(zhí)行時(shí)間：10:33）。11:00患者訴疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分2分。測(cè)BP125/80mmHg，HR85次/分，律齊。案例2（10分）：某醫(yī)院護(hù)理部檢查發(fā)現(xiàn)，某科室電子護(hù)理文書存在以下問題：①實(shí)習(xí)護(hù)士小劉使用帶教老師賬號(hào)登錄并簽名；②一份手術(shù)患者交接記錄中，"皮膚完整性"欄填寫"好"，未具體描述（如"全身皮膚無紅腫、破損，骶尾部無壓痕"）；③一份輸血記錄僅寫"已執(zhí)行輸血"，未記錄核對(duì)者姓名、血袋編號(hào)及輸血反應(yīng)觀察情況。問題：分析上述問題違反了哪些護(hù)理文書書寫規(guī)范，并提出整改措施。答案：違反規(guī)范：①違反電子簽名規(guī)范（禁止使用他人賬號(hào)簽名）；②違反"客觀準(zhǔn)確"原則（需具體描述皮膚情