兒科造血系統(tǒng)疾病第五節(jié)出血性疾病第七節(jié)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

第八節(jié)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥

第六節(jié)急性白血病出血性疾病第五節(jié)1.血小板破壞增加（一）病因與發(fā)病機(jī)制2.巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板生成減少（1）細(xì)胞毒T細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞（2）自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除（3）對自身血小板抗原的免疫失耐受兒科學(xué)（第9版）一、免疫性血小板減少癥血小板的形態(tài)（三）實驗室檢查

兒科學(xué)（第9版）1.外周血象

血小板計數(shù)<100×109/L2.骨髓象新診斷的ITP和持續(xù)性ITP骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，慢性ITP巨核細(xì)胞顯著增多3.血小板抗體測定主要是PAIgG增高4.其他

血小板減少使毛細(xì)血管脆性增加，束臂試驗陽性出血時間延長，凝血時間正常免疫性血小板減少癥骨髓象（四）鑒別診斷

兒科學(xué)（第9版）急性白血病再生障礙性貧血過敏性紫癜繼發(fā)性血小板減少癥（五）治療2.二線治療藥物免疫抑制劑：環(huán)孢素、長春新堿、硫唑嘌呤等促血小板生成劑利妥昔單抗抗D免疫球蛋白合成雄性激素：達(dá)那唑兒科學(xué)（第9版）1.一線治療藥物糖皮質(zhì)激素大劑量靜脈丙種球蛋白3.其他治療血小板輸注脾切除（一）病因和發(fā)病機(jī)制兒科學(xué)（第9版）二、血友病血友病A和B為X-連鎖隱性遺傳血友病遺傳方式（二）臨床表現(xiàn)1.皮膚、黏膜出血2.關(guān)節(jié)積血3.肌肉出血和血腫4.創(chuàng)傷或手術(shù)后出血5.其他部位出血兒科學(xué)（第9版）血友病各部位出血（三）實驗室檢查2.出血及凝血功能檢測

凝血酶原時間（PT），凝血酶時間（TT）、出血時間等正常，血塊回縮實驗正常，纖維

蛋白原定量正常，部分激活的凝血活酶時間（APTT）延長。（1）重型血友病:FⅧ∶C或FⅨ∶C活性水平<1%（2）中型血友病:FⅧ∶C或FⅨ∶C活性水平1%～5%（3）輕型血友病:FⅧ∶C或FⅨ∶C活性水平5%～25%（3）亞臨床型血友病:FⅧ∶C或FⅨ∶C活性水平>25%～45%兒科學(xué)（第9版）1.外周血象

血小板計數(shù)正常3.凝血因子測定（四）治療3.替代療法（1）因子Ⅷ或因子Ⅸ制劑（2）冷沉淀物（3）凝血酶原復(fù)合物（4）輸血漿或新鮮全血兒科學(xué)（第9版）1.預(yù)防出血，避免外傷4.藥物治療（1）1-脫氧-8-精氨酸加壓素（DDAVP）（2）性激素2.局部止血5.基因治療（一）病因和發(fā)病機(jī)制兒科學(xué)（第9版）三、彌散性血管內(nèi)凝血1.病因

感染、腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)創(chuàng)傷、免疫性疾病及其它2.發(fā)病機(jī)制組織因子及其類似物釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)因子XII激活，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)血小板活化，促進(jìn)凝血反應(yīng)纖溶酶激活致凝血進(jìn)一步失調(diào)3.病理及病理生理微血栓形成凝血功能異常微循環(huán)障礙兒科學(xué)（第9版）內(nèi)源性凝血機(jī)制及外源性凝血機(jī)制兒科學(xué)（第9版）彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制1.出血傾向兒科學(xué)（第9版）（二）臨床表現(xiàn)2.休克或微循環(huán)衰竭3.微血管栓塞4.微血管病性溶血5.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)（三）實驗室檢查2.凝血因子纖維蛋白原減低，低于1.5g/L凝血酶原時間（PT）延長凝血酶凝固時間（TT）延長部分凝血活酶時間（APTT）延長兒科學(xué)（第9版）1.血小板血小板數(shù)量減少：小于100×109/L，呈進(jìn)行性下降血小板功能異常：聚集、凝血活性、黏附等功能均降低血小板釋放及代謝產(chǎn)物增加3.纖維蛋白單體及其復(fù)合物測定魚精蛋白副凝（3P）試驗陽性乙醇膠（EGF）試驗陽性可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）增高5.其它實驗室檢查外周血涂片破碎紅細(xì)胞增多>2%?？鼓涪螅ˋT—Ⅲ）活性下降。蛋白C（PC）活性下降兒科學(xué)（第9版）4.纖維蛋白溶解試驗優(yōu)球蛋白溶解（ELT）時間縮短纖溶酶元（PLG）下降纖維降解產(chǎn)物（FDP）增高6.凝血激活的分子標(biāo)記物測定凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物（TAT）增高凝血酶碎片1+2（F1+2）增高D一二聚體（D—dimer）（+）增高纖維蛋白肽A（FPA）增高內(nèi)皮素（ET）增高凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）增高纖溶酶一纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）增高（四）診斷2.具有DIC的臨床癥狀（1）多發(fā)性出血（2）不能解釋的微循環(huán)衰竭、休克（3）多發(fā)性微血管栓塞（4）抗凝治療有效兒科學(xué)（第9版）1.臨床上有引起DIC的基礎(chǔ)疾病3.實驗室檢查同時有以下3條異常（1）血小板<100×109/L，或進(jìn)行性下降（2）血漿中血小板活化產(chǎn)物增高（B-TG、F4）（3）血漿纖維蛋白原<1.5g/L（4）3P（+）或FDP>20mg/L（5）D一二聚體陽性（6）AT-Ⅲ活性下降1.原發(fā)病治療兒科學(xué)（第9版）（五）治療2.改善微循環(huán)，應(yīng)用血管活性藥物3.糾正酸中毒4.抗凝治療5.凝血因子及血小板補(bǔ)充6.纖溶抑制劑7.溶栓治療

急性白血病第六節(jié)兒科學(xué)（第9版）定義：白血病（leukemia）是造血組織中某一血細(xì)胞系統(tǒng)過度增生，浸潤到各組織和器官，從而引起一系列臨床表現(xiàn)的惡性血液病。病因：病毒感染、理化因素、遺傳素質(zhì)。發(fā)病機(jī)制：原癌基因的轉(zhuǎn)化、抑癌基因畸變、細(xì)胞凋亡受抑、“二次打擊”學(xué)說。兒科學(xué)（第9版）分類和分型：形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）、細(xì)胞遺傳學(xué)（C）和分子生物學(xué)（M），即MICM綜合分型。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）：形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型、細(xì)胞遺傳學(xué)改變、分子生物學(xué)改變；臨床分型（低危、中危、高危）。急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）：形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型、細(xì)胞遺傳學(xué)改變；臨床分型（標(biāo)危和高危）。兒科學(xué)（第9版）急性白血病及其亞型FAB形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及步驟兒科學(xué)（第9版）

急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓形態(tài)學(xué)ALL-L1ALL-L2ALL-L3兒科學(xué)（第9版）早幼粒細(xì)胞白血病M3的骨髓象

兒科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)：起病大多較急，少數(shù)緩慢；常出現(xiàn)有發(fā)熱、貧血、出血等表現(xiàn)。白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀和體征：肝、脾、淋巴結(jié)腫大；骨和關(guān)節(jié)浸潤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤；睪丸浸潤；綠色瘤；其他器官浸潤。兒科學(xué)（第9版）實驗室檢查：外周血象：白細(xì)胞分類示原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞占多數(shù)。骨髓象：骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據(jù)。組織化學(xué)染色：過氧化物酶、酸性磷酸酶、堿性磷酸酶、蘇丹黑、糖原、非特異性酯酶、溶菌酶檢查。兒科學(xué)（第9版）診斷：典型病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象的改變即可作出診斷。鑒別診斷：再生障礙性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥、類白血病反應(yīng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。兒科學(xué)（第9版）治療：化療：急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法，其原則是早期診斷、早期治療；應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分白血病的類型，按照類型選用不同的化療方案和相應(yīng)的藥物劑量；采用早期連續(xù)適度化療和分階段長期規(guī)范治療的方針。造血干細(xì)胞移植：注意移植的時機(jī)和適應(yīng)證。支持治療朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥第七節(jié)1.發(fā)病原因不明2.朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞克隆性增殖性疾病3.伴有嗜酸性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞不同程度的增生4.表達(dá)CD1a、Langerin和S-1005.電鏡下可見特征性Birbeck顆粒兒科學(xué)（第9版）（一）病因及病理1.皮疹常見于<1歲的嬰兒，皮疹多分布于軀干、頭皮發(fā)際部，四肢較少，為紅色或棕黃色斑丘疹，繼而呈出血性。兒科學(xué)（第9版）（二）臨床表現(xiàn)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥皮疹2.骨骼損害兒科學(xué)（第9版）朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥椎體破壞朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥顱骨缺損3.呼吸道癥狀：常有咳嗽、氣促、青紫，但肺部體征不明顯。可合并肺大泡或肺部彌散性囊性變等。兒科學(xué)（第9版）朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥肺部彌散性囊性變4.肝脾和淋巴結(jié)腫大5.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損6.

其他癥狀

眼球凸出、外耳道溢膿、乳突炎、貧血、腹瀉和營養(yǎng)不良等兒科學(xué)（第9版）三種特殊類型LCH的臨床表現(xiàn)2.韓-薛-柯?。℉and-Schuller-ChristianDisease）（1）發(fā)病年齡：多見于2~4歲（2）骨質(zhì)缺損（3）突眼（4）尿崩（5）黃色瘤狀皮疹兒科學(xué)（第9版）1.萊特勒-西韋綜合癥（勒-雪病，Litterer-SiweDisease）（1）發(fā)病年齡：多在1歲內(nèi)起?。?）發(fā)熱（3）皮疹（4）肝脾和淋巴結(jié)腫大（5）呼吸道癥狀（6）其他：貧血、中耳炎、腹瀉和營養(yǎng)不良等3.骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫（1）發(fā)病年齡：多見于4~7歲（2）骨骼破壞（3）多發(fā)病灶者可伴有發(fā)熱、厭食、體重減輕等1.血液學(xué)檢查不同程度的貧血；白細(xì)胞數(shù)正常、減少或增多；血小板數(shù)正常或減少兒科學(xué)（第9版）（三）輔助檢查2.影像學(xué)檢查（1）X線檢查（2）CT檢查（3）MRI檢查（4）超聲檢查（5）全身骨顯像3.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查4.病理檢查5.?？茩z查（四）診斷2.診斷：初診的基礎(chǔ)上，且具下述4項指標(biāo)的2項或2項以上（1）ATP酶陽性（2）CD31/S-100陽性表達(dá)（3）α-D甘露糖酶陽性（4）花生凝集素結(jié)合試驗陽性兒科學(xué)（第9版）1.初診壓片、皮膚活檢、淋巴結(jié)、腫物穿刺或手術(shù)標(biāo)本發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞浸潤。3.確診：在光鏡檢查的初診基礎(chǔ)上，以下3項中≥1項指標(biāo)陽性（1）langerin陽性（2）可伴有CD1a抗原陽性（3）電鏡在病變細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒“危險器官”受累的標(biāo)準(zhǔn)（1）造血功能受累（伴或不伴骨髓侵犯）：符合以下≥2項：貧血：血紅蛋白＜100g/L，嬰兒＜90g/L（排除鐵缺乏等其他原因）；白細(xì)胞減少：白細(xì)胞＜4×109/L；血小板減少：血小板＜100×109/L；骨髓侵犯:骨髓涂片上證實有CDla陽性細(xì)胞。（2）脾臟受累：脾臟在鎖骨中線肋緣下＞2cm。（3）

肝臟受累：符合以下≥1項：肝臟在鎖骨中線肋緣下＞3cm；肝功能不良：血漿蛋白＜55g/L，白蛋白＜25g/L，不是由于其他原因所致；LCH的組織病理學(xué)／細(xì)胞學(xué)診斷。兒科學(xué)（第9版）“危險器官”受累的標(biāo)準(zhǔn)（4）肺受累：符合以下≥1項：肺的高分辨率CT的典型表現(xiàn)LCH的組織病理學(xué)／細(xì)胞學(xué)診斷（5）特殊部位受累：壓迫脊髓的頸椎導(dǎo)致扁平椎、齒狀突受累伴有脊髓內(nèi)軟組織受壓及病變位于重要功能區(qū)（6）

可危及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害部位：長期的顱骨受累垂體或下丘腦導(dǎo)致發(fā)育遲緩或尿崩癥兒科學(xué)（第9版）危險度分組（1）單系統(tǒng)LCH（singlesystemLCH，SS-LCH）：有1個臟器／系統(tǒng)受累（單病灶或多病灶）：單病灶或多病灶（＞1個）骨骼受累；皮膚受累；淋巴結(jié)受累（不是其他LCH損害的引流淋巴結(jié)）；肺受累；下丘腦、垂體／中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累；其他（甲狀腺、胸腺等）。兒科學(xué)（第9版）危險度分組（2）多系統(tǒng)LCH（multiplesystemLCH，MS-LCH）：有≥2個臟器／系統(tǒng)受累，伴有或不伴有“危險器官”受累。（3）下列定位及病變程度分類是全身治療的指征：SS-LCH伴有可危及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害；SS-LCH伴有多病灶骨骼損害；SS-LCH伴有特別部位損害；MS-LCH伴／不伴危險器官的損害。兒科學(xué)（第9版）1.單系統(tǒng)LCH自發(fā)緩解率較高，應(yīng)該進(jìn)行最低限度的治療。2.多系統(tǒng)LCH應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性的聯(lián)合化療，以減少疾病的復(fù)發(fā)率以及改善長期預(yù)后。3.難治性或復(fù)發(fā)的LCH可在原方案基礎(chǔ)上加用阿糖胞苷、甲氨蝶呤、2-氯脫氧腺苷（2-CdA）等化療藥物，有條件者可進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。兒科學(xué)（第9版）（五）治療噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥第八節(jié)1.感染兒科學(xué)（第9版）（一）病因2.惡性腫瘤3.自身免疫性疾病4.免疫缺陷狀態(tài)5.其他疾病誘發(fā)6.相關(guān)基因異常1.原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征原發(fā)性包括家族性HLH遺傳性免疫缺陷相關(guān)性HLH2.繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征感染相關(guān)性HLH腫瘤相關(guān)性HLH風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)性HLH兒科學(xué)（第9版）（二）分類1.發(fā)熱兒科學(xué)（第9版）（三）臨床表現(xiàn)2.貧血和出血3.肝、脾、淋巴結(jié)腫大4.皮疹5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害6.其他癥狀（四）實驗室檢查1.血象全血細(xì)胞減少是本病的最常見的表現(xiàn)2.血生化檢查血清三酸甘油酯（TG）≥3.0mmol/L，血清鐵蛋白（SF）通常≥500μg/L，SF>3000μg/L有診斷意義，SF亦可作為HLH病情活動和嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。多數(shù)患兒出現(xiàn)肝功能異常，ALT、AST、LDH、膽紅素升高、低蛋白血癥等；部分患兒血清尿素氮和肌酐升高。3.凝血檢查纖維蛋白原減低，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多，部分凝血活酶時間（APTT）延長，凝血酶原時間（PT）也可延長。4.腦脊液檢查腦脊液壓力增高、細(xì)胞數(shù)增多、蛋白含量升高；腦脊液細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可見單核細(xì)胞。兒科學(xué)（第9版）5.相關(guān)免疫學(xué)檢查NK細(xì)胞活性減低或缺失；sCD25明顯增高，≥2400U/ml即有診斷意義，其它如IL-10、IFN-γ、TNF-α等相關(guān)細(xì)胞因子均可明顯升高。6.骨