醫(yī)療安全事件上報(bào)表標(biāo)準(zhǔn)模板引言醫(yī)療安全是醫(yī)療服務(wù)的生命線，是保障患者生命健康權(quán)的核心要素。及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范地報(bào)告和分析醫(yī)療安全事件，是發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提升患者安全水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為統(tǒng)一醫(yī)療安全事件上報(bào)的格式與內(nèi)容要求，確保信息的完整性、客觀性和可追溯性，特制定本《醫(yī)療安全事件上報(bào)表標(biāo)準(zhǔn)模板》。本模板旨在為各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的工具，以促進(jìn)醫(yī)療安全事件的規(guī)范化管理，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全安全文化，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療安全事件上報(bào)表報(bào)表編號(hào)：`[由上報(bào)系統(tǒng)自動(dòng)生成或人工填寫(xiě)]`一、事件基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述/填寫(xiě)要求備注(可選):---------------:-------------------------------------------------------------------------------:----------------------**事件發(fā)生日期**`年月日時(shí)分`精確到分鐘**事件發(fā)現(xiàn)日期**`年月日時(shí)分`如與發(fā)生日期不同**事件發(fā)生地點(diǎn)**`[具體科室/部門(mén)/區(qū)域，例如：內(nèi)科病房A區(qū)、手術(shù)室1號(hào)間、急診科搶救室、藥房發(fā)藥窗口]`**事件涉及部門(mén)**`[直接相關(guān)科室/部門(mén)，可多選]`**事件涉及人員****患者信息：**姓名：`[患者姓名]`性別：`[男/女]`年齡：`[歲數(shù)]`歲住院號(hào)/門(mén)診號(hào)：`[患者標(biāo)識(shí)號(hào)]`如適用主要診斷：`[患者主要疾病診斷]`如已知**醫(yī)務(wù)人員信息：**可匿名或僅填寫(xiě)職稱(chēng)/崗位姓名（可選）：`[相關(guān)醫(yī)務(wù)人員姓名]`科室/崗位：`[相關(guān)醫(yī)務(wù)人員科室/崗位]`職稱(chēng)/資質(zhì)：`[相關(guān)醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)/資質(zhì)]`**事件上報(bào)人**姓名：`[上報(bào)人姓名]`科室/部門(mén)：`[上報(bào)人科室/部門(mén)]`聯(lián)系方式：`[上報(bào)人電話/內(nèi)線]`確?？杉皶r(shí)聯(lián)系**上報(bào)日期**`年月日時(shí)分`二、事件經(jīng)過(guò)與描述項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述/填寫(xiě)要求:---------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**事件發(fā)生背景**`[簡(jiǎn)要描述事件發(fā)生前的情景、患者狀況、正在進(jìn)行的醫(yī)療操作或活動(dòng)等。例如：患者因XX入院，當(dāng)日XX時(shí)正在接受XX治療/檢查，當(dāng)時(shí)環(huán)境XX...]`**事件詳細(xì)經(jīng)過(guò)**`[請(qǐng)按時(shí)間順序，清晰、客觀、準(zhǔn)確地描述事件發(fā)生的具體過(guò)程，包括關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)、采取的措施、觀察到的異常情況等。避免使用主觀臆斷或情緒化語(yǔ)言。應(yīng)包含“誰(shuí)、何時(shí)、何地、做了什么、如何做的、發(fā)生了什么”等要素?？煞贮c(diǎn)敘述，但需保持連貫性。例如：XX時(shí)XX分，護(hù)士XXX遵醫(yī)囑為患者靜脈輸注XX藥物...；XX時(shí)XX分，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)XX反應(yīng)...；立即采取了XX措施...]`**關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)**`[記錄事件發(fā)展過(guò)程中的重要時(shí)間點(diǎn)，精確到分鐘。例如：XX:XX事件發(fā)生；XX:XX發(fā)現(xiàn)異常；XX:XX首次處理；XX:XX上報(bào)；XX:XX患者轉(zhuǎn)歸...]`三、事件后果與影響項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述/填寫(xiě)要求:-------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**對(duì)患者的影響****患者傷害情況：**`[□無(wú)傷害□輕微傷害（無(wú)需處理或僅需簡(jiǎn)單處理，如局部輕微紅腫、擦傷，未造成機(jī)體功能損害）□中度傷害（需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，可能導(dǎo)致短暫的機(jī)體功能損害或住院時(shí)間延長(zhǎng)）□嚴(yán)重傷害（導(dǎo)致永久性機(jī)體功能損害、器官功能障礙或需手術(shù)治療）□死亡（與本次事件直接相關(guān)或有重要關(guān)聯(lián)）]`**具體臨床表現(xiàn)/后果：**`[詳細(xì)描述患者受到的具體傷害、癥狀、體征，以及因此導(dǎo)致的進(jìn)一步檢查、治療、手術(shù)、住院日延長(zhǎng)、轉(zhuǎn)歸等情況。例如：患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克，經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定；患者皮膚出現(xiàn)2cm×3cm壓瘡，需加強(qiáng)換藥治療...]`**對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響**`[□無(wú)明顯影響□輕微心理影響□嚴(yán)重心理創(chuàng)傷□職業(yè)暴露□其他：______]`**對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響**`[□無(wú)明顯影響□醫(yī)療秩序短暫受擾□需啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案□可能引發(fā)醫(yī)療糾紛/投訴□其他：______]`**其他影響**`[如對(duì)其他患者、探視者等造成的影響，或其他未涵蓋的影響。]`四、已采取的措施與初步處理項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述/填寫(xiě)要求:-------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**事件發(fā)生后采取的緊急措施**`[詳細(xì)記錄事件發(fā)生后，為控制事態(tài)、救治患者、減少損害所立即采取的一切醫(yī)療和非醫(yī)療措施。例如：立即停止相關(guān)操作、更換液體、給予吸氧、建立靜脈通路、應(yīng)用搶救藥物、通知醫(yī)生、上報(bào)科室主任/護(hù)士長(zhǎng)...]`**后續(xù)處理與治療方案**`[描述針對(duì)事件后果，對(duì)患者采取的進(jìn)一步治療、護(hù)理方案和觀察計(jì)劃。例如：將患者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療；請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)頻次...]`**事件現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)與證據(jù)留存**`[記錄是否對(duì)事件現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了保護(hù)，是否留存了相關(guān)證據(jù)，如：藥品、器械、標(biāo)本、護(hù)理記錄、監(jiān)控錄像、溝通記錄等。具體描述留存物品名稱(chēng)、數(shù)量、封存情況等。]`五、事件原因分析（初步或根本原因）項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述/填寫(xiě)要求:-------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**直接原因**`[導(dǎo)致事件發(fā)生的最直接、最表面的原因。例如：藥物劑量計(jì)算錯(cuò)誤；操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；設(shè)備突然故障...]`**間接原因**`[導(dǎo)致直接原因發(fā)生的因素，可能有多個(gè)。例如：工作疲勞；溝通不到位；環(huán)境嘈雜；培訓(xùn)不足；個(gè)人經(jīng)驗(yàn)欠缺...]`**根本原因（如適用）**`[通過(guò)根本原因分析（RCA）等方法找到的，導(dǎo)致事件發(fā)生的系統(tǒng)性或流程性的深層次原因。例如：制度不完善或缺失；流程設(shè)計(jì)不合理；資源配置不足；監(jiān)督不到位；安全文化薄弱...]`**是否存在系統(tǒng)漏洞或流程缺陷**`[□是□否□不確定。如“是”，請(qǐng)簡(jiǎn)述：______]`六、事件性質(zhì)與類(lèi)別項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述/填寫(xiě)要求:---------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**事件性質(zhì)**`[□醫(yī)療差錯(cuò)□醫(yī)療事故（已認(rèn)定或待認(rèn)定）□醫(yī)療意外□并發(fā)癥（可預(yù)見(jiàn)但難以避免/難以預(yù)見(jiàn)）□藥品不良反應(yīng)□醫(yī)療器械不良事件□院內(nèi)感染□職業(yè)暴露□治安事件□消防安全事件□信息安全事件□其他：______]`（可多選或補(bǔ)充）**事件類(lèi)別**`[例如：用藥錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)、手術(shù)相關(guān)不良事件、跌倒/墜床、壓力性損傷、管路滑脫、院內(nèi)感染、醫(yī)療設(shè)備故障、信息系統(tǒng)故障、溝通不良、院內(nèi)暴力、火災(zāi)、失竊等?？筛鶕?jù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)。]`**是否為不良事件隱患（近miss）**`[□是（事件未造成實(shí)際傷害，但有潛在風(fēng)險(xiǎn)）□否（已造成實(shí)際傷害）]`七、報(bào)告與處理流程信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述/填寫(xiě)要求:-------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**內(nèi)部報(bào)告路徑**`[例如：科室主任/護(hù)士長(zhǎng)→醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部→分管院領(lǐng)導(dǎo)]`**是否已上報(bào)相關(guān)主管部門(mén)**`[□是□否□待上報(bào)。如“是”，請(qǐng)注明部門(mén)：______，日期：______]`**事件當(dāng)前狀態(tài)**`[□初步調(diào)查中□調(diào)查終結(jié)□處理中□已處理完畢□等待鑒定□其他：______]`八、整改建議與預(yù)防措施項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述/填寫(xiě)要求:-------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**針對(duì)本次事件的短期整改措施**`[為防止類(lèi)似事件再次發(fā)生，已采取或計(jì)劃立即采取的短期、具體、可操作的改進(jìn)措施。例如：加強(qiáng)該藥物使用前的雙人核對(duì)；對(duì)全科人員進(jìn)行XX操作流程再培訓(xùn)；修復(fù)/更換故障設(shè)備...]`**長(zhǎng)期預(yù)防策略與體系改進(jìn)建議**`[從制度、流程、培訓(xùn)、技術(shù)、環(huán)境、文化等方面提出的，旨在從根本上防范此類(lèi)事件發(fā)生的系統(tǒng)性改進(jìn)建議。例如：修訂XX管理制度；優(yōu)化XX工作流程；引入XX信息化管理系統(tǒng)；加強(qiáng)患者安全教育；定期開(kāi)展模擬演練...]`九、附件項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述/填寫(xiě)要求:---------:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------