2025年病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新病歷書寫規(guī)范，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時限是患者入院后：A.6小時內(nèi)B.8小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：B3.關(guān)于電子病歷的修改，以下符合規(guī)范的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師可直接修改上級醫(yī)師已審核的電子病歷B.電子病歷修改時需保留原內(nèi)容，顯示修改時間及修改人簽名C.為保持病歷整潔，可刪除錯誤內(nèi)容后重新錄入D.主治醫(yī)師可修改主任醫(yī)師已歸檔的病歷答案：B4.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書寫時，需經(jīng)術(shù)者審閱簽名。A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時答案：D5.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C6.以下主訴書寫規(guī)范的是：A.反復(fù)上腹痛1年，加重伴嘔吐3天B.胃癌術(shù)后2年，化療后C.咳嗽、發(fā)熱，查CT示肺炎D.間斷頭暈，血壓高答案：A7.電子病歷系統(tǒng)需具備的基本功能不包括：A.患者身份唯一性識別B.醫(yī)務(wù)人員身份認(rèn)證C.病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼無限制D.操作痕跡追溯答案：C8.搶救記錄中“搶救時間”應(yīng)精確到：A.年、月、日B.時、分C.年、月、日、時D.年、月、日、時、分答案：D9.關(guān)于知情同意書的簽署，以下正確的是：A.患者意識不清時，可由其14歲子女簽署B(yǎng).無近親屬在場時，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施醫(yī)療措施，無需補(bǔ)簽知情同意書C.患者為限制民事行為能力人時，需由其法定代理人簽署D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可代替患者簽署知情同意書答案：C10.住院志中“既往史”應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括：A.預(yù)防接種史B.手術(shù)外傷史C.食物過敏史D.配偶健康狀況答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.2025年規(guī)范中，病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫（手寫部分）D.上級醫(yī)師修改時需注明修改時間并簽名答案：ABCD2.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包含：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.患者飲食偏好答案：ABC3.以下屬于電子病歷歸檔后不可修改的情形是：A.發(fā)現(xiàn)病歷中存在筆誤B.患者要求補(bǔ)充個人信息C.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定的醫(yī)療質(zhì)量安全事件需追溯D.司法部門要求調(diào)取原始記錄答案：ABD（注：C選項(xiàng)中經(jīng)認(rèn)定的質(zhì)量安全事件可按規(guī)定流程調(diào)閱但不可修改）4.手術(shù)同意書需包含的內(nèi)容有：A.手術(shù)名稱、方式B.手術(shù)風(fēng)險及替代方案C.術(shù)者姓名D.患者經(jīng)濟(jì)狀況答案：ABC5.死亡記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.入院日期、死亡日期及時間B.入院情況、診療經(jīng)過C.死亡原因、死亡診斷D.家屬對死亡的意見答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.上級醫(yī)師查房記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆，無需上級醫(yī)師審核簽名。（）答案：×2.門急診病歷中，對需要緊急處理的患者，可先處理后補(bǔ)記病歷，但需注明補(bǔ)記時間。（）答案：√3.電子病歷中，允許使用“默認(rèn)模板”直接生成病歷內(nèi)容，無需根據(jù)患者實(shí)際情況修改。（）答案：×4.搶救記錄中，除記錄搶救措施外，還需記錄患者生命體征、用藥劑量及時間節(jié)點(diǎn)。（）答案：√5.患者拒絕簽署知情同意書時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄拒絕理由，并由患者或其代理人簽名確認(rèn)。（）答案：√四、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程的詳細(xì)情況，需包含以下內(nèi)容：（1）起病時間、誘因及緩急；（2）主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素；（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及與主要癥狀的關(guān)系；（4）診療經(jīng)過（包括外院檢查、治療及效果）；（5）發(fā)病以來的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化等）；（6）需特別記錄與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀。2.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，新增的規(guī)范要求有哪些？答案：（1）身份認(rèn)證：醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)需進(jìn)行身份認(rèn)證，確保操作可追溯；（2）結(jié)構(gòu)化要求：關(guān)鍵信息（如診斷、用藥）需采用結(jié)構(gòu)化錄入，便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析；（3）防篡改機(jī)制：歸檔后的電子病歷需通過技術(shù)手段鎖定，任何修改需保留原記錄并顯示修改痕跡；（4）存儲要求：電子病歷需存儲于符合國家規(guī)定的可信存儲介質(zhì)，備份周期不超過24小時；（5）共享規(guī)范：跨機(jī)構(gòu)調(diào)閱電子病歷需經(jīng)患者授權(quán)，確保隱私保護(hù)。3.簡述首次病程記錄中“擬診討論”的書寫要求。答案：擬診討論需針對病例特點(diǎn)，圍繞初步診斷的依據(jù)及鑒別診斷展開：（1）列出可能的診斷，逐一說明支持該診斷的臨床依據(jù)；（2）對需鑒別的疾病，分析不支持的理由；（3）重點(diǎn)關(guān)注危及生命或需緊急處理的疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、腦出血）；（4）討論需結(jié)合輔助檢查結(jié)果，避免主觀臆斷；（5）結(jié)論需明確最可能的診斷及進(jìn)一步驗(yàn)證的方向。4.搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)包含哪些要素？答案：（1）患者生命體征變化的時間節(jié)點(diǎn)（精確到分鐘）；（2）搶救措施的具體內(nèi)容（如心肺復(fù)蘇開始時間、用藥名稱及劑量、氣管插管時間）；（3）參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)職稱；（4）患者對搶救措施的反應(yīng)（如自主心跳恢復(fù)時間、血壓回升情況）；（5）搶救過程中與家屬溝通的內(nèi)容及家屬意見；（6）搶救結(jié)束時的最終生命體征或死亡時間。5.簡述病歷中“簽名”的規(guī)范要求。答案：（1）手寫簽名需清晰可辨，與醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書姓名一致；（2）電子簽名需通過CA認(rèn)證，符合《電子簽名法》要求；（3）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名，修改時用紅筆，注明修改時間；（4）上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在病歷完成后24小時內(nèi)完成；（5）特殊檢查、治療的知情同意書需由患者本人或法定代理人簽名，醫(yī)務(wù)人員不得代簽。五、案例分析題（15分）患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師李某接診后，初步診斷“急性冠脈綜合征”，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，急查心肌酶譜及心電圖（結(jié)果未回報(bào)）。10:30患者突發(fā)意識喪失，血壓測不出，立即行心肺復(fù)蘇，10:45恢復(fù)自主心律。11:00患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房，住院醫(yī)師王某于12:30完成入院記錄，首次病程記錄于13:00完成，其中“診療計(jì)劃”僅寫“完善檢查，對癥治療”。上級醫(yī)師陳某于14:00審核病歷時，未在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行簽名確認(rèn)。請指出該病歷書寫過程中存在的5處違規(guī)行為，并說明依據(jù)。答案：1.急診搶救記錄未及時補(bǔ)記：患者10:30發(fā)生搶救，根據(jù)規(guī)范，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記（本例中需在16:30前完成），但案例未提及是否補(bǔ)記，存在遺漏。2.首次病程記錄完成超時：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成（入院時間為10:00，應(yīng)在18:00前完成），本例中13:00完成雖未超時，但需確認(rèn)是否在8小時內(nèi)；若入院時間以心內(nèi)科接收時間11:00計(jì)算，則應(yīng)在19:00前完成，13:00完成符合要求（需根據(jù)入院時間界定，此處可能存在爭議，需結(jié)合實(shí)際入院時間判斷）。3.首次病程記錄“診療計(jì)劃”不規(guī)范：診療計(jì)劃需具體、可操作，應(yīng)包括進(jìn)一步檢查（如冠脈造影）、治療措施（如抗血小板聚集、急診PCI）、監(jiān)測指標(biāo)（如心肌酶動態(tài)變化）等，本例僅寫“完善檢查，對癥治療”過于籠統(tǒng)，不符合“準(zhǔn)確、具體”的要求。4.上級醫(yī)師未簽名確認(rèn)：上級醫(yī)師審核電子病歷時需進(jìn)行身份認(rèn)證并