腦梗塞的護理查房病例介紹患者男性，65歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清2小時”入院?；颊哂?小時前無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能站立及行走，同時伴有言語不清，表達困難，無頭痛、嘔吐，無抽搐、意識障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院急診。既往有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，平時規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制情況不詳。有糖尿病病史5年，口服降糖藥物治療，血糖控制欠佳。否認冠心病、腦血管疾病等病史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，言語不清，對答不切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力0級，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查頭顱CT檢查提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗塞。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見明顯異常。心電圖提示竇性心律，大致正常心電圖。診斷1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞2.高血壓病3級（極高危組）3.2型糖尿病治療方案1.一般治療：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、血糖、血壓等。2.藥物治療溶栓治療：患者發(fā)病在4.5小時內(nèi)，無溶栓禁忌證，給予阿替普酶靜脈溶栓治療?？寡“寰奂喝芩?4小時后給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次。調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片20mg口服，每日1次。改善腦循環(huán)：給予丁苯酞氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日2次?？刂蒲獕海航o予硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次，控制血壓在140/90mmHg左右?？刂蒲牵航o予胰島素皮下注射控制血糖，使血糖控制在710mmol/L。3.康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等。護理評估1.身體狀況生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓基本正常，但血壓波動較大，需密切監(jiān)測。意識狀態(tài)：神志清楚，但言語不清，對答不切題，存在一定的認知障礙。肢體功能：左側(cè)肢體肌力0級，肌張力減低，關(guān)節(jié)活動受限，存在肢體運動障礙。吞咽功能：患者存在吞咽困難，飲水嗆咳，易發(fā)生誤吸。皮膚情況：患者長期臥床，皮膚受壓，存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。2.心理社會狀況患者因突發(fā)疾病，左側(cè)肢體癱瘓，言語不清，生活不能自理，擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、抑郁等不良情緒。家屬對疾病的認識不足，缺乏護理知識，對患者的康復(fù)信心不足。護理診斷1.軀體移動障礙：與腦梗塞導(dǎo)致的肢體運動功能受損有關(guān)。2.言語溝通障礙：與腦梗塞導(dǎo)致的語言中樞受損有關(guān)。3.吞咽障礙：與腦梗塞導(dǎo)致的吞咽功能受損有關(guān)。4.有失用綜合征的危險：與肢體長期不活動有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、皮膚受壓有關(guān)。6.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、生活不能自理有關(guān)。7.知識缺乏：缺乏腦梗塞的防治及康復(fù)護理知識。護理目標(biāo)1.患者肢體運動功能逐漸恢復(fù)，能夠進行自主活動。2.患者言語表達能力逐漸改善，能夠進行有效的溝通。3.患者吞咽功能逐漸恢復(fù)，能夠正常進食，無嗆咳、誤吸發(fā)生。4.患者未發(fā)生失用綜合征，肢體關(guān)節(jié)活動正常。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者焦慮情緒減輕，積極配合治療和護理。7.患者及家屬掌握腦梗塞的防治及康復(fù)護理知識。護理措施1.病情觀察密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等，如有異常及時報告醫(yī)生。觀察患者肢體肌力、肌張力的變化，評估肢體運動功能的恢復(fù)情況。觀察患者言語表達能力的變化，評估言語功能的恢復(fù)情況。觀察患者吞咽功能的變化，有無嗆咳、誤吸等情況發(fā)生。觀察患者皮膚情況，有無發(fā)紅、破潰等壓瘡早期表現(xiàn)。2.肢體功能護理良肢位擺放：保持患者肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形。仰臥位時，患側(cè)肩部稍向前伸，上肢伸展稍外展，肘、腕關(guān)節(jié)伸直，掌心向上，手指伸展略分開，下肢伸直，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，踝關(guān)節(jié)背屈；患側(cè)臥位時，患側(cè)肩部前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健側(cè)下肢屈髖、屈膝，置于枕上；健側(cè)臥位時，患側(cè)上肢下墊一軟枕，使肩部前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，患側(cè)下肢屈髖、屈膝，置于枕上。被動運動：病情穩(wěn)定后，盡早開始進行肢體被動運動，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)活動35次，每日23次?；顒訒r動作要輕柔，避免過度牽拉關(guān)節(jié)。主動運動：當(dāng)患者肢體肌力有所恢復(fù)時，鼓勵患者進行主動運動，如握拳、伸指、抬腿、屈膝等。逐漸增加運動的強度和時間?？祻?fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的病情和肢體功能恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括床上訓(xùn)練、坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練要循序漸進，持之以恒。3.言語功能護理言語訓(xùn)練：根據(jù)患者的言語障礙類型和程度，制定個性化的言語訓(xùn)練計劃。訓(xùn)練內(nèi)容包括發(fā)音訓(xùn)練、口語表達訓(xùn)練、聽力理解訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練等。訓(xùn)練時要從簡單到復(fù)雜，循序漸進。溝通方式：鼓勵患者用手勢、表情、書寫等方式進行溝通，理解患者的需求。與患者交流時，語速要慢，語調(diào)要清晰，使用簡單易懂的語言。4.吞咽功能護理吞咽評估：入院后及時對患者進行吞咽功能評估，判斷吞咽障礙的程度。飲食調(diào)整：根據(jù)患者的吞咽功能情況，調(diào)整飲食的種類和質(zhì)地。給予糊狀或半流質(zhì)食物，避免進食干硬、辛辣、刺激性食物。進食時，患者取坐位或半臥位，頭稍向前傾，緩慢進食，避免大口吞咽。吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行吞咽訓(xùn)練，包括空吞咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練、吞咽手法訓(xùn)練等。吞咽訓(xùn)練要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進行。防止誤吸：進食過程中要密切觀察患者的吞咽情況，如有嗆咳、誤吸等情況發(fā)生，應(yīng)立即停止進食，給予拍背、吸痰等處理。5.預(yù)防失用綜合征定時為患者進行肢體按摩和關(guān)節(jié)活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。鼓勵患者進行主動運動，如翻身、坐起、站立等，增加肢體的活動量。病情允許時，盡早讓患者下床活動，進行步行訓(xùn)練，防止下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生。6.皮膚護理保持患者皮膚清潔干燥，定時為患者翻身、拍背，避免皮膚長期受壓。床鋪要平整、干燥、無渣屑，避免皮膚摩擦。給予患者使用減壓床墊或氣墊床，減輕皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，如有發(fā)紅、破潰等壓瘡早期表現(xiàn)，應(yīng)及時采取相應(yīng)的護理措施。7.心理護理關(guān)心、安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求，給予心理支持。向患者及家屬介紹疾病的治療方法、預(yù)后情況，增強患者及家屬的康復(fù)信心。鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)揮主觀能動性，促進康復(fù)。組織病友之間進行交流，分享康復(fù)經(jīng)驗，互相鼓勵，減輕患者的焦慮情緒。8.健康宣教向患者及家屬介紹腦梗塞的病因、危險因素、預(yù)防措施等知識，提高患者及家屬的疾病認知水平。指導(dǎo)患者及家屬正確服用藥物，告知藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)等。指導(dǎo)患者及家屬合理飲食，給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、高纖維素飲食，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物。指導(dǎo)患者及家屬進行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等，告知康復(fù)訓(xùn)練的方法、注意事項等。告知患者及家屬定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者及家屬掌握自我監(jiān)測血壓、血糖的方法。護理評價1.患者肢體運動功能逐漸恢復(fù)，左側(cè)肢體肌力由0級恢復(fù)到3級，能夠進行簡單的自主活動。2.患者言語表達能力逐漸改善，能夠進行簡單的溝通，言語清晰度提高。3.患者吞咽功能逐漸恢復(fù)，能夠正常進食，無嗆咳、誤吸發(fā)生。4.患者未發(fā)生失用綜合征，肢體關(guān)節(jié)活動正常。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者焦慮情緒減輕，積極配合治療和護理。7.患者及家屬掌握了腦梗塞的防治及康復(fù)護理知識，能夠正確進行康復(fù)訓(xùn)練和家庭護理。總結(jié)腦梗塞是一種常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點。腦梗塞患者的護理是一個長期而復(fù)雜的過程，需要護士具備扎實的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗。在護理過程中，要密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的