演講人：日期:缺血性卒中處理流程目錄CATALOGUE01初步識(shí)別與評(píng)估02急診影像學(xué)檢查03溶栓治療決策04血管內(nèi)治療方案05并發(fā)癥防治06二級(jí)預(yù)防管理PART01初步識(shí)別與評(píng)估面部不對(duì)稱（Face）上肢無力（Arm）觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或表情僵硬，要求患者微笑或齜牙，判斷是否存在單側(cè)面部肌肉無力。讓患者雙臂平舉10秒，若一側(cè)手臂無法維持或明顯下垂，提示單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。FAST評(píng)估法應(yīng)用言語障礙（Speech）通過簡單對(duì)話或復(fù)述句子評(píng)估患者語言能力，如發(fā)音含糊、用詞錯(cuò)誤或理解困難，可能為語言中樞受損。及時(shí)呼救（Time）若以上任一癥狀陽性，需立即記錄發(fā)病時(shí)間并啟動(dòng)急診醫(yī)療響應(yīng)，強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是大腦”的救治原則。詢問患者或目擊者最后一次正常狀態(tài)的時(shí)間點(diǎn)，包括清醒時(shí)癥狀出現(xiàn)時(shí)刻或睡眠中異常被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間。精確記錄發(fā)病時(shí)間若患者發(fā)病時(shí)間不明（如醒后卒中），需通過彌散加權(quán)成像（DWI）與Flair序列的錯(cuò)配評(píng)估是否處于4.5小時(shí)靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)。影像學(xué)輔助判斷對(duì)晨起發(fā)現(xiàn)癥狀的糖尿病患者或夜間卒中患者，需結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)及家屬描述修正時(shí)間窗判斷。特殊人群時(shí)間修正發(fā)病時(shí)間窗確認(rèn)急性期血壓控制在180/105mmHg以下，避免過低導(dǎo)致腦灌注不足；高血壓腦病或溶栓前需降至目標(biāo)范圍（通常＜185/110mmHg）。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別房顫等心律失常，房顫相關(guān)卒中需抗凝治療預(yù)防再栓塞。通過鼻導(dǎo)管或面罩吸氧保持SpO?≥94%，必要時(shí)氣管插管避免低氧性腦損傷。發(fā)熱（＞37.5℃）需藥物或物理降溫，因體溫每升高1℃腦代謝率增加8%-10%，加重缺血半暗帶損傷。生命體征監(jiān)測(cè)血壓管理心率與心律監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持體溫控制PART02急診影像學(xué)檢查頭顱CT是缺血性卒中急診評(píng)估的首選檢查，可在數(shù)分鐘內(nèi)區(qū)分腦梗死與顱內(nèi)出血，為后續(xù)治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。典型缺血性卒中早期CT表現(xiàn)為灰白質(zhì)界限模糊、腦溝消失或豆?fàn)詈说兔芏扔啊＞o急頭顱CT掃描快速識(shí)別腦梗死與出血CT可排除禁忌癥（如大面積梗死早期征象或占位效應(yīng)），確保符合靜脈溶栓時(shí)間窗（通常≤4.5小時(shí)）的患者及時(shí)接受阿替普酶治療。評(píng)估溶栓治療適應(yīng)癥CT能發(fā)現(xiàn)腫瘤、膿腫或硬膜下血腫等mimics（類似卒中的疾病），避免誤診導(dǎo)致的錯(cuò)誤治療。鑒別非血管性病變血管成像技術(shù)選擇CTA（CT血管造影）通過靜脈注射對(duì)比劑快速顯示顱內(nèi)-外血管狹窄或閉塞部位，敏感度達(dá)90%以上，尤其適用于大血管閉塞（如大腦中動(dòng)脈M1段）的篩查，指導(dǎo)血管內(nèi)取栓治療。030201MRA（磁共振血管成像）無輻射且無需碘對(duì)比劑，適用于腎功能不全患者，但耗時(shí)較長（約20分鐘），可能延誤治療時(shí)間窗。DSA（數(shù)字減影血管造影）作為金標(biāo)準(zhǔn)，用于疑難病例或擬行血管內(nèi)治療前的精準(zhǔn)評(píng)估，但屬有創(chuàng)操作，需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。高敏感度檢測(cè)出血灶對(duì)于大面積梗死或抗凝治療患者，CT可早期發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀出血征象（如“島征”或“混雜密度”），預(yù)測(cè)溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化若患者神經(jīng)功能惡化，需重復(fù)CT以排除繼發(fā)出血或腦水腫進(jìn)展，指導(dǎo)調(diào)整降壓或手術(shù)干預(yù)策略。CT對(duì)急性腦出血的敏感度接近100%，出血表現(xiàn)為高密度影（60-80HU），可明確區(qū)分缺血性與出血性卒中，避免溶栓禁忌。排除顱內(nèi)出血PART03溶栓治療決策靜脈溶栓時(shí)間窗判定延長至6小時(shí)的特殊情況部分研究支持DAWN/DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)下的大血管閉塞患者，可通過灌注成像篩選潛在獲益者，但需嚴(yán)格評(píng)估核心梗死體積與缺血區(qū)不匹配比例。03時(shí)間窗計(jì)算的精確性以“最后正常時(shí)間”為起點(diǎn)，若患者醒后卒中或時(shí)間不明，需結(jié)合影像學(xué)彌散加權(quán)成像（DWI）-FLAIR不匹配判斷是否適合溶栓。0201黃金4.5小時(shí)原則靜脈rt-PA溶栓治療需在癥狀發(fā)作后4.5小時(shí)內(nèi)完成，超窗后溶栓獲益顯著降低且出血風(fēng)險(xiǎn)增加。需通過影像學(xué)（如CT/MRI）排除顱內(nèi)出血并確認(rèn)缺血半暗帶存在。禁忌證篩查標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)禁忌證包括活動(dòng)性內(nèi)出血、近期顱內(nèi)手術(shù)/外傷史（3個(gè)月內(nèi)）、已知顱內(nèi)動(dòng)脈瘤/動(dòng)靜脈畸形、凝血功能異常（INR>1.7或血小板<100×10?/L）及無法控制的高血壓（收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg）。相對(duì)禁忌證如輕微卒中癥狀（NIHSS<4）、血糖異常（<50或>400mg/dL）、近期心肌梗死（3個(gè)月內(nèi)）或妊娠期，需個(gè)體化權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益比。影像學(xué)排除標(biāo)準(zhǔn)CT顯示大面積梗死（ASPECTS評(píng)分<6）或多腦葉梗死（>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）者禁用溶栓，因出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)極高。NIHSS評(píng)分評(píng)估局限性補(bǔ)充NIHSS對(duì)后循環(huán)卒中敏感性較低，需結(jié)合MRI-DWI或臨床體征（如眩暈、復(fù)視）綜合判斷，避免遺漏基底動(dòng)脈閉塞等危重情況。動(dòng)態(tài)評(píng)估價(jià)值治療前后重復(fù)評(píng)分可量化神經(jīng)功能變化，如溶栓后2小時(shí)NIHSS下降≥4分提示血管再通成功，而評(píng)分惡化需警惕出血或水腫進(jìn)展。評(píng)分內(nèi)容與意義NIHSS量表涵蓋意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、肢體運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等11項(xiàng)，總分0-42分，≥6分提示中重度卒中，是溶栓適應(yīng)癥的重要依據(jù)。PART04血管內(nèi)治療方案臨床癥狀評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注突發(fā)偏癱、失語、視野缺損等高特異性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，結(jié)合NIHSS評(píng)分（≥6分提示大血管病變可能）。需排除類似癥狀的其他疾病（如癲癇、低血糖等）。大血管閉塞識(shí)別影像學(xué)檢查首選CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA），明確閉塞部位（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段）。CT灌注成像（CTP）可輔助評(píng)估缺血半暗帶范圍?？焖俣鄬W(xué)科協(xié)作建立卒中團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)內(nèi)科、介入科、影像科）的實(shí)時(shí)溝通機(jī)制，確保從入院到影像評(píng)估時(shí)間≤30分鐘，縮短決策延遲。通過CT或MRI-DWI確認(rèn)核心梗死體積＜70ml（ASPECTS評(píng)分≥6分），且存在可挽救的缺血半暗帶（錯(cuò)配比例≥1.2）。核心梗死體積限制前循環(huán)閉塞患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)為經(jīng)典時(shí)間窗；6-24小時(shí)患者需滿足DAWN或DEFUSE-3研究的灌注篩選標(biāo)準(zhǔn)。后循環(huán)閉塞可延長至24小時(shí)。時(shí)間窗與生理窗結(jié)合嚴(yán)重凝血功能障礙（INR＞3.0）、活動(dòng)性出血、不可控制的高血壓（＞185/110mmHg）或預(yù)期壽命＜1年者需謹(jǐn)慎評(píng)估。禁忌癥排除動(dòng)脈取栓適應(yīng)癥黃金時(shí)間窗強(qiáng)化前循環(huán)取栓最佳時(shí)間為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，每延遲1小時(shí)治療，良好預(yù)后率下降10%。需優(yōu)化院內(nèi)流程（如繞行急診直接至導(dǎo)管室）。延長窗的個(gè)體化評(píng)估對(duì)于醒后卒中或不明發(fā)病時(shí)間者，通過灌注影像篩選潛在獲益患者。后循環(huán)取栓時(shí)間窗可擴(kuò)展至24小時(shí)，但需結(jié)合臨床惡化速度綜合判斷。時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)格記錄發(fā)病時(shí)間、影像完成時(shí)間、穿刺成功時(shí)間及再通時(shí)間（mTICI≥2b級(jí)），確保質(zhì)量控制和后續(xù)療效分析。介入治療時(shí)間窗PART05并發(fā)癥防治腦水腫監(jiān)測(cè)處理顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與評(píng)估通過影像學(xué)（如CT或MRI）動(dòng)態(tài)觀察腦水腫范圍及中線移位程度，結(jié)合臨床癥狀（如意識(shí)障礙、瞳孔變化）評(píng)估顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)。藥物治療方案首選滲透性脫水劑（如20%甘露醇或高滲鹽水）降低顱內(nèi)壓，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能；糖皮質(zhì)激素僅限血管源性水腫且需權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)；巴比妥類藥物用于難治性顱內(nèi)高壓。外科干預(yù)指征對(duì)小腦梗死伴腦干壓迫或大面積半球梗死（如MCA梗死）患者，需緊急行去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)以改善預(yù)后。出血轉(zhuǎn)化應(yīng)對(duì)措施早期識(shí)別與分型根據(jù)ECASS分型（HI-1/2或PH-1/2）評(píng)估出血嚴(yán)重程度，HI型通常無需特殊處理，PH型需停用抗栓藥物并糾正凝血功能。抗栓藥物調(diào)整溶栓后出血轉(zhuǎn)化立即停用rt-PA并輸注冷沉淀或血小板；抗血小板或抗凝相關(guān)出血需逆轉(zhuǎn)治療（如維生素K、PCC或魚精蛋白）。血壓管理策略收縮壓>180mmHg時(shí)啟動(dòng)降壓（如拉貝洛爾或尼卡地平），目標(biāo)值為140-160mmHg以平衡腦灌注與再出血風(fēng)險(xiǎn)。癲癇發(fā)作預(yù)防高危人群篩查針對(duì)皮層受累（尤其額顳葉梗死）、出血轉(zhuǎn)化或既往癲癇史患者，持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)非驚厥性癲癇發(fā)作。預(yù)防性用藥爭(zhēng)議不推薦常規(guī)預(yù)防性抗癲癇藥物（如左乙拉西坦），但對(duì)反復(fù)發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)者需靜脈負(fù)荷量給藥（如苯二氮卓類+丙戊酸鈉）。長期管理原則急性期發(fā)作后若無復(fù)發(fā)，3-6個(gè)月可逐步減?？拱d癇藥；若發(fā)展為慢性癲癇則按癲癇指南長期治療并定期隨訪腦電圖。PART06二級(jí)預(yù)防管理抗栓藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)于非心源性缺血性卒中患者，應(yīng)在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)阿司匹林（100-300mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）治療，以降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。若需溶栓治療，抗血小板藥物需延遲至24小時(shí)后使用以避免出血并發(fā)癥。對(duì)于房顫相關(guān)卒中患者，需在排除出血風(fēng)險(xiǎn)后（通常為發(fā)病后4-14天）啟動(dòng)口服抗凝劑（如華法林或新型口服抗凝藥），并需定期監(jiān)測(cè)INR值（華法林目標(biāo)范圍2-3）。對(duì)于高危TIA或輕型卒中患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21天，隨后轉(zhuǎn)為單藥維持，以降低短期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。急性期抗血小板治療心源性栓塞的抗凝治療雙聯(lián)抗血小板治療01急性期血壓管理在溶栓治療前需將血壓控制在<185/110mmHg；非溶栓患者若血壓>220/120mmHg需逐步降壓（24小時(shí)內(nèi)降幅不超過15%），避免過快降壓導(dǎo)致腦灌注不足。長期血壓目標(biāo)卒中穩(wěn)定后，推薦將血壓控制在<140/90mmHg（糖尿病患者<130/80mmHg），首選ACEI/ARB類或利尿劑，需個(gè)體化調(diào)整并監(jiān)測(cè)直立性低血壓。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整需通過家庭血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估，避免血壓波動(dòng)過大，尤其關(guān)注夜間血壓異常（如非杓型或反杓型血壓）對(duì)預(yù)后的影響。血壓調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)0203康復(fù)干預(yù)計(jì)劃在生命體征穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)開始床邊康復(fù)（如體位管理、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)），預(yù)防深靜脈血栓和關(guān)節(jié)攣縮，并逐步過渡到坐位平衡訓(xùn)練。早期康復(fù)啟動(dòng)01出院后轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)中心，重點(diǎn)改善步行能力（減重步態(tài)訓(xùn)練）、手功能（強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法）及認(rèn)