概述◆

Obstetricsis“bloodybusiness”◆定義(Definitionsofobstetricalhemorrhage):目前尚缺乏明確及統(tǒng)一的界定

?Hematocritdropof10volumepercent

?Needfortransfusion

概述◆美國CDC資料顯示:在非流產(chǎn)相關(guān)(nonabortion-relatedmaternaldeaths)的孕婦死亡中,出血約占30%◆產(chǎn)科出血率也與社會,種族,經(jīng)濟等因素有關(guān)◆Hemorrhagemaybeantepartumorpostpartum.Hemorrhageisadescriptionofanevent,andnotadiagnosis.◆Becauseofinexactdefinitionsused,theincidenceofobstetricalHemorrhagecannotbedeterminedpreciselyWilliamsObstetrics(21stedition)

概述導致產(chǎn)科出血的主要病變分類

◆產(chǎn)前出血(antepartumhemorrhage)

◆產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)

◆消耗性血凝異常(consumptivecoagulopathy)

概述導致產(chǎn)科出血的主要病變----產(chǎn)前出血

?胎盤早剝(placentalabruption)

?前置胎盤(placentaprevia)

概述導致產(chǎn)科出血的主要病變----產(chǎn)后出血

?子宮收縮乏力(uterineatony)

?胎盤殘留(retainedplacentalfragments)

?其他胎盤因素

?生殖道裂傷(genitaltractlacerations)

?產(chǎn)后血腫(puerperalhematomas)

?子宮破裂(ruptureoftheuterus)

概述導致產(chǎn)科出血的主要病變----血凝異常

?胎盤早剝

?羊水栓塞(Amnionicfluidembolism)

?敗血癥(Septicemia)

?流產(chǎn)(Abortion)

?FetaldeathanddelayeddeliveryTable1:Causesof764pregnancy-relateddeathsduetohemorrhageCauseofhemorrhageNumber(%)Abruptioplacentae141(19)Laceration/uterinerupture125(16)Uterineatony115(15)Coagulopathies108(14)Placentafactors76(10)Placentaprevia50(7)Uterinebleeding47(6)Formchichakilandcolleagues.USA,CDC,1999

產(chǎn)科出血的高危因素◆胎盤形成異常(Abnormalplacentation)◆分娩時損傷(Traumaduringlaboranddelivery)◆孕婦血容量少(Smallmatermalbloodvolume)◆子宮收縮乏力(Uterineatony)◆血凝異常(Coagulationdefects)◆其他因素(Otherfactors):肥胖,既往有產(chǎn)后出血史種族因素產(chǎn)科出血的高危因素胎盤形成異常(Abnormalplacentation)

◆Placentaprevia

◆Placentalabruption

◆Placentalaccreta/increta/percreta

◆Etopicpregnancy

◆Hydatidiformmole產(chǎn)科出血的高危因素分娩時損傷(Traumaduringlaboranddelivery)

◆會陰切開術(shù)(Episiotomy)

◆Complicatedvaginaldelivery

◆Low-ormid-forcepsdelivery

◆Cesareandeliveryorhysterectomy

◆HighrisksofUterinerupture:PreviouslyscarreduterusHyperstimulationObstructedlaborIntrauterinemanipulationMidforcepsrotation產(chǎn)科出血的高危因素孕婦血容量少(Smallmatermalbloodvolume)

◆Smallwomen

◆Pregnancyhypervolemianotyetmaximal

◆PregnancyhypervolemiaconstrictedSeverepreeclampsiaEclampsia

產(chǎn)科出血的高危因素子宮收縮乏力(Uterineatony)◆Overdiatenteduterus:largefetusmutiplefetuseshydramnios◆Anesthesiaoranalgesia◆Exhaustedmyometrium:rapidlaborprolongedlaboroxytocinorprostaglandinstimulation◆Previousuterineatony

產(chǎn)科出血的高危因素血凝異常(Coagulationdefects)◆Placentalabruption◆Prolongedretentionofdeadfetus◆Amnionicfluidembolism◆Sepsiswithendotoxemia◆Severeintravascularhemolysis◆Massivetransfusion◆Severepreeclampsiaandeclampsia◆Congenitalcoagulopathies◆Anticoagulanttreatment產(chǎn)科出血的診斷要點◆詳細的病史詢問:妊娠經(jīng)過情況出血特點:誘發(fā)因素、量、顏色、伴隨癥狀等其他癥狀◆體格檢查◆產(chǎn)科?？企w檢(包括必要時窺器檢查)◆胚胎及胎兒宮內(nèi)狀況的評估◆必要的輔助檢查

產(chǎn)科出血的處理要點◆對出血量的準確評估visualinspectionhematocriturineoutput◆Resuscitationandacutemanagement◆對病因及原發(fā)疾病的處理◆選擇合理的終止妊娠時機和方式◆對并發(fā)癥的處理

產(chǎn)前出血常見疾病及診治

?前置胎盤(placentaprevia)

?胎盤早剝(placentalabruption)

前置胎盤

placentaprevia

前置胎盤的診治要點?Definition:孕28周后胎盤附著于子宮下段、或下緣達到子宮內(nèi)口、或胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤?出血的機制

◆子宮峽部至妊娠晚期被逐漸拉長形成子宮下段

◆臨產(chǎn)后的宮縮使宮頸管消失成為產(chǎn)道的一部分

◆附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應的伸展,與其錯位而發(fā)生剝離,致血竇破裂而出血前置胎盤的診治要點

主要臨床特點

?主要癥狀——無痛性反復陰道出血

?陰道出血量與病情相符

?胎兒情況異常：胎心變化、死胎（出現(xiàn)遲）

?子宮軟、無壓痛、子宮與孕周相符

?胎位異常：頭高浮、臀位、橫位

?恥骨聯(lián)合上方胎盤鳴音前置胎盤分類

1.完全性2.部分性3.邊緣性前置胎盤的診治要點

◆輔助檢查:B型超聲作為首選疑診者一般不行陰道檢查◆診斷★妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因的無痛性反復陰道出血，首先考慮前置胎盤★結(jié)合B超檢查，多可確診◆鑒別診斷胎盤早剝、前置血管破裂宮頸息肉、糜爛、宮頸癌前置胎盤的診治要點主要處理方式◆期待療法◆終止妊娠◆適時分娩◆緊急情況的轉(zhuǎn)送：就近原則胎盤早剝

placentalabruption胎盤早剝的診治要點Definition:妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前、部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝主要類型：（1）顯性剝離（2）隱性剝離（3）混合性剝離圖示:胎盤早剝的類型(1)顯性剝離（2）隱性剝離（3）混合性剝離胎盤早剝的診治要點出血的相關(guān)機制:

◆底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化→遠端毛細血管缺血壞死→破裂出血

→胎盤后血腫→胎盤剝離

◆蛻膜靜脈床淤血、破裂

→胎盤剝離◆凝血功能障礙胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶→進入母體循環(huán)→激活凝血系統(tǒng)→DIC胎盤早剝的診治要點主要臨床特點◆主要癥狀:突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰痛伴陰道出血◆陰道出血量與病情不符◆胎兒情況變化快◆子宮硬、壓痛◆子宮大于相應孕周、宮底升高出血量與類型有關(guān)◆輕型：以外出血為主、剝離面＜1/3腹痛輕或不明顯◆重型：以內(nèi)出血為主、剝離面＞1/3腹痛劇、病情重胎盤早剝的診治要點主要輔助檢查

◆胎盤早剝的確定B超：（1）確定有無早剝、胎盤后血腫（2）剝離面大小產(chǎn)后檢查胎盤：母面上有凝血塊及壓跡

◆血常規(guī)、凝血功能及腎功能檢查等胎盤早剝的診治要點◆主要診斷依據(jù)

病史臨床癥狀體征

B型超聲◆主要鑒別診斷

前置胎盤：與輕型胎盤早剝先兆子宮破裂：發(fā)生在分娩過程中，有頭盆不稱，產(chǎn)道梗阻，可見病理性子宮縮復環(huán)，血尿胎盤早剝的診治要點

前置胎盤患者出血的其他相關(guān)因素◆DIC與凝血功能障礙◆產(chǎn)后出血（1）子宮胎盤卒中、收縮力差（2）DIC胎盤早剝的診治要點治療要點◆糾正休克：輸新鮮血（補充凝血因子）、抗休克治療◆及時終止妊娠◆防止產(chǎn)后出血：宮縮劑、按摩子宮、子宮切除◆凝血功能障礙的處理:輸新鮮血、輸血小板

輸纖維蛋白原、

輸新鮮血漿應用肝素、抗纖溶劑◆預防腎衰

分娩后出血的主要病變

?子宮收縮乏力(uterineatony)

?胎盤殘留(retainedplacentalfragments)

?其他胎盤因素

?生殖道裂傷(genitaltractlacerations)

?產(chǎn)后血腫(puerperalhematomas)

?子宮破裂(ruptureoftheuterus)子宮破裂

ruptureofuterus子宮破裂的診治要點Difinition:指在妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是直接威脅產(chǎn)婦及胎兒生命的產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥子宮破裂的診治要點導致出血的原因

破裂處局部血管破裂導致出血子宮破裂的診治要點

主要臨床特點子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期和分娩期，多見于分娩過程中根據(jù)破裂程度分為完全性破裂和不完全性破裂根據(jù)發(fā)生原因分為自發(fā)性破裂和損傷性破裂根據(jù)發(fā)生部位分為子宮體部破裂和子宮下段破裂通常子宮破裂是一個漸進的過程，多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段

先兆子宮破裂胎先露下降受阻，產(chǎn)程延長出現(xiàn)pathologicretractionring，并逐漸上升達臍平甚至臍上子宮下段膨隆、壓痛明顯產(chǎn)婦表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹劇痛難忍膀胱受壓充血，可出現(xiàn)排尿困難、血尿由于宮縮過頻、過強，使胎兒供血受阻，胎心率改變或聽不清子宮破裂的診治要點子宮破裂的診治要點

完全性子宮破裂子宮破裂瞬間，產(chǎn)婦突感腹部撕裂樣劇烈疼痛，子宮收縮驟然停止，腹痛可暫時緩解隨著血液、羊水、胎兒進入腹腔，腹痛又呈持續(xù)性加重產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸急迫、面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克征象子宮破裂的診治要點完全性子宮破裂全腹有壓痛和反跳痛可在腹壁下清楚地捫及胎體，在胎兒側(cè)方可捫及縮小的宮體，胎動和胎心消失陰道檢查：可能有鮮血流出，原來擴張的宮口較前縮小，胎先露部較前有所上升。若破口位置較低，可自陰道捫及子宮前壁裂口子宮破裂的診治要點

完全性子宮破裂子宮體部瘢痕破裂，多為完全破裂，其先兆子宮破裂征象不明顯由于瘢痕裂口逐漸擴大，疼痛等癥狀逐漸加重，產(chǎn)婦不一定出現(xiàn)典型的撕裂樣劇痛子宮破裂的診治要點

不完全性子宮破裂多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕裂開不完全破裂一般腹痛等癥狀和體征不明顯，可在不全破裂處有明顯壓痛不完全破裂累及子宮動脈，可導致急性大出血破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時在宮體一側(cè)捫及逐漸增大且有壓痛的包塊胎心多不規(guī)則子宮破裂的診治要點

診斷要點典型的子宮破裂根據(jù)病史、癥狀、體征一般較易診斷子宮不完全破裂，由于癥狀、體征不明顯，診斷有一定困難。此時行陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮口可較前縮小，已下降的胎先露部又上升，有時甚至可觸及子宮下段的破裂口B型超聲檢查：可顯示胎兒與子宮的關(guān)系，確定子宮破裂的部位子宮破裂的診治要點

鑒別診斷----重型胎盤早剝劇烈腹痛，子宮壓痛，陰道流血量與貧血程度不成正比B超檢查可見胎盤后血腫，胎兒在宮腔內(nèi)多伴有妊娠高血壓疾病或外傷史子宮破裂的診治要點先兆子宮破裂的處理抑制子宮收縮：可給予吸入麻醉或靜脈全身麻醉，肌內(nèi)注射哌替啶100mg等緩解宮縮吸氧急診手術(shù)準備盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，防止子宮破裂子宮破裂的診治要點子宮破裂的處理無論胎兒是否存活，均應在積極搶救休克的同時，盡快手術(shù)治療手術(shù)方式：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)、子宮破裂程度、破裂時間及感染程度決定破裂口修補術(shù)：破裂邊緣整齊，無明顯感染征象子宮切除術(shù)產(chǎn)后出血

postpartumhemorrhage產(chǎn)后出血的診治要點Difinition:產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)是指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者是導致產(chǎn)婦死亡和的常見原因產(chǎn)后出血是癥狀,可由多種因素造成產(chǎn)后出血的診治要點

導致產(chǎn)后出血的主要原因子宮收縮乏力：70％產(chǎn)道損傷：20％胎盤因素：10％凝血功能障礙：1％產(chǎn)后出血的診治要點

子宮收縮乏力相關(guān)因素全身因素：精神極度緊張，鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑，子宮收縮抑制劑，體質(zhì)虛弱產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗過多，前置胎盤、胎盤早剝、嚴重貧血子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良子宮纖維過度伸展產(chǎn)后出血的診治要點主要的胎盤因素胎盤剝離不全胎盤滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留

產(chǎn)后出血的診治要點

軟產(chǎn)道裂傷的相關(guān)因素外陰組織彈性差產(chǎn)力過強、急產(chǎn)、巨大兒陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不規(guī)范會陰切開縫合時，止血不徹底，宮頸或陰道穹隆的裂傷未能及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的診治要點

凝血功能障礙的相關(guān)因素與產(chǎn)科有關(guān)的并發(fā)癥：羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎妊娠期肝臟疾?。杭毙灾靖?、重癥肝炎合并血液系統(tǒng)疾病：原發(fā)性血小板減少再生障礙性貧血產(chǎn)后出血的診治要點

陰道流血的特點

胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道流血，應先考慮軟產(chǎn)道裂傷

胎兒娩出幾分鐘后開始流血，應考慮為胎盤因素

胎盤娩出后出現(xiàn)流血，其主要原因為子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留

若陰道出血呈持續(xù)性，且血液不凝，應考慮凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的診治要點

診斷時應注意陰道流血量估計產(chǎn)后出血原因