保險(xiǎn)理賠流程標(biāo)準(zhǔn)化管理辦法第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范公司保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率，保障保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，維護(hù)公司經(jīng)營(yíng)秩序和信譽(yù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)管規(guī)定以及公司內(nèi)部管理制度，特制定本辦法。第二條適用范圍本辦法適用于公司所有保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠處理全過(guò)程，包括但不限于個(gè)人保險(xiǎn)、團(tuán)體保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)。公司各相關(guān)部門(mén)、分支機(jī)構(gòu)及所有參與理賠工作的人員均須遵守本辦法。第三條基本原則理賠工作應(yīng)遵循以下基本原則：（一）客觀公正、實(shí)事求是：以事實(shí)為依據(jù)，以合同為準(zhǔn)繩，準(zhǔn)確核定保險(xiǎn)責(zé)任和損失。（二）客戶(hù)至上、高效便捷：優(yōu)化理賠流程，簡(jiǎn)化手續(xù)，提升客戶(hù)體驗(yàn)，確保賠款及時(shí)足額支付。（三）專(zhuān)業(yè)規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)可控：嚴(yán)格執(zhí)行理賠標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。（四）分級(jí)授權(quán)、權(quán)責(zé)明確：明確各崗位職責(zé)與權(quán)限，確保理賠處理的合規(guī)性與準(zhǔn)確性。第二章組織與職責(zé)第四條理賠管理部門(mén)公司設(shè)立專(zhuān)門(mén)的理賠管理部門(mén)（或指定相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)理賠管理工作），作為理賠工作的統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)包括：（一）貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)保險(xiǎn)理賠的法律法規(guī)和監(jiān)管要求。（二）制定和修訂公司理賠管理制度、操作流程及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。（三）組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和考核全公司的理賠工作。（四）負(fù)責(zé)重大、疑難、爭(zhēng)議案件的處理與決策。（五）開(kāi)展理賠人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和技能提升。（六）進(jìn)行理賠數(shù)據(jù)分析，為產(chǎn)品優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)控制提供支持。第五條分支機(jī)構(gòu)理賠崗各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的理賠崗位，負(fù)責(zé)具體理賠案件的處理，主要職責(zé)包括：（一）接收并處理客戶(hù)的報(bào)案信息。（二）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)案件的查勘、定損（或協(xié)助外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行）。（三）收集、整理和初步審核理賠申請(qǐng)材料。（四）按權(quán)限進(jìn)行案件的理算和核賠，或上報(bào)上級(jí)部門(mén)處理。（五）負(fù)責(zé)與客戶(hù)溝通理賠進(jìn)展，解答客戶(hù)疑問(wèn)。（六）參與理賠糾紛的協(xié)調(diào)處理。第六條其他相關(guān)部門(mén)職責(zé)（一）客戶(hù)服務(wù)部門(mén)：協(xié)助接收?qǐng)?bào)案，引導(dǎo)客戶(hù)辦理理賠手續(xù)，反饋客戶(hù)對(duì)理賠服務(wù)的意見(jiàn)和建議。（二）財(cái)務(wù)部門(mén)：負(fù)責(zé)理賠款項(xiàng)的支付與賬務(wù)處理。（三）法律合規(guī)部門(mén)：提供理賠相關(guān)的法律支持，處理理賠糾紛中的法律問(wèn)題，確保理賠工作的合規(guī)性。（四）信息技術(shù)部門(mén)：負(fù)責(zé)理賠系統(tǒng)的維護(hù)與技術(shù)支持，保障數(shù)據(jù)安全。第三章理賠流程標(biāo)準(zhǔn)第七條報(bào)案受理（一）報(bào)案渠道：客戶(hù)可通過(guò)公司客服熱線、官方網(wǎng)站、移動(dòng)APP、營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)及合作渠道等多種方式報(bào)案。各渠道應(yīng)確保報(bào)案信息傳遞的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。（二）受理要求：理賠人員在接到報(bào)案后，應(yīng)立即記錄報(bào)案人信息、出險(xiǎn)人信息、保單信息、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)及損失情況等關(guān)鍵要素。對(duì)于信息不完整的，應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)客戶(hù)補(bǔ)充。（三）報(bào)案登記：所有報(bào)案信息均需及時(shí)、準(zhǔn)確錄入公司理賠系統(tǒng)，形成報(bào)案記錄，并生成唯一報(bào)案號(hào)。（四）初步指導(dǎo)：受理人員應(yīng)根據(jù)案件情況，向客戶(hù)初步說(shuō)明保險(xiǎn)責(zé)任范圍、索賠須知、所需提供的證明材料及后續(xù)處理流程，并告知客戶(hù)聯(lián)系方式。第八條查勘定損（一）任務(wù)分派：理賠管理部門(mén)或分支機(jī)構(gòu)根據(jù)案件性質(zhì)、出險(xiǎn)地點(diǎn)等因素，及時(shí)將查勘任務(wù)分派給相應(yīng)的查勘人員。（二）查勘準(zhǔn)備：查勘人員接到任務(wù)后，應(yīng)迅速了解保單信息、報(bào)案情況，準(zhǔn)備必要的查勘工具和單證。（三）現(xiàn)場(chǎng)查勘：對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件，查勘人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。查勘工作應(yīng)客觀、細(xì)致，核實(shí)出險(xiǎn)原因、經(jīng)過(guò)，確認(rèn)損失標(biāo)的是否為保險(xiǎn)標(biāo)的，拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片、視頻等證據(jù)材料，并制作查勘記錄，請(qǐng)相關(guān)人員簽字確認(rèn)。（四）損失核定：查勘人員或會(huì)同公估機(jī)構(gòu)、維修機(jī)構(gòu)等，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定、損失情況及相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)損失項(xiàng)目、數(shù)量、程度進(jìn)行核定，確定維修方案或損失金額。定損過(guò)程應(yīng)與客戶(hù)充分溝通，達(dá)成一致。對(duì)于難以當(dāng)場(chǎng)核定的，應(yīng)向客戶(hù)說(shuō)明原因及后續(xù)處理方式。（五）資料收集：查勘人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)和協(xié)助客戶(hù)收集與事故相關(guān)的證明材料，如事故證明、醫(yī)療單據(jù)、財(cái)產(chǎn)損失清單等。第九條理算核賠（一）材料審核：理賠人員對(duì)客戶(hù)提交的理賠申請(qǐng)材料進(jìn)行完整性、真實(shí)性和有效性審核。對(duì)材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性通知客戶(hù)補(bǔ)充。（二）責(zé)任認(rèn)定：根據(jù)保險(xiǎn)合同條款、查勘定損結(jié)果及相關(guān)證明材料，嚴(yán)格審核是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，明確責(zé)任范圍和賠付比例。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明拒賠理由及依據(jù)。（三）損失理算：對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，依據(jù)定損結(jié)果、保險(xiǎn)金額、免賠額、賠付比例等約定，準(zhǔn)確計(jì)算賠付金額。理算過(guò)程應(yīng)做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、依據(jù)充分。（四）逐級(jí)核賠：理算結(jié)果按照公司授權(quán)體系進(jìn)行逐級(jí)審核。核賠人員應(yīng)對(duì)理算依據(jù)、計(jì)算過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)于超權(quán)限案件，應(yīng)按規(guī)定上報(bào)審批。重大、疑難案件需提交理賠管理部門(mén)集體審議。第十條賠款支付（一）核賠通過(guò)：案件核賠通過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)生成賠付通知書(shū)，通知財(cái)務(wù)部門(mén)支付賠款。（二）支付處理：財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)賠付通知書(shū)，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將賠款足額支付至客戶(hù)指定的銀行賬戶(hù)。支付信息應(yīng)與客戶(hù)信息嚴(yán)格核對(duì)，確保無(wú)誤。（三）通知客戶(hù)：賠款支付后，應(yīng)及時(shí)通知客戶(hù)，告知賠款金額及到賬情況。（四）資料歸檔：理賠案件處理完畢后，理賠人員應(yīng)將所有相關(guān)單證、材料整理成冊(cè)，按照公司檔案管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保存，確保檔案的完整性和安全性。第十一條拒賠與糾紛處理（一）拒賠處理：對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或不符合賠付條件的案件，理賠人員應(yīng)在審核確定后，及時(shí)向客戶(hù)發(fā)出書(shū)面拒賠通知書(shū)，詳細(xì)說(shuō)明拒賠理由、依據(jù)及客戶(hù)的申訴權(quán)利。（二）糾紛協(xié)調(diào)：客戶(hù)對(duì)理賠結(jié)論有異議的，應(yīng)首先由理賠人員進(jìn)行耐心解釋和溝通。溝通無(wú)效的，可引導(dǎo)客戶(hù)通過(guò)公司投訴渠道、調(diào)解、仲裁或訴訟等合法途徑解決。理賠部門(mén)應(yīng)建立糾紛處理臺(tái)賬，跟蹤處理進(jìn)展。第四章理賠質(zhì)量管理第十二條時(shí)效管理公司應(yīng)明確各理賠環(huán)節(jié)的處理時(shí)限要求，并納入考核。理賠人員應(yīng)嚴(yán)格遵守時(shí)效規(guī)定，提高理賠效率，避免案件積壓。對(duì)于超時(shí)限案件，應(yīng)及時(shí)上報(bào)并說(shuō)明原因。第十三條服務(wù)規(guī)范（一）理賠人員應(yīng)著裝整潔、舉止文明、態(tài)度熱情，使用規(guī)范用語(yǔ)。（二）對(duì)客戶(hù)的咨詢(xún)應(yīng)耐心解答，及時(shí)反饋案件進(jìn)展。（三）尊重客戶(hù)隱私，妥善保管客戶(hù)信息，不得泄露。（四）建立客戶(hù)回訪機(jī)制，了解客戶(hù)對(duì)理賠服務(wù)的滿(mǎn)意度，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。第十四條監(jiān)督檢查理賠管理部門(mén)應(yīng)定期或不定期對(duì)各分支機(jī)構(gòu)的理賠工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、流程合規(guī)性、服務(wù)質(zhì)量、案件處理質(zhì)量等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。第十五條考核與獎(jiǎng)懲公司應(yīng)建立科學(xué)的理賠工作考核指標(biāo)體系，包括賠付時(shí)效、結(jié)案率、客戶(hù)滿(mǎn)意度、理賠質(zhì)量（如差錯(cuò)率）等，并將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。對(duì)在理賠工作中表現(xiàn)突出、服務(wù)優(yōu)良的人員給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)失職瀆職、違規(guī)操作造成不良后果的，按規(guī)定追究責(zé)任。第五章附則第十六條解釋權(quán)本辦法由公司理賠管理部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。第十七條施行日期本辦法自發(fā)布之日起施行。原有相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。第十八條修訂本辦法根據(jù)國(guó)家