醫(yī)療文書(shū)規(guī)范化書(shū)寫(xiě)試題及答案一、選擇題1.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文D.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆，而不是圓珠筆，所以B選項(xiàng)錯(cuò)誤。2.首次病程記錄的時(shí)間要求是（）A.患者入院8小時(shí)內(nèi)B.患者入院12小時(shí)內(nèi)C.患者入院24小時(shí)內(nèi)D.患者入院48小時(shí)內(nèi)答案：A解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，故A選項(xiàng)正確。3.下列不屬于入院記錄中既往史內(nèi)容的是（）A.既往一般健康狀況B.傳染病史C.外傷手術(shù)史D.家族遺傳病史答案：D解析：既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史等。家族遺傳病史屬于家族史內(nèi)容，不屬于既往史，所以D選項(xiàng)符合題意。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，故C選項(xiàng)正確。5.病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求不包括（）A.病情變化B.診療措施C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.患者家屬的經(jīng)濟(jì)狀況答案：D解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等?；颊呒覍俚慕?jīng)濟(jì)狀況不屬于病程記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，所以D選項(xiàng)正確。6.出院記錄的內(nèi)容不包括（）A.入院日期B.出院診斷C.出院醫(yī)囑D.患者的社會(huì)關(guān)系答案：D解析：出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。患者的社會(huì)關(guān)系不屬于出院記錄的內(nèi)容，故D選項(xiàng)符合要求。7.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，正確的是（）A.會(huì)診記錄只需會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄C.會(huì)診記錄不需要注明會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況D.普通會(huì)診一般在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成答案：B解析：會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄，申請(qǐng)會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，會(huì)診意見(jiàn)記錄由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，A選項(xiàng)錯(cuò)誤；會(huì)診記錄應(yīng)注明會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況，C選項(xiàng)錯(cuò)誤；普通會(huì)診一般在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，D選項(xiàng)錯(cuò)誤。急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，B選項(xiàng)正確。8.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，所以A選項(xiàng)正確。9.下列關(guān)于醫(yī)囑的描述，錯(cuò)誤的是（）A.醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑B.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上C.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)D.醫(yī)囑可以由護(hù)士代為簽字答案：D解析：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)。醫(yī)囑必須由醫(yī)師本人簽字，護(hù)士不得代為簽字，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。10.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)的描述，正確的是（）A.護(hù)理文書(shū)只包括體溫單、醫(yī)囑單B.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)C.護(hù)理文書(shū)不需要體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)D.護(hù)理文書(shū)可以隨意涂改答案：B解析：護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，A選項(xiàng)錯(cuò)誤；護(hù)理文書(shū)應(yīng)體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)等多方面情況，C選項(xiàng)錯(cuò)誤；護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得隨意涂改，D選項(xiàng)錯(cuò)誤。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，B選項(xiàng)正確。二、填空題1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用____。答案：外文解析：這是病歷書(shū)寫(xiě)基本要求中關(guān)于語(yǔ)言使用的規(guī)定，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。2.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后____小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后____小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。答案：6解析：在搶救急?；颊邥r(shí)，若未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，以保證病歷的真實(shí)性和完整性。4.手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署____的醫(yī)學(xué)文書(shū)。答案：是否同意手術(shù)意見(jiàn)解析：手術(shù)同意書(shū)是手術(shù)前醫(yī)師向患者告知手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，患者簽署是否同意手術(shù)意見(jiàn)的重要醫(yī)學(xué)文書(shū)。5.輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)，輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、____等。答案：輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果解析：輸血治療知情同意書(shū)需要詳細(xì)告知患者輸血的相關(guān)情況，除了患者基本信息、診斷、輸血指征等，還應(yīng)包括輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果等內(nèi)容，讓患者充分了解后簽署是否同意輸血的意見(jiàn)。6.護(hù)理記錄分為_(kāi)和_。答案：一般患者護(hù)理記錄；危重患者護(hù)理記錄解析：護(hù)理記錄根據(jù)患者病情的不同分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，不同類(lèi)型的護(hù)理記錄在內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)要求上有所差異。7.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及時(shí)間用____填寫(xiě)。答案：藍(lán)黑墨水或碳素墨水解析：體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及時(shí)間屬于病歷書(shū)寫(xiě)的一部分，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)，以保證記錄的清晰和持久。8.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、____、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。答案：診斷依據(jù)解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄需要全面反映上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的評(píng)估，包括病情、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等內(nèi)容。9.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有____以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。答案：副主任醫(yī)師解析：疑難病例討論記錄通常由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，以確保討論的專(zhuān)業(yè)性和權(quán)威性。10.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用____標(biāo)記，注明取消時(shí)間并簽名。答案：紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣解析：為了保證醫(yī)囑的嚴(yán)肅性和可追溯性，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣，注明取消時(shí)間并簽名。三、判斷題1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用鉛筆。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆，不可以使用鉛筆，因?yàn)殂U筆書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容容易模糊和篡改，不符合病歷書(shū)寫(xiě)的要求。2.患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。（）答案：正確解析：當(dāng)患者入院不足24小時(shí)出院時(shí)，為了規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。3.病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，不需要上級(jí)醫(yī)師審核。（）答案：錯(cuò)誤解析：病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但必須經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審核簽名后方可生效。上級(jí)醫(yī)師的審核可以保證病程記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。4.手術(shù)記錄中不需要記錄術(shù)中出血量。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程中的各種情況，包括術(shù)中出血量。術(shù)中出血量是評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者術(shù)后恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，必須在手術(shù)記錄中準(zhǔn)確記錄。5.死亡小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：正確解析：死亡小結(jié)是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的總結(jié)記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。6.會(huì)診申請(qǐng)單只需填寫(xiě)患者的基本信息和目前診斷，不需要填寫(xiě)簡(jiǎn)要病史和診療經(jīng)過(guò)。（）答案：錯(cuò)誤解析：會(huì)診申請(qǐng)單需要詳細(xì)填寫(xiě)患者的基本信息、目前診斷、簡(jiǎn)要病史、診療經(jīng)過(guò)、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的等內(nèi)容，以便會(huì)診醫(yī)師全面了解患者情況，做出準(zhǔn)確的會(huì)診意見(jiàn)。7.輸血治療知情同意書(shū)只需要患者簽名，不需要家屬簽名。（）答案：錯(cuò)誤解析：如果患者為完全民事行為能力人，輸血治療知情同意書(shū)由患者簽名；如果患者為限制民事行為能力人或無(wú)民事行為能力人，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽名；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽名；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。所以并非只需要患者簽名，情況不同簽名要求也不同。8.護(hù)理文書(shū)中，體溫單的底欄填寫(xiě)內(nèi)容包括大便次數(shù)、出入液量、尿量、血壓、體重等。（）答案：正確解析：體溫單的底欄需要填寫(xiě)與患者病情密切相關(guān)的一些數(shù)據(jù)，如大便次數(shù)、出入液量、尿量、血壓、體重等，以便醫(yī)護(hù)人員全面了解患者的身體狀況。9.首次病程記錄中不需要提出初步診斷和診斷依據(jù)。（）答案：錯(cuò)誤解析：首次病程記錄中必須提出初步診斷和診斷依據(jù)。初步診斷是經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的癥狀、體征、輔助檢查等資料對(duì)患者疾病做出的初步判斷，診斷依據(jù)則是支持初步診斷的各種證據(jù)，這是首次病程記錄的重要內(nèi)容。10.醫(yī)囑可以由醫(yī)師口頭下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行后不需要補(bǔ)記書(shū)面醫(yī)囑。（）答案：錯(cuò)誤解析：一般情況下，醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)師直接下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行。在搶救急?；颊叩忍厥馇闆r下，醫(yī)師可以口頭下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，但事后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記書(shū)面醫(yī)囑，以保證醫(yī)囑的規(guī)范性和可追溯性。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。(1).病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^是指如實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程；真實(shí)要求記錄的內(nèi)容是實(shí)際發(fā)生的；準(zhǔn)確強(qiáng)調(diào)記錄的內(nèi)容要精確無(wú)誤；及時(shí)要求按照規(guī)定的時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)；完整是指病歷內(nèi)容要全面，不遺漏重要信息；規(guī)范則要求按照統(tǒng)一的格式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。(2).病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆。這樣可以保證病歷記錄的清晰和持久。(3).病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。以適應(yīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的國(guó)際化交流和專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的表達(dá)。(4).病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。這是為了保證病歷的原始性和可追溯性。(5).病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。不同的病歷內(nèi)容由不同的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)和簽名，以明確責(zé)任。2.簡(jiǎn)述入院記錄的主要內(nèi)容。(1).一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。(2).主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。(3).現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。(4).既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史等。(5).個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。(6).家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無(wú)與患者類(lèi)似的疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。(7).體格檢查：生命體征、一般情況、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門(mén)、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。(8).專(zhuān)科情況：根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。(9).輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。(10).初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。(11).書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。3.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容和要求。內(nèi)容：(1).病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。(3).診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施安排。要求：(1).首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。(2).由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。(3).內(nèi)容要準(zhǔn)確、全面、條理清晰，具有邏輯性。4.簡(jiǎn)述手術(shù)記錄的主要內(nèi)容。(1).一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）。(2).手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱(chēng)，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(3).手術(shù)經(jīng)過(guò)：患者體位，皮膚消毒、鋪巾方法，切口部位、方向、長(zhǎng)度，解剖層次及止血方式。探查情況及主要病變部位、大小、與周?chē)M織器官的關(guān)系；手術(shù)的主要步驟；術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理；術(shù)中失血及輸血量，輸液量，引流材料及數(shù)量。切除標(biāo)本是否送病理檢查及標(biāo)本的肉眼所見(jiàn)。清點(diǎn)器械和敷料數(shù)目。切口縫合方法，縫線種類(lèi)及粗細(xì)，引流材料的放置位置及數(shù)目。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的情況，麻醉效果，清醒程度，血壓、脈搏、呼吸及尿量等。5.簡(jiǎn)述死亡病例討論記錄的內(nèi)容和意義。內(nèi)容：(1).討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。(2).患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院診斷、死亡診斷。(3).診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）。(4).死亡原因分析。(5).討論意見(jiàn)：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施等。意義：(1).提高醫(yī)療質(zhì)量：通過(guò)對(duì)死亡病例的討論，可以分析診療過(guò)程中的成功與不足之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而提高今后的醫(yī)療診斷和治療水平，避免類(lèi)似錯(cuò)誤的再次發(fā)生。(2).促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展：死亡病例討論可以發(fā)現(xiàn)一些罕見(jiàn)疾病或特殊病例的特點(diǎn)和規(guī)律，為醫(yī)學(xué)研究提供資料，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。(3).加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作：死亡病例討論是一個(gè)多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)人員共同參與的過(guò)程，有助于加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和協(xié)作，提高團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。(4).保障醫(yī)療安全：通過(guò)對(duì)死亡病例的深入分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，及時(shí)采取措施加以防范，保障患者的醫(yī)療安全。6.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)的重要性。(1).反映患者病情：護(hù)理文書(shū)記錄了患者從入院到出院整個(gè)過(guò)程中的生命體征、癥狀、體征、護(hù)理措施及效果等信息，能夠動(dòng)態(tài)地反映患者的病情變化，為醫(yī)護(hù)人員調(diào)整治療和護(hù)理方案提供重要依據(jù)。(2).體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理文書(shū)是護(hù)理工作的重要組成部分，它記錄了護(hù)士對(duì)患者實(shí)施的各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，如基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、健康教育等。通過(guò)對(duì)護(hù)理文書(shū)的檢查和分析，可以評(píng)估護(hù)理工作的質(zhì)量和效率，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。(3).法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛日益增多的今天，護(hù)理文書(shū)具有重要的法律意義。它是醫(yī)療過(guò)程的真實(shí)記錄，是判斷醫(yī)護(hù)人員是否履行職責(zé)、是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的重要證據(jù)。完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的護(hù)理文書(shū)可以為醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員提供有效的法律保護(hù)。(4).教學(xué)和科研資料：護(hù)理文書(shū)中包含了大量的臨床信息，這些信息對(duì)于護(hù)理教學(xué)和科研具有重要的價(jià)值。通過(guò)對(duì)護(hù)理文書(shū)的分析和研究，可以總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，探索護(hù)理規(guī)律，為護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供理論支持。(5).溝通工具：護(hù)理文書(shū)是醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬之間溝通的重要工具。護(hù)士通過(guò)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)，將患者的病情和護(hù)理情況及時(shí)反饋給醫(yī)生，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案；同時(shí)，護(hù)理文書(shū)也可以讓患者及家屬了解患者的病情和護(hù)理進(jìn)展，增強(qiáng)他們對(duì)治療的信心和配合度。7.簡(jiǎn)述醫(yī)囑的種類(lèi)及處理原則。種類(lèi)：(1).長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。如護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物等。(2).臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。如各種檢查、手術(shù)、臨時(shí)用藥等。(3).備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間限制，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方為失效；臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，只執(zhí)行一次，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。處理原則：(1).先急后緩：優(yōu)先處理緊急、重要的醫(yī)囑，確保患者的生命安全和病情穩(wěn)定。(2).先臨時(shí)后長(zhǎng)期：先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再處理長(zhǎng)期醫(yī)囑，以保證及時(shí)滿足患者的臨時(shí)治療需求。(3).醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效：未經(jīng)醫(yī)生簽名的醫(yī)囑不能執(zhí)行，以明確責(zé)任。(4).護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，不得擅自更改醫(yī)囑：如果對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生詢(xún)問(wèn)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。(5).醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名：以保證醫(yī)囑執(zhí)行的可追溯性。8.簡(jiǎn)述會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求。(1).申請(qǐng)會(huì)診記錄：由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、簡(jiǎn)要病史、目前病情、診療經(jīng)過(guò)、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的等，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名。(2).會(huì)診意見(jiàn)記錄：由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者病情的評(píng)估、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步的檢查和治療建議等，會(huì)診醫(yī)師簽名。(3).急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄；普通會(huì)診一般在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。(4).會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、完整，使用中文書(shū)寫(xiě)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。(5).會(huì)診記錄應(yīng)注明會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況，以便跟蹤患者的治療效果。9.簡(jiǎn)述輸血治療知情同意書(shū)的內(nèi)容和意義。內(nèi)容：(1).患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷。(2).輸血指征：說(shuō)明患者需要輸血的原因。(3).擬輸血成份：如全血、紅細(xì)胞、血漿、血小板等。(4).輸血前有關(guān)檢查結(jié)果：如血型、血常規(guī)、凝血功能等。(5