冠折烤瓷修復(fù)病歷書寫范文患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲職業(yè)：[具體職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號碼]主訴上前牙折斷[X]天，要求修復(fù)?，F(xiàn)病史患者于[具體日期]因[明確外傷原因，如騎車摔倒、碰撞等]致上前牙折斷，當(dāng)時(shí)感患牙疼痛明顯，無頭暈、惡心、嘔吐等不適。傷后未作特殊處理，疼痛逐漸緩解，但自覺影響美觀及咀嚼，今來我院要求修復(fù)。自患病以來，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。既往史否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物過敏史。否認(rèn)重大手術(shù)及輸血史。個(gè)人史無特殊不良嗜好，不吸煙，不飲酒。生活規(guī)律，注意口腔衛(wèi)生，每天刷牙[X]次。家族史家族中無類似牙病患者，無遺傳性疾病史?？谇粰z查口腔頜面部檢查面部左右對稱，無畸形，皮膚色澤正常，無壓痛。顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無彈響、疼痛，開口度約[X]cm，開口型呈“↓”。口腔內(nèi)檢查牙列：牙列基本整齊，無明顯擁擠或稀疏。牙周：牙齦色澤正常，質(zhì)地堅(jiān)韌，無紅腫、出血，牙周袋探診深度均在正常范圍內(nèi)（≤3mm），未見明顯牙結(jié)石。患牙情況：[具體患牙編號，如11、21等]牙冠切1/3折斷，斷面平齊，可見少量牙本質(zhì)暴露，探診敏感，冷測同對照牙，無明顯叩痛，松動(dòng)度（）。X線片顯示：患牙牙根完整，牙周膜間隙正常，根尖無明顯病變。鄰牙情況：鄰牙牙體完整，無齲壞，牙髓活力正常，牙周組織健康。診斷[具體患牙編號]冠折（牙本質(zhì)暴露）治療計(jì)劃治療方案選擇向患者詳細(xì)解釋了多種修復(fù)方案及其優(yōu)缺點(diǎn)：方案一：樹脂充填修復(fù)優(yōu)點(diǎn)：操作相對簡單，費(fèi)用較低，能在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)牙齒外形。缺點(diǎn)：美觀效果相對較差，尤其是對于前牙切端的修復(fù)，容易出現(xiàn)顏色不匹配和邊緣磨損的情況，且樹脂材料的強(qiáng)度有限，長期使用可能會(huì)出現(xiàn)磨損、變色等問題。方案二：全瓷貼面修復(fù)優(yōu)點(diǎn)：美觀效果好，能最大程度地模擬天然牙的色澤和透明度，對牙齒的磨除量較少，保留了更多的牙體組織。缺點(diǎn)：費(fèi)用較高，對醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高，且貼面的粘結(jié)要求嚴(yán)格，如果粘結(jié)不當(dāng)，可能會(huì)出現(xiàn)貼面脫落的情況。方案三：冠折烤瓷修復(fù)優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)度高，能較好地恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能，美觀效果也較為理想，使用壽命相對較長。缺點(diǎn)：需要磨除一定量的牙體組織，對牙髓有一定的刺激風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用相對樹脂充填較高，但低于全瓷冠?；颊呓?jīng)過考慮后，選擇了冠折烤瓷修復(fù)方案。治療步驟1.牙髓活力觀察：由于患牙牙本質(zhì)暴露，為確保牙髓健康，先進(jìn)行為期[X]周的牙髓活力觀察。在此期間，囑患者避免冷熱刺激，如有疼痛加劇等不適及時(shí)復(fù)診。2.牙體預(yù)備：在牙髓活力觀察無異常后，對患牙進(jìn)行牙體預(yù)備。遵循烤瓷冠修復(fù)的牙體預(yù)備原則，均勻磨除牙體組織，切端磨除約[X]mm，唇、舌、鄰面磨除約[X]mm，肩臺寬度約[X]mm，呈直角或淺凹形。磨除過程中注意保護(hù)牙髓，采用間斷磨切、噴水冷卻等方法，避免產(chǎn)熱過多對牙髓造成損傷。3.取印模、灌制石膏模型：使用硅橡膠印模材料制取患牙及鄰牙的精確印模，然后用超硬石膏灌制模型。在取印模過程中，確保印模完整、清晰，無氣泡和變形，以保證制作的烤瓷冠與牙體組織的貼合度。4.比色：選擇合適的比色板，在自然光下進(jìn)行比色，記錄患牙的顏色信息，包括色相、明度和飽和度，確保制作的烤瓷冠顏色與鄰牙協(xié)調(diào)一致。5.臨時(shí)冠制作：在等待烤瓷冠制作期間，為患者制作臨時(shí)冠。臨時(shí)冠采用自凝樹脂材料制作，其外形和顏色應(yīng)盡量接近天然牙，以保護(hù)患牙牙髓，維持牙齒的美觀和功能。臨時(shí)冠邊緣應(yīng)密合，無壓迫牙齦組織的情況，同時(shí)要保證患者的舒適度和咬合正常。6.烤瓷冠制作：將制取的模型和比色信息發(fā)送至義齒加工廠，由專業(yè)技師按照要求制作烤瓷冠。在制作過程中，嚴(yán)格把控質(zhì)量，確?？敬晒诘念伾?、外形和精度符合要求。7.試戴與粘固：烤瓷冠制作完成后，進(jìn)行試戴。檢查烤瓷冠的就位情況、邊緣密合度、咬合關(guān)系和顏色匹配度等。如果存在問題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和修改。試戴合適后，對患牙進(jìn)行清潔、酸蝕、干燥等處理，然后使用專用的粘結(jié)劑將烤瓷冠粘固在患牙上。粘固后再次檢查咬合，確保無早接觸和咬合干擾。治療過程記錄第一次就診（牙髓活力觀察）日期：[具體年月日]檢查：[具體患牙編號]牙冠切1/3折斷，牙本質(zhì)暴露，探診敏感，冷測同對照牙，叩痛（），松動(dòng)度（）。處理：向患者交代注意事項(xiàng)，避免冷熱刺激，給予脫敏牙膏使用，囑患者[具體復(fù)診日期]復(fù)診觀察牙髓活力?；颊叻磻?yīng)：患者表示理解并配合治療。第二次就診（牙體預(yù)備）日期：[具體年月日]檢查：患牙牙髓活力正常，無明顯不適癥狀。處理：局部麻醉：采用[具體麻醉方法，如碧藍(lán)麻局部浸潤麻醉]對患牙進(jìn)行麻醉，麻醉效果良好。牙體預(yù)備：使用高速渦輪機(jī)按照設(shè)計(jì)要求對患牙進(jìn)行牙體預(yù)備，磨除過程中嚴(yán)格控制磨除量和磨除方向，噴水冷卻，避免產(chǎn)熱過多。預(yù)備完成后，檢查牙體預(yù)備的質(zhì)量，確保各軸壁平行，肩臺連續(xù)、光滑。取印模、灌制石膏模型：使用硅橡膠印模材料制取患牙及鄰牙的印模，然后用超硬石膏灌制模型。比色：在自然光下使用比色板進(jìn)行比色，選擇與鄰牙顏色最接近的色號，并記錄相關(guān)信息。臨時(shí)冠制作：用自凝樹脂制作臨時(shí)冠，修整外形，使其與鄰牙協(xié)調(diào)一致，試戴合適后，使用臨時(shí)粘結(jié)劑粘固?；颊叻磻?yīng)：患者在麻醉和牙體預(yù)備過程中未訴明顯疼痛，對臨時(shí)冠的外形和舒適度表示滿意。第三次就診（試戴與粘固）日期：[具體年月日]檢查：烤瓷冠檢查：烤瓷冠顏色與鄰牙基本匹配，外形美觀，邊緣密合，無明顯縫隙。試戴情況：烤瓷冠就位順利，咬合關(guān)系正常，無早接觸和咬合干擾。處理：患牙處理：對患牙進(jìn)行清潔、酸蝕、沖洗、干燥等處理，去除表面的污垢和油脂。粘結(jié)：使用[具體粘結(jié)劑名稱]將烤瓷冠粘固在患牙上，去除多余的粘結(jié)劑，檢查咬合，確保無高點(diǎn)。患者反應(yīng)：患者對烤瓷冠的外觀和功能非常滿意，未訴不適。術(shù)后醫(yī)囑飲食方面：避免食用過硬、過黏的食物，如堅(jiān)果、口香糖等，以免損傷烤瓷冠。在烤瓷冠粘結(jié)后的24小時(shí)內(nèi)，盡量避免用患牙咀嚼食物?？谇恍l(wèi)生：保持口腔清潔，使用正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法），每天早晚刷牙，飯后漱口。建議使用牙線或牙縫刷清潔鄰面，防止食物殘?jiān)逊e。定期復(fù)診：囑患者分別在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)診，檢查烤瓷冠的使用情況、牙周組織健康狀況以及牙髓活力等。如有疼痛、松動(dòng)、崩瓷等異常情況，應(yīng)及時(shí)就診。隨訪記錄術(shù)后1周復(fù)診日期：[具體年月日]檢查：烤瓷冠邊緣密合，無松動(dòng)、移位，顏色與鄰牙協(xié)調(diào)。牙齦組織無紅腫、出血，探診無疼痛?；颊咦允鰺o明顯不適，咀嚼功能正常。處理：對患者的口腔衛(wèi)生情況進(jìn)行指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)保持口腔清潔的重要性。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診日期：[具體年月日]檢查：烤瓷冠使用情況良好，無磨損、崩瓷等現(xiàn)象。牙周組織健康，牙齦色澤正常，無探診出血。咬合關(guān)系穩(wěn)定，無早接觸和咬合干擾。處理：再次向患者強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診的重要性，并囑咐患者繼續(xù)保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。術(shù)后3個(gè)月復(fù)診日期：[具體年月日]檢查：烤瓷冠與患牙結(jié)合緊密，邊緣封閉良好。牙髓活力正常，無冷熱刺激痛等不適癥狀。牙周組織無明顯變化，牙槽骨無吸收。處理：對患者的口腔進(jìn)行全面檢查，包括其他牙齒的狀況，未發(fā)現(xiàn)異常情況。術(shù)后6個(gè)月復(fù)診日期：[具體年月日]檢查：烤瓷冠外觀和功能均正常，顏色無明顯改變，邊緣無繼發(fā)齲。牙周組織健康，牙齦乳頭充盈，探診深度正常?；颊邔π迯?fù)效果非常滿意。處理：告知患者可以繼續(xù)保持目前的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，并定期（每半年至一年）進(jìn)行口腔檢查?？偨Y(jié)通過對該患者冠折的診斷和冠折烤瓷修復(fù)治療，我們嚴(yán)格遵循了臨床診療規(guī)范，在治療過程中充分考慮了患者的需求和患牙的具體情況，選擇了合適的修復(fù)方案。