2025年護理安全(不良事件)警示教育考試題(附答案)一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.以下哪項屬于護理不良事件中的“警告事件”（Ⅰ級）？A.患者輸液后出現皮疹，經處理好轉B.手術患者體內遺留紗布，需二次手術C.患者跌倒后皮膚擦傷，未發(fā)生骨折D.發(fā)藥時錯拿藥物但未給患者服用2.根據《護理不良事件分級報告制度（2023修訂版）》，Ⅱ級不良事件的定義是：A.非預期的死亡，或非疾病自然進展導致的永久性功能喪失B.造成患者短暫傷害，需額外處理以挽救生命或穩(wěn)定病情C.未造成患者傷害，但存在引發(fā)傷害的潛在風險D.未造成患者傷害，且無潛在風險3.某科室發(fā)現患者發(fā)生藥物外滲導致局部組織壞死，應在多長時間內通過醫(yī)院不良事件系統(tǒng)提交初步報告？A.立即（30分鐘內）B.2小時內C.6小時內D.24小時內4.預防老年患者跌倒的關鍵措施中，錯誤的是：A.病房地面保持干燥，無障礙物B.夜間開啟地燈，避免光線過暗C.為患者穿戴防滑拖鞋，褲腳不宜過長D.允許患者自行如廁，無需陪同5.關于“非懲罰性報告制度”的核心目的，正確的是：A.減輕護士責任，避免處罰B.鼓勵主動上報，分析系統(tǒng)漏洞C.降低醫(yī)院不良事件上報率D.僅針對未造成傷害的事件6.患者因“肺炎”入院，護士執(zhí)行醫(yī)囑時誤將5%葡萄糖輸為0.9%氯化鈉（患者無禁忌），未造成不適。該事件屬于：A.Ⅰ級事件B.Ⅱ級事件C.Ⅲ級事件D.Ⅳ級事件7.管路滑脫高風險患者不包括：A.意識模糊的氣管插管患者B.術后清醒配合的腹腔引流管患者C.煩躁不安的中心靜脈置管患者D.兒童患者的留置導尿管8.壓瘡預防措施中，錯誤的是：A.每2小時為臥床患者翻身1次B.保持床單清潔干燥，避免摩擦C.使用充氣床墊降低局部壓力D.為低蛋白血癥患者僅補充水分9.輸血過程中，發(fā)現患者出現寒戰(zhàn)、高熱，護士首先應：A.加快輸血速度，觀察反應B.立即停止輸血，更換生理鹽水維持靜脈通路C.報告醫(yī)生后繼續(xù)輸血D.記錄癥狀，等待醫(yī)生處理10.護理不良事件根本原因分析（RCA）的核心步驟是：A.追究直接責任人責任B.分析系統(tǒng)、流程、環(huán)境等潛在問題C.增加懲罰性措施D.僅改進個人操作習慣11.某護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時未復述確認，導致用藥錯誤。該事件的主要風險環(huán)節(jié)是：A.醫(yī)囑處理B.藥品儲存C.患者身份核對D.護理文書記錄12.新生兒科發(fā)生暖箱溫度異常導致患兒體溫過低（未達低體溫癥標準），屬于：A.Ⅰ級事件B.Ⅱ級事件C.Ⅲ級事件D.Ⅳ級事件13.預防護理不良事件的“三查七對”中，“七對”不包括：A.床號、姓名B.藥名、濃度C.劑量、時間D.患者籍貫14.患者因“急性闌尾炎”術后返回病房，護士未及時觀察切口敷料，導致滲血未被發(fā)現，延遲處理。該事件的主要風險點是：A.病情觀察不到位B.藥物使用錯誤C.管路護理不當D.患者宣教不足15.關于不良事件報告范圍，以下需上報的是：A.護士核對醫(yī)囑時發(fā)現醫(yī)生寫錯劑量，未執(zhí)行B.患者自行拔管后無不適，拒絕重新置管C.患者因疾病進展死亡，無護理過失D.家屬自行調整輸液速度，未造成傷害二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.護理不良事件的常見類型包括：A.用藥錯誤B.患者跌倒/墜床C.管路滑脫D.壓瘡（院內發(fā)生）2.預防用藥錯誤的關鍵措施有：A.執(zhí)行醫(yī)囑時雙人核對B.使用電子掃碼系統(tǒng)核對患者身份及藥品C.口頭醫(yī)囑僅在搶救時執(zhí)行，并復述確認D.靜脈給藥時直接使用原包裝，無需再次核對3.跌倒高風險評估需考慮的因素包括：A.患者年齡（≥65歲）B.近期有跌倒史C.使用鎮(zhèn)靜類藥物D.視力障礙4.管路滑脫的預防措施包括：A.評估管路風險等級，標記高危管路B.妥善固定管路，預留合適長度C.對躁動患者使用約束帶并定期評估D.告知患者及家屬管路重要性，避免自行拔管5.關于護理不良事件報告流程，正確的是：A.發(fā)現事件后立即采取措施救治患者B.保護現場（如保留錯誤藥品、器械）C.24小時內提交詳細報告（需補充后續(xù)進展）D.僅需報告造成傷害的事件6.壓瘡風險評估工具（如Braden量表）的評估維度包括：A.感覺B.潮濕C.活動能力D.營養(yǎng)攝入7.輸血反應的常見類型有：A.發(fā)熱反應B.過敏反應C.溶血反應D.循環(huán)負荷過重8.護理不良事件根本原因分析（RCA）的步驟包括：A.事件描述（時間、地點、經過、結果）B.找出直接原因（如操作失誤）C.分析根本原因（如流程缺陷、培訓不足）D.制定改進措施（如優(yōu)化流程、加強培訓）9.新生兒科護理安全的高風險環(huán)節(jié)包括：A.暖箱溫度、濕度監(jiān)測B.身份核對（雙胞胎/同病房患兒）C.靜脈穿刺時固定D.喂養(yǎng)時嗆奶預防10.護士在執(zhí)行護理操作前，需核對的患者身份信息包括：A.姓名、床號B.住院號、出生日期C.診斷、過敏史D.家屬姓名、聯(lián)系方式三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.護理不良事件僅指造成患者傷害的事件，未造成傷害的潛在風險無需上報。（）2.非懲罰性報告制度意味著對責任人完全不追責。（）3.患者發(fā)生跌倒后，應立即將其扶起，避免長時間躺臥。（）4.輸血前需雙人核對患者信息、血型、血袋信息，無誤后方可輸注。（）5.壓瘡的預防重點是頻繁翻身，無需關注患者營養(yǎng)狀況。（）6.管路滑脫后，護士應立即嘗試重新置管，無需評估患者病情。（）7.口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，需在6小時內補錄并由醫(yī)生簽字確認。（）8.新生兒暖箱溫度設置錯誤但未造成患兒傷害，屬于Ⅳ級事件。（）9.護理不良事件分析的核心是“找問題、改系統(tǒng)”，而非“找責任、罰個人”。（）10.患者自行外出跌倒致骨折，因非護理行為導致，無需上報不良事件。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：患者張某，男，78歲，因“腦梗死恢復期”入院，有高血壓病史，長期服用阿司匹林、硝苯地平。入院時Morse跌倒評分45分（高風險），護士給予跌倒警示標識，告知家屬留陪，但夜間家屬短暫離開未告知護士。患者自行如廁時未拉扶手，跌倒后訴右髖部疼痛，經X線檢查確診為股骨頸骨折，需手術治療。問題：1.該事件屬于幾級護理不良事件？依據是什么？（5分）2.分析事件發(fā)生的直接原因和根本原因。（5分）3.提出針對性的改進措施。（5分）案例2：護士李某在夜班為3床患者（王某，青霉素過敏）輸注抗生素時，誤將4床患者（陳某，無過敏史）的頭孢曲松拿給王某。核對時，李某僅核對了床號和姓名（3床王某），未核對藥品標簽（頭孢曲松），患者詢問“今天的藥顏色不一樣”，李某未重視，繼續(xù)輸注。5分鐘后患者出現皮疹、呼吸困難，立即停藥搶救，30分鐘后癥狀緩解。問題：1.該事件屬于幾級護理不良事件？依據是什么？（5分）2.指出護士操作中違反安全規(guī)范的具體環(huán)節(jié)。（5分）3.如何通過系統(tǒng)改進預防此類事件再次發(fā)生？（5分）答案一、單項選擇題1.B2.B3.A4.D5.B6.C7.B8.D9.B10.B11.A12.C13.D14.A15.A二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.AB三、判斷題1.×2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.√10.×四、案例分析題案例1答案：1.屬于Ⅱ級不良事件（不良后果事件）。依據：患者因跌倒導致股骨頸骨折，需手術治療，造成了短暫傷害且需額外處理以穩(wěn)定病情（符合《護理不良事件分級報告制度（2023修訂版）》中Ⅱ級事件定義）。2.直接原因：①患者自行如廁未使用扶手；②家屬短暫離開未告知護士；③護士雖評估跌倒風險但未動態(tài)關注患者及家屬行為。根本原因：①跌倒預防措施落實不到位（如未加強夜間巡視）；②患者/家屬安全宣教效果不足（未強調家屬離開需告知）；③高風險患者動態(tài)評估機制缺失（未根據患者活動狀態(tài)調整防范措施）。3.改進措施：①細化高風險患者護理計劃，夜間每1小時巡視1次，重點觀察患者及家屬陪伴情況；②強化跌倒宣教，采用“反述法”確認家屬掌握注意事項（如“家屬離開時請告知護士”）；③在衛(wèi)生間設置語音提示（“請拉扶手，呼叫護士協(xié)助”）；④修訂跌倒風險評估表，增加“家屬陪伴可靠性”評估項。案例2答案：1.屬于Ⅱ級不良事件（不良后果事件）。依據：患者因錯誤輸注抗生素出現皮疹、呼吸困難，需停藥搶救，造成了短暫傷害且需額外處理以挽救生命（符合Ⅱ級事件定義）。2.違反安全規(guī)范的環(huán)節(jié)：①未嚴格執(zhí)行“三查七對”（未核對藥品名稱、患者過敏史）；②未重視患者主訴（患者質疑藥物顏色時未停止操作并重新核對）；③單人核對高風險操作（抗生素輸注屬高風險，應雙人核對）；④未確認患者過敏史（王某青霉素